Get people better and they will send

«Get people better and they will send more new patient’s to you than you can treat» «Сделайте людям лучше и у вас будет столько пациентов, что вы не сможете всех обслужить» Dr. George Goodheart

Позвоночный столб Шейный (С) – 7 Грудной (Th) – 12 Поясничный (L) – 5 Крестцовый (S) – 5 Копчиковый (Co) – 4 -5

Структурный состав тканей межпозвоночного диска Пульпозное ядро (1) Хрящевые клетки (небольшое количество) (2) Хрящевой матрикс: а. Протеогликаны (хондроитин сульфат) б. Коллагеновые волокна 1 и 2 типа В центре ядра имеется полость, объем которой 1 -1, 5 см 2 Пульпозное ядро содержит большое количество воды и обладает значительным тургором. Фиброзное кольцо Протеогликаны и плотные соединительно тканные пучки, переплетающиеся в различных направлениях.

Соединение позвонков

Источники болей в спине: - Тела позвонков - Связочно-мышечный аппарат - Межпозвоночные диски - Твердая мозговая оболочка - Спинномозговые корешки и периферические нервы - Внутренние органы грудной и брюшной полости - Внутренние органы малого таза

Факторы риска развития болей в спине: - Возраст (25 -55 лет). - Избыточный вес. ИМТ > 25 -30 - Профессиональные факторы. - Аномалии развития скелета (асимметрия тела, спондилолиз – дефект дуги позвонка, чаще L 5, реже L 4; несращение дуги позвонка, люмбализация – изменение числа позвонков поясничного отдела; крестцового отдела – сакрализация, грыжа Шморля – это прорыв хрящевой ткани из межпозвоночного диска в тело позвонка). - Сопутствующие заболевания (остеоартриты; остеоартрозы суставов – коленного, тазобедренного; сахарный диабет, психические расстройства). - Мышечный дисбаланс (сильный пресс - слабая поясница, укороченная задняя поверхность бедра, неправильная техника выполнения упражнений). - Астенично-тревожные черты личности.

Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей. Компоненты боли: Сенсорный компонент – информация о местонахождении стимула, начале и окончании его действия, его интенсивности. Аффективный (эмоциональный) компонент. Вегетативный компонент - изменения АД, пульса, ритма дыхания, потоотделение. Двигательный компонент – рефлекс избегания или защиты, мышечное напряжение.

Боль бывает: - Ноцицептивная - Нейропатическая - Смешанная

Ноцицептивная боль Восприятие боли Ноцицептивные стимулы Нисходящая модуляция Ноцицептивные афферентные волокна Восходящие пути Спинной мозг

Ноцицептивная боль вызывается повреждением ткани и воспалением Примеры Характеристики боли Лечение • • • Эффективны Воспаление Мышечный спазм Остеоартрит Боль при ожоге Пульсирующая Колющая Сжимающая Режущая анальгетиками, НПВС

Нейропатическая боль Восприятие боли Ноцицептивные стимулы отсутствуют Нисходящая модуляция Восходящие пути

Нейропатическая боль вследствие поражения нервной системы Примеры Характеристики Лечение • • • Анальгетики, НПВС Диабетическая полиневропатия Постгерпетическая невралгия Поражение спинного мозга Постинсультная боль Стреляющая По типу эл. тока Жгучая Покалывание Онемние неэффективны • Эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты

Смешанная боль Радикулопатия

Ноцицептивный и нейропатический компоненты при радикулопатии Ноцицептивный компонент Нейропатический компонент

Сортировка больных: - Специфическая боль - симптом заболевания. - Радикулярная боль - патология корешка спинномозгового нерва. - Неспецифическая (механическая) боль перегрузка мышц.

Концепция «красных» флагов. Выявление возможной специфической причины болей. - Начало стойкой боли до 15 лет и после 50 лет. - Немеханические боли (не проходят в покое, сидя, лежа, в определенном положении). - Постепенное усиление. - Боли на фоне повышенной температуры, снижения массы тела. - Длительная скованность по утрам. - Параличи, нарушения функции тазовых органов.

