ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСВОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Колесникова Екатерина Викторовна,

ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСВОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Колесникова Екатерина Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК ППС КУБГМУ Краснодар, 2016

ПЕРИОДЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ: - антенатальный (внутриутробный) период; - период новорожденности (до 10 дней после рождения); - период детства (до 8 лет); - период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет); - период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет); - пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы); - постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций).

Три периода созревания гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы: • препубертатный • первая фаза пубертатного периода • вторая фаза пубертатного периода

характеризуется усилением Первый период — препубертатный (8— 9 лет) секреции гонадотропинов в виде отдельных ациклических выбросов; синтез эстрогенов — низкий. Отмечается «скачок» роста тела в длину, появляются первые признаки феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище с появлением клеток промежуточного типа.

Второй период — отличается формированием первая фаза пубертатного периода (10— 13 лет суточной цикличности и повышением секреции Гн. РГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Этот период заканчивается появлением первой менструации — менархе, которая по времени совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину.

характеризуется Третий период — вторая фаза пубертатного периода установлением (14— 16 лет) стабильного ритма выделения Гн. РГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции. Завершается развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер.

ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ ¡ Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек ¡ ВЗОМТ у девочек ¡ Маточные кровотечения в пубертатном периоде ¡ НМОЦ и аменорея у девочек ¡ Гипоталамический синдром пубертатного периода ¡ Задержка полового развития центрального происхождения (ЗПР) ¡ ЗПР яичникового происхождения ¡ Преждевременное половое развитие ¡ СПКЯ у подростков ¡ Генитальный эндометриоз у подростков ¡ Функциональные кисты яичников

Вульвовагинит (ВВ)– воспаление женских наружных половых органов и влагалища ¡ У девочек от 1 до 9 лет - частота ВВ составляет 65% заболеваний гениталий ¡ Классификация по возрасту: - ВВ периода младенчества (0 -12 месяцев); - ВВ периода детства (1 -8 лет); - - ВВ препубертатного периода (от 8 лет до менархе); - - ВВ пубертатного периода

Классификация по клиническому течению ¡ Острые ВВ ¡ Хронические ВВ: - в стадии обострения; - в стадии ремиссии ¡ ПО ПРИЧИНЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: - неспецифический (бактериальный) ВВ; - специфические ВВ (гонорейный, трихомонадный, хламидийный, микоплазменный, туберкулезный, кандидозный, вирусный (герпес, ПВИ, ЦМВ),

Первичные неинфекционные ВВ ¡ На фоне хр. заболеваний уха, горла, носа, дыхательной и МПС, дисбактериоза кишечника; ¡ На фоне детских инфекций (корь, скарлатина, ветряная оспа) ¡ Атопический ВВ (аллергического генеза) ¡ На фоне ЭГЗ (СД, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм) ¡ На фоне выпадения или гипофункции яичников

Первичные неинфекционные ВВ ¡ На фоне механических, химических и термических повреждений вульвы и влагалища ¡ На фоне глистной инвазии ¡ На фоне инородного тела ¡ На фоне красного плоского лишая ¡ На фоне склеродермии или дистрофии вульвы

¡ Влагалище при рождении девочки стерильно ¡ Колонизация после родов до менархе – грам(+) – анаэробы, Staphylococcus spp, streptococcus spp, дифтероиды. р. Н 7, 0 ¡ После менархе – преобладают лактобациллы р. Н 4, 5 ¡ В детском возрасте ВВ вызывает ассоциация - Staphylococcus spp, streptococcus spp. с E. coli ¡ У подростков – грибы рода Candida в 25%

Клиника ВВ ¡ Выделения из половых путей: - гноевидные; - с примесью крови; - гноевидно-кровянистые; - творожистые; - сливкообразные ¡ Гиперемия и отечность вульвы ¡ Дискомфорт (рези, жжение) ¡ Болезненность вульвы ¡ Дизурия, зуд вульвы и влагалища

Стандарт обследования ¡ Полное клиническое обследование ¡ Гинекологический осмотр ¡ Вагиноскопия, УЗИ малого таза ¡ Ректо-абдоминальное обследование ¡ Визуальная оценка выделений ¡ Микроскопия влагалищного отделяемого ¡ Микробиология отделяемого из влагалища ¡ ПЦР-диагностика ЗППП ¡ Соскоб на энтеробиоз

