ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
Гестозами называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов,
Гестозы характеризуются множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ.
l При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. l Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения.
Различают l ранние гестозы и l поздние гестозы. l Они отличаются по своему клиническому течению.
РАННИЕ ГЕСТОЗЫ l Ранний гестоз обычно наблюдают в I триместре, и он проходит в начале II триместра беременности. l Поздние гестозы возникают во втором или третьем триместрах беременности
Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: l рефлекторная, l неврогенная, l гормональная, l аллергическая, l иммунная, l кортико-висцеральная
l. В патогенезе раннего гестоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы.
Выделяют часто встречающиеся формы раннего гестоза l рвота беременных, l Слюнотечение
Редкие формы раннего гестоза дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных.
l Рвота беременных (emesis gravidarum) l возникает примерно у 50 -60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8 -10% из них. l Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.
В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: l легкая, l средняя , l тяжелая.
l При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. l Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак.
l Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы.
l Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. l Артериальное давление не изменяется. l Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.
l II степень – рвота средней степени тяжести. l Общее состояние женщины заметно нарушается: l рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, l потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1, 52 недели.
l Возможна субфебрильная температура. l Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. l Тахикардия до 90 -100 уд/мин. l Артериальное давление может быть незначительно снижено. l Ацетонурия у 20 -50% больных.
l III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. l Общее состояние женщины резко ухудшается. l Рвота бывает до 20 -25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. l Нарушен сон, адинамия.
l Потеря массы тела до 8 -10 кг. l Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. l Язык обложен.
Повышается температура тела (37, 2 -37, 5°). l Тахикардия до 110 -120 уд/мин, артериальное давление снижается. l Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. l Нарушаются все виды обмена веществ. l
l l l l Проявления раннего гестоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др. ).
l Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.
l Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, l воздействующие на ЦНС, l нормализующие эндокринные и l обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. .
l При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. l Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой
l l l Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность воздействия – 60 -90 минут. Курс лечения состоит из 6 -8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.
l Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2, 0 -2, 5 л в сутки.
l Ежедневно в течение 5 -7 дней вводят l раствор Рингера-Локка (1000 -1500 мл), l 5, 0% раствор глюкозы (500 -1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5, 0% раствор 3 -5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4, 0 г сухого вещества глюкозы).
l Для коррекции гипопротеинемии используют l альбумин (10, 0 или 20, 0% раствор в количестве 100 -150 мл), l плазму.
l. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5, 0% раствор) или лактосола и др.
l. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.
l Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал. l Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения в течение 5 -7 дней (до достижения стойкого эффекта).
l l l В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В 1, В 6, В 12, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин (пипольфен), оказывающий седативное действие на ЦНС, способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью
l В комплекс медикаментозной терапии включают и другие антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил и др.
l Критериями достаточности инфузионной терапии являются l уменьшение обезвоживания, l повышение тургора кожи, l нормализация величины гематокрита, l увеличение диуреза, l улучшение самочувствия.
l Комплексную терапию продолжают l до стойкого прекращения рвоты, l нормализации общего состояния, l постепенного нарастания массы тела. l Выписка через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.
l Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.
Показанием для прерывания беременности являются: l непрекращающаяся рвота; l нарастающее обезвоживание организма; l прогрессирующее снижение массы тела; l прогрессирующая ацетонурия в течение 3 -4 дней; l выраженная тахикардия;
l нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); l билирубинемия (до 40 -80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; l желтушное окрашивание склер и кожи.
l Основой профилактики ранних гестозов является l выявление и устранение психогенных факторов и l оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т. д. до наступления беременности.
l Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего гестоза. l При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости.
l Обильное слюнотечение приводит к l обезвоживанию организма, l гипопротеинемии, l мацерации кожи лица, l отрицательно влияет на психику, l масса тела снижается.
l Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. l Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и l средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол).
l При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5, 0 % глюкозы. l При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. l Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии.
l Для предупреждения и устранения мацерации используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.
