Гинекология Функциональные методы диагностики Гормональная регуляция

Гинекология Функциональные методы диагностики

Гормональная регуляция менструального цикла

Оценка состояния репродуктивной системы по данным тестов функциональной диагностики Многие годы в гинекологической практике используются тесты функциональной диагностики состояния репродуктивной системы. Наиболее часто используют: ► измерение базальной температуры, ► оценку феномена «зрачка» и шеечной слизи (кристаллизация, растяжимость), ► цитологию клеточного состава влагалищного мазка, ► подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, %) эпителия влагалища, ► определение белковых и стероидных гормонов в плазме крови ► гистологическое исследование соскоба эндометрия ► определение метаболиты андрогенов (17 кетостероиды 17 КС) и прегнандиола метаболита гормона желтого тела прогестерона в моче

Измерение базальной температуры Тест базальной температуры основан на способности прогестерона (в возросшей концентрации) обусловливать перестройку работы гипоталамического центра терморегуляции, которая приводит к транзиторной (временной) гипертермической реакции. ► При регулярном менструальном цикле динамика базальной температуры (БТ) имеет вид двухфазной кривой и связана с уровнем прогестерона. ► В первую фазу цикла обычно около 36. 5°C, перед овуляцией несколько снижается, а сразу после овуляции базальная температура повышается примерно на 0, 5°C. ► В случае полноценной овуляции повышение температуры происходит в течение 1 2 дней и сохраняется в течение 12 14 ти дней. Затем, непосредственно перед менструацией, если беременность не наступила, БТ снова снижается.

Измерение базальной температуры Измерение температуры производится термометром в прямой кишке ежедневно с первого дня цикла, рано утром, в одно и то же время, не вставая с постели

График базальной температуры Грамотно построенный график базальной температуры позволяет: ► узнать, созревает ли яйцеклетка и происходит ли овуляция; ► определить дни, благоприятные для зачатия; ► определить, когда зачатие невозможно; ► предвидеть правильно ли вырабатываются гормоны по фазам цикла; ► предвидеть дату начала менструации; ► заподозрить наличие гинекологических заболеваний. Отклонения БТ от нормы могут наблюдаться при некоторых гинекологических заболеваниях: ► высокая температура в первой фазе (по отношению ко второй фазе) свидетельствует о недостаточности эстрогенов. ► низкая температура во второй фазе (по отношению к первой) свидетельствует о недостаточной функции желтого тела (прогестерона). ► если во время менструации БТ не снижается, а повышается — это может свидетельствовать о наличии хронического эндометрита. ► если график получается похожим на забор, без видимого повышения БТ во вторую фазу, то такой график называется монофазным. Он свидетельствует об отсутствии овуляции в данном цикле. В норме такое допускается не более 2 х 3 х раз в год.

Графики БТ Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструальном цикле Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле

Использование графика БТ для определения фертильных дней

Изучение состояния слизи канала шейки матки Во время менструального цикла благодаря действию эстрогенов и прогестерона количество и свойства шеечной слизи изменяются. Наибольшее ее количество выделяется в середине цикла во время овуляции, наименьшее во время менструации. 1. Симптом “зрачка”. На протяжение менструального цикла под действием гормона эстрогена изменяется мышечный тонус шейки матки и диаметр наружного отверстия шеечного канала. Расширение наружного отверстия и появление в нем слизи начинается с 8 9 дня менструального цикла, до 14 дня отверстие расширяется максимально (до 3 6 мм в диаметре). Капля слизи, что выступает из него, при освещение на фоне розовой слизистой кажется “зрачком” – положительный симптом “зрачка”. В последующие дни количество слизи начинает уменьшаться и к 18 20 дню цикла этот симптом исчезает, шейка матки становится “сухой”. Такие изменения характерны только при нормальном менструальном цикле. Симптом “зрачка” отражает выработку яичниками эстрогенов. Отсутствие симптома свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно выраженный симптом – о повышение уровня эстрогенов выше нормы.