Лечение ВВ ¡ Местное лечение: - туалет НПО; - инстилляция влагалища растворами антисептиков/ Гексикон Д, Тержинан ВИРГО; - аппликации лек. в-в (анестезирующих, вяжущих, десесибилизирующих) ¡ АБТ (с учетом чувствительности) ¡ Противогрибковые, антигистаминные ¡ Поливитаминные комплексы ¡ Иммуномодуляторы, противодисбактериозные ЛС, адаптогены

АБТ и антисептики ¡ Амоксициллин 20 -40 мг/кг 2 р/с 5 -7 с внутрь ¡ Ампициллин 12, 5 -25 мг/кг 4 р/с 5 -7 с внутрь ¡ Доксициклин 4 мг/кг 1 р/с 5 -7 с внутрь ¡ Линкомицин 30 -60 мг/кг 2 -3 р/с 5 -7 с внутрь ¡ Оксациллин 12, 5 -25 мг/кг 4 р/с 5 -7 с внутрь ¡ Местные: - хлоргексидин 0, 016 (1 свеча) во влагалище 7 -10 дней ¡ Хлоргексидин/лидокаин инстилляции

Противогрибковые ¡ Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Нистатин внутрь 250000 Ед 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Флуканазол внутрь 3 мг/кг 4 р/сут 5 -7 сут АНТИГИСТАМИННЫЕ: ¡ Клемастин внутрь 0, 5 мг 2 р/с 8 -10 сут ¡ Лоратадин внутрь 5 мг 1 р/с 8 -10 сут ¡ Фексофенадин внутрь 30 мг 2 р/с 8 -10

иммуномодуляторы ¡ Интерферон во влагалище ¡ Виферон 150000 ЕД ректально ¡ Внутрь: экстракт женшеня, плоды лимонника, элеутерококк, поливитамины ¡ Под язык: Ликопид 1 мг 1 р/сут – 10 дней ¡ Показания: - очаги хр. воспаления; - обострение хр. очагов воспаления; - частые ОРВИ; - субфебрилитет; - отсутствие эффекта от стандартной терапии

Кандидозный ВВ ¡ Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Нистатин внутрь 250000 Ед 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Флуканазол внутрь 3 мг/кг 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Кетоконазол 400 мг/1 свеча 1 р/с 3 -5 дней

ВВ при глистной инвазии ¡ Левамизол 2, 5 мг/кг однократно ¡ Мебендазол 25 -50 мг однократно ¡ Пирантел 250 мг однократно (2 - 6 лет), 500 мг (6 -12 лет), 750 мг (> 12 лет)

ВЗОМТ У ДЕВОЧЕК ¡ Сальпингит – воспаление маточной трубы ¡ Гидросальпинкс – скопление жидкости в полости маточной трубы ¡ Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе ¡ Тубоовариальное образование – конгломерат яичника и маточной трубы ¡ Частота сальпингитов 18%

Классификация МКБ-10 ¡ Сальпингиты и оофориты (включая абсцессы маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, сальпингоофорит): - острый сальпингит и оофорит; - хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс); - сальпингит и оофорит неуточненные.

Воспалительные болезни матки (включая эндо (мио)метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки) ¡ О. воспалительная болезнь матки ¡ Хр. воспалительная болезнь матки ¡ Воспалительная болезнь матки неуточненная

Способствующие факторы ¡ Очаги хронической инфекции ¡ Общее и местное охлаждение ¡ ОРВИ ¡ Ослабление иммунной системы организма

Этиология ¡ Esherichia coli ¡ Staphylococcus aureus ¡ Mycoplasmataceae ¡ Bacteroides ¡ Chlamidia trachomatis

Патогенез ¡ У девочек ВЗОМТ развиваются вторично ¡ В основном сальпингиты ¡ Переход воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу ¡ Нарушение кровообращения в трубе ¡ Снижение реактивных свойств организма

Клиника сальпингита ¡ Боли внизу живота с одной или с обеих сторон ¡ Бели ¡ НМЦ (олигоменорея, полименорея, дисменорея) ¡ ЭНДОМЕТРИТ: - выделения из половых путей; - обильные менструации; - подъем температуры тела