l Дерматозы беременных – редкие формы раннего гестоза. l Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания.
l Дерматозы проявляются в виде l зуда, l крапивницы, l герпетических высыпаний
l Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). l Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу.
l Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. .
l Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: l сахарный диабет, l грибковые заболевания кожи, l трихомониаз, l аллергические реакции
l Лечение заключается в назначении l седативных средств, l десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), l витаминов В 1 и В 6, l общего ультрафиолетового облучения.
l Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется l судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), l реже нижних конечностей ("нога балерины"), l лица ("рыбий рот").
l. В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция.
l При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность. l Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, витамин D.
l Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. l Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. l Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию.
Заболевание связано с l нарушением фосфорно-кальциевого обмена, l декальцинацией и l размягчением костей скелета.
l Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах.
Появляются l общая слабость, l утомляемость, l парестезии; l изменяется походка ("утиная"), l повышаются сухожильные рефлексы. l Пальпация лобкового сочленения болезненна.
l На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. l Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.
Лечение заболевания. l Хороший эффект дает применение витамина D, l рыбьего жира, l общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.
l Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее.
l. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит l уменьшение размеров печени, l возникновение некрозов и l атрофии печени.
Заболевание крайне тяжелое, в клинике l интенсивная желтуха, l зуд, l рвота, l судорожные припадки, l кома, l гибель больной.
l Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, l хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.
l Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. l Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена
l Лечение: l препараты кальция, l витамины группы “В”, l седативные средства.
l Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.
Профилактика ранних гестозов заключается в l своевременном лечении хронических заболеваний, l устранении психических нагрузок, l устранении неблагоприятных воздействий внешней среды.
l Большое значение имеет l ранняя диагностика, l лечение начальных (легких) проявлений гестоза, l предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.
ПОЗДНИЙ Гестоз
Поздние гестозы - это патологические состояния , возникающие во время беременности (после 16 недели) и сопровождающиеся различными нарушениями функций нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системы гемостаза и др.
Этосиндром дезадаптации, при котором организм не адекватно отвечает на наступившую беременность.
Значительно чаще поздний гестоз встречают у беременных l с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечнососудистой системы и др. ), l у старых и юных первородящих,
lу женщин из социальноэкономически неблагополучной группы населения; l у близких родственниц у которых (матерей, сестер) наблюдался поздний гестоз.
l Известно, что поздний гестоз вызывает нарушение функции фетоплацентарной системы тем в большей степени, чем тяжелее проявления позднего гестоза.
В современном акушерстве наряду с термином «поздний гестоз» используют термины «нефропатия» , «гипертензия беременных» , «капилляротоксикоз» , «преэклампсия» .
Преэклампсия Полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией. В легкой форме это осложнение беременности встречается у 3 % женщин. Тяжелая форма преэклампсии встречается у 1 -2% беременных.
Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения
l Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения позднего гестоза
Факторы риска l Тяжелый гестоз во время предыдущих беременностей l Тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе l Многоплодная беременность l Эндокринная патология (ожирение)
. Факторы риска (продолжение) l Хронические соматические заболевания l Антифосфолипидный синдром l Возраст старше 40 лет l Интервал между родами более 10 лет l Первая беременность.
Классификация по МКБ-Х l Существовавшая ранее гипертензия, l Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. l Протеинурия, вызванная беременностью
l Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии l Преэклампсия l Эклампсия.
Признаки преэклампсии - Гипертензия - Протеинурия - Отеки
Гипертензия Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм. рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм. рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Тяжелая гипертензия Диастолическое АД превышает или Равно 120 мм. рт. ст. при однократном измерении или более или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Диастолическое давление 90 мм. рт. ст. и систолическое 140 мм. рт. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.
Правила измерения АД - Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр - Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха - Манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки - Манжета должна соответствовать окружности плеча пациентки
Правила измерения АД(продолжение) Достаточно измерения на одной руке. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение). Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст.
Протеинурия - Протеинурия считается патологической, если она превышает 300 мг в сутки. - Необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.
Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.
Отеки Умеренные отеки наблюдаются в 5080%физиологически протекающей беременности. Преэклампсия, протекающая без отеков более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками.
Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Классификация Легкая преэклампсия Тяжелая преэклампсия
Легкая преэклампсия Легкая форма гипертензии с протеинурией. Лечения не требуется, только тщательное наблюдение, возможно амбулаторное, если пациентка адекватно оценивает свое состояние и имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью.
Тяжелая преэклампсия - - Тяжелая форма гипертензии, протеинурия Любая форма гипертензии и один из ухудшающих симптомов: церебральные симптомы олигурия (менее 30 мл/час) боль в эпигастральной области рвота
Ведение преэклампсии: в женской консультации При установлении диагноза преэклампсии легкой степени, пациентку направляют в стационар. - Пациентка с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в родильный дом машиной скорой помощи -
В родильном отделении Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке - Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии. -
Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными.
Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания.
Обследование - Общий анализ мочи (белок); - Клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания). - Биохимический анализ крови (остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ, коагулограмма)
Показания для срочного родоразрешения - Тяжелая преэклампсия; - Ухудшение состояния плода; - Прогрессирование симптомов преэклампсии. При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов
Симптоматическое лечение Противосудорожная терапия Магнезиальная терапия: - Начальная доза 4 г сухого вещества ввести в/в медленно в разведении до 20 мл в течение 5 -10 мин. - Поддерживающая доза 1 -2 г в час
Признаками передозировки сульфата магния - ЧД менее 12 в мин - Олигоурия (менее 30 мл /час); - Отсутствие коленных рефлексов. При передозировке сульфата магния прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.
Гипотензивная терапия Гипотензивные препараты быстрого действия: - Нифедипин - начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг). - Натрия нитропруссид - начальная доза 0, 25 мкг/кг/мин в/в капельно
Гипотензивные препараты медленного действия: - Допегит (метилдопа) начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.
Эклампсия - появление одной или более судорог, не имеющих отношение к другим проявлениям мозговых нарушений. Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и послеродовом
l Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии.
l. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. l Различают 4 этапа судорожного припадка:
фибриллярные сокращения мышц лица; l тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания; l клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах); l разрешающий. l
Осложнения эклампсии: l сердечная недостаточность, l отек легких, l мозговая кома, l кровоизлияния в мозг, l в сетчатку глаза,
l печеночная и почечная недостаточность, l преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, l гипоксия и гибель плода.
l При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т. д. ) производят под масочным наркозом.
Помощь во время судорог Защитить женщину от повреждений, но не удерживать ее активно. - Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации - После судорог очистить ротовую полость - При первом вдохе дать кислород - После приступа немедленно начать магнезиальную терапию: -
l Степень тяжести позднего гестоза определяет сроки родоразрешения.
l Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке матки путем амниотомии с последующим введением утеротонических средств. l Ведение родов осуществляют под кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.
У женщин с поздним гестозом кесарево сечение проводят по следующим показаниям: l эклампсия, l преэклампсия при безуспешной интенсивной терапии, l коматозное состояние, l анурия, l отслойка сетчатки,
l кровоизлияние в сетчатку, в мозг; l отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, l сочетание позднего гестоза с акушерской патологией. l
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭКЛАМПСИИ l l l l Аритмия, сердечная недостаточность, отек легких. Отек мозга, кома, тромбозы, геморрагии. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гемолитическая ангиопатия. Некроз печени, кровоизлияния, разрыв капсулы. Острая обструкция дыхательных путей, шоковое легкое. Острый некроз почек, кровоизлияние. Отслойка сетчатки, кровоизлияние
Показанием к досрочному прерыванию беременности l, тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение 1 -2 суток. .
Профилактика Прием малых доз аспирина (75 -120 мг ежедневно) - Прием Са в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно) -
Скачать презентацию ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ Гестозами называют состояния беременных
900a83f2666a7a8d63681010b4064c9d.ppt