ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО ЖИВОТА в хирургической клинике Профессор

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ «ОСТРОГО ЖИВОТА» в хирургической клинике Профессор С. Р. Галич 11 июля 2014 года Измаил

«Острый живот» клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи

Клиника: • Боли в животе разного характера и интенсивности, • Напряжение мышц брюшной стенки • Нарушения моторики кишечника

Гинекологические причины ОЖ: • Эктопическая (внематочная) беременность нарушенная • Апоплексия яичника • Нарушение питания (перекрут) ножки опухоли яичника • Нарушение питания миоматозного (ых) узла (ов) • Острое воспаление внутренних половых органов

Псевдоабдоминальный синдром: • Имитация клинической картины ОЖ • Боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). • Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков ОЖ, подлежат в основном консервативному лечению

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностическая ценность при ОЖ: • Клинического обследования - 52 % • УЗИ — 68 % • Осмотр брюшной полости

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ

Гинекологическая патология, как причина «острого живота» : Внематочная беременность • трубный аборт • разрыв трубы • брюшная беременность • Боль различной интенсивности и характера • Внутрибрюшное кровотечение

Катастрофы от яичника: • Апоплексия яичника Боль острая различной интенсивности Внутрибрюшное кровотечение • Разрыв (перекрут) кисты яичника • Боль различной интенсивности

Катастрофы из объемных образований придатков: • Пиосальпинкс, пиовар (разрыв, перфорация) • Перитонит

Классические клинические симптомы: • Боль (дебют, степень выраженности, динамика) • Гипотензия (иногда после гипертензии) • Тахикардия • Бледность кожных покровов • Симптомы раздражения брюшины (+) • Связь с МЦ • Связь с половым актом • Характер боли • Цикличность боли • Наличие хронической гинекологической патологии

Лабораторные данные – диф. диагностика: • Анемия гипохромная (динамика) • Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево Если имеется клиника ГШ – не тратить время на лабораторную диагностику!!! При клинике ГШ – забор крови для анализов + пункция периферической (их) вены (вен) с инфузионной терапией + катетер в мочевой пузырь → ЛАПАРОТОМИЯ

Дополнительные методы диагностики: • Лапароцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища - кровь, гной, транссудат) • Лапароскопия • УЗИ • МРТ, КТ • Диагностическая лапаротомия Используются при сомнительном диагнозе, отсутствии признаков ГШ

ПОЛЕЗНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

Овуляторный синдром (Андерсона – Гольта) • • • Появляется на 10 -14 день регулярного МЦ Боль в виде «колик» Длительность – 12 -14 часов Регулярность Внезапность исчезновения Чувство напряжения Вздутие кишечника Ощущение давления на прямую кишку Вегетативные проявления (тахикардия) ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Характер боли: • Эллеккера френикус-симптом – боль в области левого плеча и лопатки • Симптом Кера – сильная боль в левом Симптом Кера плече • Симптом Данфорта – боль в области Симптом Данфорта плечевого сустава

Динамика боли: • Лаффонта симптом - Лаффонта симптом боль в области таза – светлый промежуток – боль в эпигастральной области, спине, лопатках, за грудиной

Общий осмотр: • Виккера симптом - периодическое зажмуривание глаз, закатывание глазных яблок - ВБК • Кукушкина симптом – бледность нижней поверхности языка – массивное ВБК • Куллена симптом - коричневый или синечерный цвет кожи в области пупка (желтокоричневый – при панкреатите) – массивное ВБК • Кушталова симптом - шафрановая окраска Кушталова симптом кожи ладоней и подошв - ВБК

Симптом Бурштейна - шок • Изменение цвета кожи при нажатии на нее пальцем (кризис микроциркуляции при ГШ или БШ) • Положительный при БШ: синюшно – серая кожа - медленное пятно • Отрицательный при ГШ: бледная кожа – пятно не появляется вообще

Реакция зрачка: • Московского симптом – одностороннее расширение зрачка • Салмона симптом – расширение зрачка на стороне поражения • Парро симптом – расширение зрачка при надавливании на больное место (исключение симуляции)

Положение в постели: • Розанова симптом ( «Ваньки-встаньки» ) - больная лежит на левом боку с поджатыми ногами и после попытки повернуть ее – возвращается в это положение

Осмотр живота: • Симптом Винтера – брюшная стенка не участвует в акте дыхания – перитонит • Ко Туи симптом - смещение Ко Туи симптом белой линии живота, пупка в больную сторону (сокращение мышц передней брюшной стенки)