Острый сальпингит ¡ Резкое нарастание интенсивности болей ¡ Повышение температуры тела ¡ Лейкоцитоз ¡ Повышение СОЭ ¡ Метеоризм, перитонизм

Стандарт обследования ¡ Мониторинг температуры тела (через 3 часа) ¡ Клинический минимум ¡ Иммунограмма ¡ Микробиология влагалищного содержимого ¡ ПЦР-диагностика ЗППП ¡ Бимануальное ректоабдоминальное исследование, УЗИ, МРТ

Показания к лапороскопии ¡ Положительные перитонеальные симптомы ¡ Наличие тубоовариального образования ¡ Неэффективность консервативной терапии

Принципы лечения ¡ АБТ (моно или комбинированная) ¡ Дезинтоксикационная ¡ Противогрибковые, антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные модуляторы ¡ Гормональная терапия ¡ Физиотерапия ¡ При гнойных образованиях хирургическое лечение

физиотерапия ¡ Переменное магнитное поле ¡ Токи ультравысокой частоты ¡ э/форез цинка, салициловой кислоты, йода

АБТ ¡ Гентамицин в/м 1, 5 мг/кг сут 2 - 3 р/с 7 -10 дн+ клиндамицин в/м 10 -40 мг/кг сут 3 -4 р/с 7 -10 дн ¡ Или амоксиклав внутрь 375 мг сут 3 р/с 7 -10 дн ¡ Или цефтриаксон в/в, в/м 40 - 80 мг/кг сут 1 р/с 5 дн ¡ Или цефотаксим в/в, в/м 100 мг/кг сут 3 -4 р/с 7 -10 дн

АБТ ¡ + гентамицин в/м 1, 5 мг/кг сут 2 -3 р/с 7 -10 дн ¡ + метронидазол в/в 7, 5 мг/кг сут 3 р/с 7 -10 дн ¡ Или цефепим в/в, в/м 0, 5 -1, 0 г сут 2 -3 р/с 7 -10 дн ¡ Или цефтриаксон в/в, в/м 40 -80 мг/кг сут 1 р/с 7 -10 дн ¡ Или меропенем в/в 20 -40 мг/кг сут 3 р 7 -10 с

Противогрибковые ¡ Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Нистатин внутрь 250000 Ед 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Флуканазол внутрь 3 мг/кг 4 р/сут 5 -7 сут ¡ Интраконазол 100 мг 2 р/сут 3 сут ¡ НПВС: ¡ Диклофенак внутрь 0, 5 -2 мг/кг сут 7 дней

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА Аменорея. Отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Различают первичную аменорею, если не было ни единой менструации, и вторичную, если прекращению менструаций предшествовало их наличие в анамнезе. аменорея центрального генеза. Она обусловлена нарушением функции коры головного мозга или подкорковых структур — гипофиза и гипоталамуса; яичниковая аменорея. Она может быть обусловлена функциональными, органическими изменениями или врожденной патологией яичника; маточная аменорея. Наблюдается при воздействии повреждающих факторов на матку или при врожденных пороках внутренних половых органов; аменорея при эндокринных заболеваниях. Часто встречается при заболевании надпочечников или щитовидной железы.

Гипоменструальный синдром: НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА гипоменорея — скудные менструации; олигоменорея — короткие (1 -2 дня) менструации; опсоменорея — менструации с большим интервалом, более 35 дней. Гиперменструальный синдром: гиперменорея — обильные менструации; полименорея — длительные, более 7 -8 дней менструации; меноррагия, объединяет гипер- и полименорею. Метроррагия — ациклические маточные кровотечения, повторяющиеся через нерегулярные промежутки времени. Дисменорея — болезненные менструации. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения, реже боли наблюдаются на протяжении всей менструации.