Остеохондроз (дорсопатия). Дорсопатии - болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

ПАТОГЕНЕЗ Генетическая предрасположенность + СРЕДОВЫЕ ФАКТОРЫ ЭНДОГЕННЫЕ Декомпенсация в трофических системах ЭКЗОГЕННЫЕ Локальные перегрузки позвоночника Типичными проявлениями остеохондроза позвоночника являются дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника.

Динамика формирования остеохондроза I фаза – изменение пульпозного ядра II фаза –поражение внутренней пластинки фиброзного кольца, III фаза – разрыв наружной пластинки фиброзного кольца.

Каскад дегенеративных изменений при остеохондрозе позвоночника Наследственная предрасположенность Микротравматизация Неадаптивный двигательный стереотип Возрастные изменения Дегенерация межпозвонкового диска Протрузия межпозвонкового диска Дисфункция (нестабильность/блокада) ПДС Артроз фасесточных суставов, разрастание остеофитов Стеноз позвоночного и корешкового каналов Мышечный спазм Ирритация / компрессия соединительнотканных и невральных структур Воспалительные/биохимические изменения Нейродистрофические изменения мягких тканей

Боль в спине может быть сочетанием ноцицептивной и нейропатической боли Пример: грыжа межпозвоночного диска вызывает боль в мышцах спины и поясничную радикулопатию. Грыжа межпозвоночного диска Причина ноцицептивного компонента боли – активация периферических ноцицепторов Поясничный позвонок 1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006; 22(10): 1911 -20. Причина нейропатического компонента боли – сдавление и воспаление нервного корешка

Классические проявления болевого синдрома вызванного грыжей МПД: • Поясничная боль + боль в ноге, которая: - усиливается при кашле, чихании, смехе - усиливается в вертикальном положении • Анталгический сколиоз – наклон туловища в сторону (исчезает в положении лежа). • Тест поднятия прямой ноги (тест Лассега) снижен до 50%. • Ограничение сгибания и разгибания ( при умывании, надевании обуви, повседневной активности).

Миофасциальные боли ПРИЧИНЫ - Растяжение мышцы – при «неподготовленных» движениях. - Перенапряжение мышц вследствие структурной ассимметрии скелета (короткая нога, деформация стоп) - Позное напряжения в мышцах (неудобная мебель, неправильная рабочая поза, статическая нагрузка) - Повторная микротравматизация - Механическое сдавление мышц (ремнем сумки, лямкой рюкзака, тугим ремнем) - Переохлаждение мышцы - Нарушение обмена веществ (гиповитаминоз, злоупотребление алкоголем, гипотиреоз) - Психологические факторы (депрессия, тревога, инсомния) Патогенез: сенситизация мышечных ноциоцепторов.

Критерии миофасциального синдрома I. Большие критерии (необходимо наличие всех 5) - локальная болезненность - ограничение объема движений - «тугой» тяж в мышце - участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа. - зона отраженной боли. II. Малые критерии (один из 3) - Воспроизводимость боли при пальпации триггерной точки - Вздрагивание при пальпации триггерной точки - Уменьшение боли при растяжении мышцы

Принципы лечения Хирургическое Консервативное Немедикаментозные методы лечения ЛФК ФТЛ массаж Покой в остром периоде Мануальная терапия Тракционная терапия Ношение бандажа Медикаментозные методы лечения Обезболивающая терапия Мышечные релаксанты НПВП Локальное введение анестетиков ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ Анальгетики Антидепрессанты

Нефармакологические методы лечения Образование пациентов Ношение корсета Тракционное лечение Мануальная терапия. Массаж ЛФК

Базовые принципы лечения

Первый принцип — необходимость исключения неблагоприятных статикодинамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника, на первых этапах декомпенсации — необходимость покоя.

Второй принцип — стимулировать активность мышц позвоночника.

Третий принцип —индивидуальный подход, последовательность и комплексное лечение.

Четвертый принцип — необходимость воздействий не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, участвующие в оформлении клинической картины.