Пальпация живота: поверхностная • Брауде симптом - легкое напряжение Брауде симптом - передней брюшной стенки (субдэфанс) • Маккензи симптом - гиперестезия кожи Маккензи симптом - передней брюшной стенки - перитонит

Пальпация живота: глубокая • • • Симптом Щеткина-Блюмберга При медленном надавливании рукой на живот больная НЕ ощущает боли Острая боль возникает при отнимании руки от живота Мартолла симптом - усиление боли Мартолла симптом - у при давлении на переднюю брюшную стенку - перитонит

Перкуссия живота: • Куленкампфа симптом – болезненность при перкуссии живота

Симптомы, выявляемые путем надавливания: • Мюсси симптом - болезненность в Мюсси симптом левой надключичной или подключичной области – раздражение левого диафрагмального нерва скопившейся в брюшной полости кровью

Бимануальное исследование: • Болта симптом - выраженная болезненность при смещении шейки матки в стороны от центра расположения • Дугласа симптом - сильная острая боль при пальпации заднего свода влагалища без изменения его формы ( «крик Дугласа» ) • Симптом Промптова - болезненность при смещении пальцем матки кверху через влагалище или прямую кишку

Ректальное исследование: Куленкампфа симптом - болезненность при ректальном исследовании

ОСМОТР ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (МАЛОГО ТАЗА)

Лапароскопия (scopia) – осмотр органов брюшной полости • Лапароцентез (в т. ч. пункция брюшной полости через задний свод влагалища) • Лапароскопия • Лапаротомия Метод зависит от уровня учреждения

Наибольшая диагностическая ценность! • Трансвагинальное УЗИ • Лапаро (- скопия, -томия, -центез) • Сокращает время дифференциальной диагностики • Позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюшной полости и перейти от диагностики к лечению • При оказании экстренной хирургической помощи лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее обследование и лечение затруднено без прямого осмотра органов малого таза • Наличие в стационаре круглосуточной эндоскопической службы позволяет своевременно оказать адекватную экстренную специализированную помощь и избежать тяжелых осложнений

Показания к применению экстренной лапаро(скопии): • Подозрение на внутрибрюшное кровотечение; • Подозрение на внематочную беременность; • Клиническая картина перекрута придатков матки; • Острые воспалительные заболевания придатков матки; • Подозрение на перфорацию матки; • Необходимость проведения дифференциальной диагностики гинекологической и хирургической патологии Учитывая репродуктивные намерения – важен уровень стационара!!!

NB!!! Абсолютным противопоказанием для проведения экстренной лапароскопии является ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК!!! Геморрагический шок → лапаротомия

Относительными противопоказаниями для проведения лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях являются: • Лапаротомия в анамнезе (спаечный процесс III—IV степени) • Ожирение III—IV степени • Экстрагенитальная патология • Кровопотеря более 1, 5 л

Лапаротомия: • Органосохраняющие операции на • Экстренная маточных трубах при остановка наличии кровотечения репродуктивных ( «закрыть кран» ) – намерений – менее хирургический эффективны, чем гемостаз при • Удаление лапароскопическом септического очага доступе

Эндоскопическим доступом при выявлении острой гинекологической патологии проводят следующие виды оперативных вмешательств: • Туботомию, тубэктомию, иссечение трубного угла • Деторсию придатков матки, цистэктомию, аднексэктомию; • Ушивание или эндокоагуляцию яичников; • Консервативную миомэктомию, • Ампутацию или экстирпацию матки; • Ушивание перфоративного отверстия; • Тупое и острое разделение спаек; • Промывание брюшной полости;

Ранняя лапароскопия: • В 83% наблюдений удается произвести органосохраняющие оперативные вмешательства

Новые технологии при ВБ: • Лапароскопическая туботомия • Системное введение метотрексата

Эксперты ВОЗ: • Лапароскопическая операция - более обоснована и менее дорогостояща, чем открытая операция для лечения трубной эктопической беременности • Системное назначение метотрексата является альтернативой хирургическому лечению НО

Условия для введения метотрексата: • Диагноз трубной эктопической беременности поставлен неинвазивным путём - вариант полностью неинвазивного амбулаторного лечения • Стабильная гемодинамика • Ненарушенная трубная эктопичеcкая беременность без признаков кровотечения • Изначально низкая концентрация хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови

ВОЗ: • Применение метотрексата оказывает больше негативного влияния на качество жизни и состояние здоровья, чем лапараскопическая операция • Частота последующих маточных беременностей и повторных эктопических беременностей - одинакова (2)