Маточные кровотечения пубертатн. периода (ювенильные) ¡ От менархе до 18 лет ¡ Частота от 10 до 37, 3% ¡ КЛАССИФИКАЦИЯ: - овуляторные, ановуляторные маточные кровотечения ¡ МКБ-10: - обильные кровотечения в начале менстр. периода; - пубертатные меноррагии; - пубертатные кровотечения. ¡ Гипо – и гиперэстрогенные

Неблагоприятные факторы ¡ Бактериальная или вирусная инфекция ¡ Нарушения витаминного и минерального баланса ¡ Эмоциональные и физические перегрузки ¡ К МКПП относят маточные кровотечения более 7 дней с кровопотерей более 80 мл

Стандарт обследования ¡ Клинический минимум ¡ Гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, кортизол, св. Т 3, Т 4, ТТГ) ¡ Коагулограмма ¡ Иммунограмма ¡ Микробилогия влагалищного отделяемого ¡ ПЦР-диагностика ЗППП ¡ Бимануальное исследование, УЗИ, ЭЭГ

Гемостатическая терапия ¡ Аминокапроновая к-та внутрь 5 г ¡ Апротинин в/в 100000 Ед каждые 2 -3 часа ¡ Транексамовая кислота внутрь 1 -1, 5 г 3 -4 р/с ¡ Этамзилат в/м 2 мл 2 р/сут + окситоцин 1 мл в/м 2 р/с 3 -4 дня

Вторичная аменорея девочек ¡ Вторичная аменорея (ВА) – отсутствие самостоятельных менструаций более 6 месяцев после периода нормального или нарушенного менструального цикла ¡ ВА до 75% всех аменорей ¡ ВА - симптом нарушения гормональной функции яичников, надпочечников, ЩЖ, гипофиза

этиология ¡ Поражение ЦНС и гипофиза: - дефицит секреции гонадотропинов вследствие: а)потери или дефицита массы тела более 6%; б)стресса; в)перемены места жительства; г) хронической интоксикации; д) ЭГП (печень, почки); е) травмы головы (первые 6 месяцев)

Поражение яичников ¡ СПКЯ ¡ Синдром Тернера ¡ Первичная яичниковая недостаточность ¡ Субтотальная резекция яичников (следствие перенесенных операций) ¡ Синдром преждевременного истощения яичников

Поражение эндокринных органов ¡ Врожденная дисфункция коры надпочечников ¡ Дисфункция ЩЖ: а) аутоиммунный тиреоидит; б) эндемический эутиреоидный зоб; в) диффузный токсический зоб; ¡ СД ¡ Синдром или болезнь Иценко-Кушинга

Клинические симптомы ¡ Анамнез: - стрессы, травмы, смена места жительства, диета либо голодание ¡ Осмотр и гинекологическое обследование: - дефицит или избыточная масса тела; - гиперпигментация локтевых сгибов, шеи, паховых складок; - гипоплазия матки; - сухость, истонченность слизистой

Обследование ¡ Гормональное (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин, гормоны ЩЖ) ¡ Биохимический анализ крови ¡ УЗИ м/т, ЭЭГ ¡ Rg черепа и турецкого седла ¡ МРТ гипофиза, надпочечников, УЗИ щ/ж

Принципы лечения ВА ¡ Устранение установленных причин ВА ¡ Восстановление физиологических гормональных соотношений ¡ Нормализация нервно-психического статуса ¡ Профилактика рецидивов нарушений ритма менструаций ¡ Нормализация массы тела ¡ ЗГТ при первично-яичниковой этиологии ВА

ЗГТ ¡ Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/с нерпрерыв. ¡ Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/с непрер. до менстр. подобной реакции ¡ Затем 2 -3 месяца Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/с нерпрерыв. ¡ Эстрадиола валерат 2 мг 1 р/с непрер. + прогестерон 100 мг 3 р/сут с 19 по 28 д индуцированного цикла

СПКЯ у подростков ¡ СПКЯ – клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне эндокринных нарушений, характеризующийся особыми структурными изменениями яичников ¡ Частота СПКЯ – 2, 2 -7, 5% в популяции

Классификация СПКЯ ¡ Типичная форма (гиперандрогенемия надпочечникового генеза) ¡ Центральная форма (нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе) ¡ Смешанная форма (гиперандрогенемия надпочечникового и яичникового генеза)

Этиология ¡ Первичная патология гипофиза или гипоталамуса с избытком ЛГ (пусковые моменты: - патология беременности и родов у матери); - инфекции, нейроинфекции, интоксикации; - ЧМТ; - стрессы. ¡ Избыточная секреция надпочечниками андрогенов