Пятый принцип — уменьшение болевых ощущений и отрицательных эмоций.

Шестой принцип — щадящий характер лечебных воздействий. «Само по себе лечение не должно быть более вредными, чем сама болезнь. »

Последовательность Системность Регулярность Дисциплина Дыхание

«Как ни важна индивидуализация физических нагрузок в зависимости от синдрома, стадии заболевания, от преморбидных особенностей психических и соматических свойств пациента, в практике приходится пользоваться и определенными схемами, комплексами ЛФК. »

Рекомендации после операции: - Не сидеть в течение 3 -6 недель после операции (в зависимости от тяжести операции). - Не делать резких и грубых движений в позвоночнике, наклоны вперёд, в стороны, скручивающие движения в поясничном отделе позвоночника в течение 1 -2 месяцев после операции. - Не садиться за руль и не ездить в транспорте в положении сидя в течение 2 -3 месяцев после операции. - Не поднимать более 3 -5 килограмм в течение 3 месяцев. - В течение 3 месяцев после операции не следуют ездить на велосипеде, заниматься игровыми видами спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и т. д. ). - Периодически разгружать позвоночник (отдых в положении лежа по 20 -30 минут в течение дня). - Ношение послеоперационного корсета не более 3 часов в день. - Желательно не курить и не употреблять алкоголь в течение всего срока реабилитации.

Поздний реабилитационный период (3 -6 месяцев). Рекомендации: - Не рекомендуется поднимать более 5 -8 килограмм, особенно без разминки и разогрева мышц спины, прыжки с высоты, длительные поездки на автомобиле. - При выходе на улицу в непогоду: ветер, дождь, низкая температура, желательно надеть на область поясницы утепляющий пояс. - Ношение корсета, особенно длительное, не рекомендуется во избежание атрофии длинных мышц спины.

Общие рекомендации по выполнению упражнений: - Вначале делайте от 1 до 5 повторений упражнений 2 раза в день, доведя до 10 повторов каждого упражнения 2 раза в день. - Выполняйте упражнения плавно и медленно, без резких движений. Если при выполнении вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, то некоторое время не делайте это упражнение. Если такие ощущения приобретают стойкий характер, следует обратиться к врачу. - Интенсивность нагрузок зависит от вашего самочувствия. Как только появляется боль, снижайте интенсивность упражнений.

Упражнение 1. Лечь на спину. Медленно согнуть ноги в коленях и прижать к груди, почувствовать напряжение в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы. Держать ноги согнутыми в течение 45 -60 секунд, затем медленно их выпрямить. Упражнение 2. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки на полу в разные стороны. Приподнять таз над полом и удерживать в течение 10 -15 секунд. Довести время удерживания до 60 секунд. Упражнение 3. Лечь на спину, руки за голову, ноги согнуты в коленях. Ноги поочередно поворачивайте сначала в правую, затем в левую сторону, касаясь коленом пола; верхняя часть тела остается в горизонтальном положении. Удерживать ноги в повернутом положении до 60 секунд. Упражнение 4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки скрестить на груди, подбородок прижать к груди. Напрягая мышцы брюшного пресса, согнуться вперед и удерживаться в таком положении 10 секунд, затем расслабиться. Повторить от 10 до 15 раз, постепенно увеличивая число повторений. Упражнение 5. Исходное положение на руках и согнутых в коленях ногах. Одновременно левую ногу и правую руку вытягивать горизонтально и зафиксироваться в таком положении от 10 до 60 секунд. Повторить, поднимая правую руку и левую ногу. Упражнение 6. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, лежат около головы. Выпрямляя руки, поднимите верхнюю часть тела и голову вверх, прогнувшись в поясничной области, при этом бедра не отрывайте от пола. Удерживайтесь в таком положении в течение 10 секунд. Опуститесь на пол и расслабьтесь. Упражнение 7. Исходное положение лежа на животе, кисти рук подбородком. Медленно, невысоко, поднимайте прямую ногу вверх, не отрывая таза от пола. Медленно опустите ногу и повторите с другой ногой.