Изучение состояния слизи канала шейки матки 2. Симптом натяжения слизи. Если пинцетом достать слизь из канала шейки матки, то при аккуратном его разведение из слизи образуется нить, длина которой зависит от вязкости слизи. Максимальная длина нити будет в период овуляции, когда вязкость слизи наибольшая. Длину нити измеряют в сантиметрах (чем выше уровень эстрогенов, тем больше ее длина). Во второй фазе цикла симптом натяжения нити уменьшается и совсем исчезает перед менструацией. Симптом растяжения шеечной слизи позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10— 12 см. 3. Симптом “папоротника”. Шеечная слизь при высушивание на воздухе обладает способностью кристаллизоваться. Интенсивность кристаллизации зависит от фазы менструального цикла, то есть от эстрогенного воздействия яичников. Слизь берется пинцетом, который вводится в канал шейки матки на глубину до 5 мм, затем наносят на предметное стекло, высушивают и исследуют под микроскопом.

Феномен кристаллизации шеечной слизи Феномен «папоротника» , обусловливается кристаллизацией солей шеечной слизи. Степень выраженности кристаллизации прямо пропорциональна эстрогенной активности. С 1 го по 5— 6 й день двухфазного менструального цикла кристаллизация отсутствует. На 7— 8 й день цикла появляются слабые следы кристаллизации. С 9 го дня цикла степень выраженности кристаллизации постепенно усиливается, достигая максимума к моменту овуляции. После овуляции начинается разрушение «листа папоротника» на отдельные фрагменты, и в период расцвета желтого тела (на 21 день) он приобретает аморфный вид. Степень выраженности симптома «папоротника» определяется следующими показателями: (—) кристаллизация отсутствует, слизь аморфная. ( + ) кристаллизация со смазанным нечетким рисунком в виде отдельных стеблей и игл кристаллов. ( + + ) четко выраженная структура «листа папоротника» с тонким и ясным рисунком. (+ + +) крупные кристаллы, массивные стебли, ветви расходятся под углом 90°.

Гормональная цитодиагностика (мазок на гормональное зеркало) Эпителиальные клетки слизистой оболочки влагалища имеют свойство изменяться, “дозревать”, под влиянием женских половых гормонов эстрогенов и прогестерона в соответствии с фазами менструального цикла, поэтому, исследовавши мазок на гормональное зеркало, можно сделать вывод о степени насыщения женского организма половыми гормонами. В зависимости от эстрогенной насыщенности организма, от стенки влагалища в разном соотношение отделяются разные типы клеток: поверхностные, промежуточные, базальные и парабазальные. Именно на определение количественного соотношения и особенностей строения клеток основывается метод кольпоцитодиагностики. Материал для исследования берут со стенки влагалища гинекологическим шпателем или специальной щеточкой, затем наносят на стекло и направляют в лабораторию с обязательным указанием возраста женщины, дня менструального цикла или срока беременности. Важно, чтобы женщина перед взятием мазка 2 3 дня не имела половых отношений, и ей не проводилось никаких диагностических и лечебных процедур во влагалище, так как мазок будет неинформативным.

Типы влагалищных мазков В зависимости от преобладания в мазке тех или иных эпителиальных клеток, мазки делят на четыре типа: 1 й тип — анэстрогенный : в мазке представлены базальные (атрофические) клетки и лейкоциты; характеризует резко выраженную эстрогенную недостаточность, наблюдается в постменопаузе, а у молодых женщин — при гипофункции яичников и аменорее; 2 й тип — гипоэстрогенный : в мазке наблюдаются базальные и проме жуточные клетки с преобладанием базальных, лейкоциты; отмечается при значительной эстрогенной недостаточности (в постменопаузе, при гипофункции яичников); 3 й тип — эстрогенный: в мазке преобладают промежуточные клетки; свидетельствует об умеренной эстрогенной недостаточности; 4 й тип — гиперэстрогенный в мазке присутствуют ороговевающие клетки; : эстрогенная насыщенность достаточная. При нормальном менструальном цикле в зависимости от его фазы — фолликулиновой или лютеиновой — можно получить только 3 й и 4 й тип мазка.

Схема строения многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища А — базальный слой (а — базальные клетки, б — парабазальные клетки), Б — промежуточный слой, В — поверхностный слой; Справа изображены отдельные клетки соответствующих слоев эпителия влагалища.