Диагноз и клиника ¡ НМЦ – олигоменорея, ВА, ¡ Осмотр: гирсутизм и вирилизация, увеличение ширины плеч, угревая сыпь ¡ Гинекол. осмотр – двутороннее/одностороннее увеличение яичников, матка < N ¡ Б/х анализ, гормональные тесты. ¡ УЗИ органов м/т, Rg черепа и тур. седла

УЗИ признаки СПКЯ ¡ Объем яичников > 9 см 3 ¡ Гиперплазия стромы (> 25% объема) ¡ > 10 атретичных фолликулов диаметром 5 -8 мл ¡ Утолщенная капсула

Задачи лечения ¡ Восстановление физиологического ритма менструаций ¡ Нивелирование как гормональных, так и клинических симптомов гиперандрогенемии ¡ Нормализация массо-ростовых соотношений ¡ Оперативное лечение старше 16 лет (по показаниям)

Лечение СПКЯ ¡ Этинилэстрадиол/дроспиренон внутрь 1 р/сут с 1 по 28 д. м. ц. ¡ Нормалищация массы тела (при избытке) ¡ витаминотерапия

Эндометриоз у подростков ¡ Это патологический процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной эндометрию, за пределами ее обычного расположения ¡ Частота 22 -27% до 20 лет возраста

классификация ¡ Генитальный эндометриоз: - наружный (яичники, трубы, связки, брюшина м/т); - внутренний (в стенках матки в интрамуральный отдел маточн. труб); ¡ экстрагенитальный

Внутренний эндометриоз ¡ Узловой ¡ Диффузный: - I степень – прорастание слизистой на глубину 1 поля зрения ¡ II степень – до середины стенки матки ¡ III степень – вся мышца матки

клиника наружный эндометриоз ¡ Дисменорея ¡ Хронические тазовые боли циклического характера ¡ Диспареуния ¡ Первичное бесплодие

Внутренний эндометриоз ¡ Длительные и/или обильные менструации, до анемии ¡ Боли перед и во время месячных ¡ Увеличение размеров матки больше во II фазу ¡ Межменструальные водянистые выделения

Стандарт обследования ¡ Клинические анализы ¡ Бимануальное исследование ¡ УЗИ органов м/т ¡ МРТ ¡ ГСГ ¡ гистероскрпия

УЗИ признаки внутреннего эндометриоза ¡ Аномальные кистозные полости в миометрии ¡ Увеличение размеров матки, особенно переднезадний размер ¡ Увеличение матки во 2 фазе м. ц.

Задачи лечения ¡ Устранение выраженного болевого синдрома и предотвращение развития на его фоне тяжелых неврологических нарушений ¡ Предотвращение распространения эндометриоза в соседние органы ¡ Сохранение репродуктивной функции

Показания к хирургическому лечению ¡ Эндометриоидные кисты яичников ¡ Наружный эндометриоз ¡ Ретроцервикальный эндометриоз (иссечение очага) ¡ Противопоказания к гормональной терапии

Гормональная терапия ¡ Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут, с 1 -2 дня 6 мес. ¡ Гозерелин п/к в брюшную стенку 3, 6 мг 1 р в 28 дней ¡ Лейпрорелин в/м 3, 75 1 раз в 28 суток 6 мес ¡ трипторелин в/м 3, 75 1 раз в 28 суток 6 мес

Гормональная терапия ¡ Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5 д ¡ Диеногест 2 мг (Визана) в непрерывном режиме 6 мес. ¡ Далее – КОК (микродозированные)

ПОДРОСТКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ ¡ Ещё в 2006 году средний возраст начала половой жизни в России составлял 16 лет (в 1993 году — 19, 5 года). ¡ Такая тенденция приводит к неотвратимым последствиям необдуманно раннего сексуального дебюта (вернее, сопутствующих ему ИППП и абортов) для гинекологического здоровья молодёжи. ¡ в один из самых ответственных моментов своей жизни подростки оказываются в некоем информационном вакууме.

Подростковая гинекология, которая также требует дополнительного профессионального образования с прохождением сертификационного цикла оптимальной продолжительностью 144 ч.