Проблемы и трудности при ОЖ: • • Диагностические ошибки Тактические ошибки Организационные погрешности- Отсутствие единых показаний к госпитализации • Нарушение правил транспортировки • Отсутствием преемственности между специалистами и мед. учреждениями

Недостатки оказания помощи при ОЖ: • Догоспитальная длительность заболевания с клиникой ОЖ до момента госпитализации - 26, 3 дня • Несвоевременная госпитализация больных с острыми гинекологическими заболеваниями - прогрессирование заболевания • Поздние обращения пациенток за медицинской помощью – отсутствие элементарных знаний о функционировании репродуктивной системы и о начальных клинических проявлениях острых гинекологических заболеваний

Причины позднего оказания помощи при обращении пациенток в поликлинику: • Неадекватная оценка тяжести острой гинекологической патологии; • Нерациональное использование догоспитальных методов обследования; • Отсутствие преемственности в работе специалистов (хирург-гинеколог)

Причины несвоевременной госпитализации больных с острыми гинекологическими заболеваниями: • Отсутствие специализированной бригады скорой помощи • Неадекватная оценка тяжести состояния больной бригадой СМП отказы в госпитализации и повторные вызовы СМП • Несвоевременный приезд бригады

Диагностические ошибки: • Частота ДО - 26% • Несоответствие клинического диагноза с окончательным хирургическим диагнозом - 11%

Причины ДО: • Полиморфизм клинической симптоматики • Преобладание стертых, атипичных форм • Стремительное прогрессирование заболевания • Отсутствие возможностей проведения минимального и максимального уровней обследования

дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими заболеваниями и острой хирургической патологией: • Выжидательная тактика ведения больных с неуточненным диагнозом; • Симптоматическое лечение приводит к прогрессированию заболевания и развитию ряда осложнений; • Субъективная трактовка признаков острых заболеваний половых органов и острого аппендицита провоцирует диагностические ошибки и проведение необоснованной лапаротомии

Своевременная лапароскопия: • Позволяет правильно установить диагноз в 99, 5% случаев • Провести органосохраняющую операцию у 83% больных (при лапаротомии — у 16%) • уменьшить операционную кровопотерю в 20 — 40 раз • уменьшить количество койко-дней в 5, 5 раза (ранняя и быстрая реабилитация).

Имеющаяся практика: • В ведущих гинекологических клиниках мира частота использования ЛС при острых гинекологических заболеваниях - 70— 95 % • Точные данные по гинекологическим стационарам Украины отсутствуют • Выборочно – не более 3 -10%

Диагностические ошибки: • При выраженной клинической картине внутрибрюшного кровотечения – трата времени на дополнительные диагностические методы (УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод влагалища) • • Гипердиагностика необъемных воспалительных процессов придатков матки

Информированное согласие на операцию: • Получение пациенткой полной информации в доступной форме • Принятие решения пациенткой • Оформление информированного согласия • Четкая формулировка объема операции и условий формулировка объема операции изменения объема При отсутствии времени для предоставления информации, обусловленное состоянием пациентки - решение консилиума

ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ:

Типичные «хирургические» ошибки при ВБ: • ВБ не нарушена – удаление трубы; • ВБ не нарушена – удаление придатков • Сальпинголизис второй трубы при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном процессе • При повторных ВБ – сохранение трубы Современные подходы – не бороться за маточную трубу Двусторонняя тубэктомия – показание для ВРТ

Общие тактические ошибки: • Не проведение реинфузии крови при внутрибрюшном кровотечении • «Экономия» на дренажах • Недооценка общего состояния

«Хирургические» ошибки при опухолях яичников: • Операции при «функциональных» кистах • Операции при лютеиновых кистах во время беременности! • Удаление яичника при возможности его вылущивания (сохранить яичниковую ткань!!!!) • Грубая травматизация ткани яичника при лапаротомных операциях • Чрезмерное «выжигание» овариальной ткани при лапароскопиях • ПОМНИТЬ О НЕОБХОДИМОСТИ СОХРАНЕНИЯ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА!!!

ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

При хирургическом вмешательстве устраняется не причина, а следствие! • Не предоставляются рекомендации по реабилитации репродуктивной функции • Не рекомендуется контрацепция • Не проводится адекватная тромбопрофилактика (короткий курс) тромбопрофилактика

ЖИВОТ ОСТРЫЙ – проблемы хронические

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!