Картины влагалищных мазков при нормальном менструальном цикле а — в раннюю фолликулярную фазу (до 9 го дня менструального цикла); б — во время овуляции (14 й день менструального цикла); в — в начале лютеиновой фазы (15 20 й дни менструального цикла); г — в позднюю лютеиновую фазу (24 28 й дни менструального цикла).

Определение цервикального числа Параметры 0 1 2 3 Количество слизи Нет В небольшом В большом количестве Длина слизистой нити Нет 1 – 4 см 5 – 9 см 10 – 12 см Симптом Нет Слабо выражен Имеется «папоротника» слабый ответ Выражен Симптом «зрачка» Нет Почти не Частично раскрыт расширен Зияет 0 -3 балла – резко выраженная эстрогенная недостаточность 4 – 6 баллов – умеренная зстрогенная недостаточность 9 - 12 выраженная эстрогенная насыщенность

Кариопикнотический индекс Циклические колебания гормонов яичников ассоциируются с изменениями клеточного состава cлизистой оболочки влагалища. В мазке из влагалища по морфологическим признакам различают 4 вида клеток плоского многослойного эпителия: ► ороговевающие; ► промежуточные; ► парабазальные; ► базальные. Кариопикнотический индекс (КПИ) это отношение числа клеток с пикнотическим ядром (т. е. ороговевающих клеток) к общему числу эпителиальных клеток в мазке, выраженное в процентах. В фолликулярной фазе менструального цикла КПИ составляет 20 40%, в преовуляторные дни повышается до 80 88%, а в лютеиновой фазе цикла снижается до 20 25%. Таким образом, количественные соотношения клеточных элементов в мазках слизистой оболочки влагалища позволяют судить о насыщенности организма эстрогенами.

Определение гормонов и их метаболитов В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые – гонадотропные (ЛГ, ФСГ, Прл и др. ) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др. ). В моче определяют метаболиты андрогенов (17 кетостероиды 17 КС) и прегнандиола метаболита гормона желтого тела прогестерона. В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении гормональных проб вместо определения 17 КС в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭА С) и 17 гидроксипрогестерона (17 ОПН) — предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола также уступило место исследованию прогестерона в крови. Функциональные пробы Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно , эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Гистологическое исследование эндометрия Наиболее достоверным является гистологический метод исследования эндометрия, ибо морфофункциональное состояние эндометрия определяется действием стероидных гормонов, в частности, эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон — его секреторные преобразования. Поскольку эндометрий является наиболее специализированной тканью с особой, биологически обусловленной чувствительностью к стероидным гормонам (эстрогенам и прогестерону), то исследование его чрезвычайно важно для оценки эндокринного статуса женщины. Гистологическое исследование эндометрия, возможно только при умелом взятии материала для исследования, с учетом особенностей менструального цикла и клинической картины заболевания. При полном диагностическом выскабливании матки необходимо проводить соскобы раздельно: сначала — цервикального канала, а затем — полости матки, и материал фиксировать в двух различных емкостях. Соскоб лучше всего собирать на чашку Петри, дно которой увлажнено физиологическим раствором, а затем фиксировать в 10% формалине.

Гистологическое исследование эндометрия При необходимости изучения влияния на эндометрий гормонов яичников, или для контроля результатов гормонотерапии берутся также штриховые соскобы , или цуги. Необходимо, чтобы в полоску штрихового соскоба попала слизистая сверху донизу. Для исследования достаточно иметь 1 2 полоски эндометрия. Для формирования правильного гистологического заключения патологоанатом должен быть обязательно информирован о времени выскабливания. Соскоб берется на 5 10 й либо на 21 25 й день (при 28 дневном менструальном цикле), т. е. перед месячными, при подозрении на недостаточность функции желтого тела или ановуляцию. Циклические изменения, вызываемые половыми гормонами яичников, наиболее выражены в функциональном слое эндометрия. Базальный же слой эндометрия существенных изменений в цикле не претерпевает и в норме не отторгается во время менструации: в базальном слое локализуются стволовые клетки, которые обеспечивают регенерацию эпителиальных структур эндометрия после каждого менструального кровотечения.