Одна из важных составляющих врачебных консультаций — выбор безопасной и эффективной контрацепции (способной дополнительно оптимизировать гормональный дисбаланс) в условиях физиологически протекающего становления репродуктивной функции и гормональных перестроек

Пубертат — важнейший этап в жизни женщины ¡ В течение первых лет после менархе 80% менструальных циклов не сопровождаются овуляцией, однако при этом регулярный характер менструаций присущ 75– 80% девочек. ¡ У 20– 25% подростков на протяжении первых 2 лет после менархе периодически возникают задержки менструаций, иногда сменяющиеся кровяными выделениями, превышающими по длительности 7 дней и более. ¡ Если менструальноподобные кровотечения необильны и не приводят к анемии, то их рассматривают как вариант физиологического становления менструального цикла. ¡ К 14– 16 годам у 95% здоровых девочек устанавливаются регулярные менструальные циклы.

ВАЖНО! Вероятность беременности существует уже с первой овуляции, а следовательно, и с первой менструации.

Cогласно данным многочисленных исследований, выполненных на территории РФ ¡ хроническими заболеваниями органов и систем, отвечающих за репродуктивный потенциал, страдают 75% старшеклассниц. ¡ У 87% девушек 13– 18 лет есть какие- либо вредные привычки. ¡ 77, 5% из них регулярно употребляют алкоголь, ¡ 45, 8% имеют опыт курения, ¡ 15, 2% пробовали наркотики.

Особенности организма девушки- подростка ¡ Нестабильность гормонального профиля: предменструальный синдром, включающий психоэмоциональные и соматические проявления, акне, дисменорея, нерегулярные менструации. ¡ Соматическая отягощённость: на каждого российского подростка, достигшего 14 -летнего возраста, приходится 2, 3 диагноза. ¡ Повышенный риск заражения ИППП вследствие высокой сексуальной активности и отсутствия должной защиты.

Наиболее частые жалобы ¡ предменструальные симптомы ¡ болезненные менструации ¡ задержки менструаций (реже их отсутствие) ¡ непредсказуемые обильные кровотечения ¡ проблемы с кожей ¡ вопросы контрацепции (реже).

«Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ» Современные препараты, обеспечивающие высокую контрацептивную эффективность при минимальной частоте побочных реакций, могут быть использованы у юных женщин уже с момента менархе.

Состояния, влияющие на приемлемость какого- либо способа предупреждения зачатия, относят к одной из четырёх категорий. ¡ Категория 1 — состояние, при котором нет ограничений для использования метода контрацепции. ¡ Категория 2 — состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск (необходим особый контроль приёме средства). ¡ Категория 3 — состояние, при котором теоретический или доказанный риск превосходит преимущества от использования (есть относительные противопоказания). Метод, как правило, не рекомендуют при наличии других доступных способов контрацепции. При назначении средств категории 3 врачу следует тщательно взвесить все «за» и «против» . ¡ Категория 4 — состояние, представляющее неприемлемый риск для здоровья во время использования данного метода контрацепции (к применению средства есть абсолютные противопоказания).

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОДРОСТКОВ ¡ Комбинированные контрацептивы для приёма внутрь — самый популярный противозачаточный метод в мире у женщин всех возрастных групп. ¡ Нестабильность гормонального профиля у девочек-подростков и нерегулярные менструации не ограничивают приём гормональных средств. ¡ Все препараты данной группы разрешены к использованию подростками, но следует согласиться с экспертным мнением о том, что у юных женщин лучшим выбором станут микродозированные оральные контрацептивы. ¡ Ведущую роль у подростков и молодёжи играет двойной метод предупреждения зачатия — сочетание применения гормональных средств и презерватива, известное как «голландский

Неконтрацептивные эффекты как преимущество ¡ Лечение дисменореи ¡ Нормализация МЦ (предупреждение и лечение маточных кровотечений пубертатного периода и олигоменореи) ¡ Лечение акне (КОК с антиандрогенным эффектом) ¡ Лечение ПМС

ДИСМЕНОРЕЯ ¡ Происхождение дисменореи, первичной или вторичной, чаще всего связано с врождённым или приобретённым нарушением синтеза или обмена эйкозаноидов, особенно простагландинов. ¡ Обмен простагландинов зависит от содержания прогестерона. Это обусловливает повышение тонуса миометрия и увеличение частоты и интенсивности маточных сокращений. ¡ Возникающая ишемия миометрия ведёт к усилению чувствительности болевых рецепторов к брадикининам и другим стимулам. ¡ Особенности патогенеза дисменореи определяют возможность её лечения нестероидными противовоспалительными и эстроген-гестагенными средствами, причём эффективность обоих методов сравнима при правильном выборе прогестина, входящего в состав орального контрацептива. ¡ При использовании противозачаточного препарата снижаются синтез простагландинов, сократительная активность миометрия, степень ишемии и болевых ощущений.

Легкая форма ДМ ¡ Диклофенак калия внутрь 0, 5 -2 мг/кг 1 -3 р сут ¡ Диклофенак натрия внутрь 0, 5 -2 мг/кг 1 -2 р сут. + белладонна/фенобарбитал/эрготам ин внутрь 1 т 3 р/сут ¡ женьшень или элеутерококк, пирацетам

ДМ средней тяжести ¡ Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р сут с 5 по 25 д. м. ц. 6 -9 мес. ¡ Прогестерон во влагалище 200 мг/сут 6 -9 мес

Тяжелая ДМ ¡ Этинилэстрадиол/дроспиренон внутрь 1 р/сут с 1 по 28 д. м. ц. + аскорбиновая кислота (1 г/сут с 16 дн. до след. цикла) + вит Е (400 мг/сут) + магния лактат

КОК при НМОЦ ¡ назначение этих препаратов помогает восстановить и сохранить репродуктивное здоровье до возраста деторождения и после. ¡ Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что 5 -летнее использование обсуждаемых препаратов женщинами младше 30 лет увеличивает продолжительность их жизни. ¡ Следовательно, назначение комбинированной гормональной контрацепции подросткам не только сохраняет репродуктивный потенциал и репродуктивное здоровье, но и имеет большое значение в обеспечении общего здоровья женщин.

Этинилэстрадиол у девушек-подростков ¡ Чувствительность к половым гормонам в пубертатном периоде выше, чем у взрослых женщин, поэтому микродозы этинилэстрадиола вполне достаточно для контроля цикла. ¡ Выбор именно микродозированного по этинилэстрадиолу комбинированного препарата обусловлен тем, что организм пациентки- подростка испытывает определённую нагрузку и находится в условиях транзиторной инсулинорезистентности. ¡ На этом фоне минимальное влияние эстрогенного компонента на метаболизм предпочтительно, а переносимость препарата в целом улучшается ¡ Минимальная доза этинилэстрадиола позволяет уменьшить риск эстрогензависимой прибавки массы тела, зависящей от задержки жидкости и депонирования триглицеридов, — одного из главных страхов юных пациенток

Дроспиренон как удачный гестаген Производное спиронолактона, гестаген IV поколения дроспиренон объединяет в себе все известные к настоящему времени лечебные неконтрацептивные эффекты прогестинов, в том числе свойственные натуральному эндогенному

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ ¡ Конец периода полового созревания отмечен физиологическим повышением продукции и биологической активности андрогенов. ¡ Это нормальное событие предрасполагает к повышенной частоте возникновения угревой сыпи, пик клинических проявлений которой приходится на 14– 16 лет.

КОК с дроспиреноном ¡ Предотвращая активацию минералокортикоидных рецепторов, оказывает некоторое противоотёчное действие и уменьшает массу тела, избавляя организм от избыточного количества воды и ионов натрия. ¡ На сегодняшний день именно дроспиренон по праву считают гестагеном выбора для девушек и молодых женщин. ¡ Препарат эффективно уменьшает косметически значимые проявления юношеского гиперандрогенизма.

Режим « 24+4» ¡ Результаты крупнейшего исследования показали, что оральные контрацептивы, содержащие прогестагены с более длительным периодом полувыведения (например, дроспиренон), при 24 - дневном режиме приёма обеспечили лучшую контрацептивную эффективность по сравнению с традиционной (21 -дневной) схемой применения. ¡ Удлинённая схема приёма и сокращённый безгормональный период приводят к более выраженной регуляции функции яичников.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!