Гестоз современный взгляд на патогенез Докладчик Копылова А

Гестоз: современный взгляд на патогенез. Докладчик: Копылова А. М. Научный руководитель: Орлов Ю. П. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.

гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.

Актуальность : Высокая частота гестоза. Если 10— 15 лет назад частота гестоза составляла 8— 10 %, то в последние годы (1999 и поз же) — 17— 24 % от общего количества беременных и рожениц. Ведущее место в структуре материнской (29— 35 %), а также перинатальной смертности (230— 400 %о). Проблема гестоза носит не только медицинский, но и со циальный характер (неблагоприятная экология, неудовлетво рительные условия существования, недостаточное питание, бедность).

Теории возникновения гестоза : Инфекционная теория Интоксикационная теория Генетическая теория Кортико-висцеральная теория Эндокринная теория Иммунологическая теория Плацентарная теория В конечном итоге выявленные изменения в ЦНС, плаценте, гормональной регуляции, иммунном статусе обусловливают нарушения микроциркуляции, которые приводят к развитию дисфункции большинства органов.

Академик В. Н. Серов констатирует, что в последние годы наметилась тенденция «непонимания» между акушерами гинекологами и анестезиологами реаниматологами основных патогенетических механизмов гестозов, как общепатологической реакции организма беременной, реализующейся через фундаментальные синдромы критических

ЭТИОЛОГИЯ - ? ? ? Все ли мы знаем о гестозе? 1. Усиление перекисного окисления липидов кислородные радикалы (H 2 O 2, OH-, O 2 -) повреждение эндотелия, выброс гистамина из тучных клеток посткапиллярная вазоконстрикция повышение давления в легочной артерии, выход жидкости в интерстиций. 2. Цитокины – интерлейкины (IL-1 – IL-18), интерфероны, TNF повреждение эндотелия, запуск ДВС, бронхоспазм, катаболизм, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

продолжение 3. Продукты нарушенного обмена арахидоновой кислоты: тромбоксан А 2 (циклооксигеназный путь) вазоконстрикция, агрегация тромбоцитов, повреждение эндотелия. эйкосаноиды (лейкотриены, простагландины – липооксигеназный путь) распад и снижение продукции сурфактанта, активация каликреин -кининовой системы и комплемента, отложение фибрина в сладжах. 4. Активация фактора Хагемана (XII) секвестрация нейтрофилов, углубление спазма сосудов.

5. Оксид азота (NO) вазоплегия, замедление капиллярного кровотока, повышение проницаемости капилляров. После расслабления гладкой мышцы сосуда через систему гуанилатциклазы оксид азота полностью инактивируется путем соединения с гемоглобином эритроцита. Okamoto I. Evaluating the role of inductible nitric oxide syntase using a novel and selective inducible nirtic oxide syntase inhibitor in septic lung injury рrodused by cecal ligation and puncture //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. -Vol. 162, № 2. – Р. 716 -722. Во время преэклампсии содержание свободного NO уменьшилась на 10%, а эндотелина-1 содержании увеличилось на 71% по сравнению с контролем (физиологическая беременность ). Вывод: при преэклампсии низкая активность эндотелиального NO-синтеза и редокс-зависимые преобразования NO в пероксинитрит провоцируют снижение уровня оксида азота в крови.

Концентрация в сыворотке железа, ферритина, и процент насыщения трансферрина были значительно выше у пациенток с преэклампсией, чем в контрольной группе. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Железо в преэклампсия может внести вклад в этиологию и усугубить перекисное окисление липидов и повреждение эндотелия, учитывая высокую распространенность гетерозиготности для гемохроматоза. Необходимо возможность исключать попадания железа. Нецелесообразно, в отсутствие доказательств дефицита железа, давать препараты железа для беременных женщин с высоким риском развития преэклампсии.

Средний уровень сывороточного железа при преэклампсии был 23, 48 ± 9, 05, в то время как 12, 2 ± 5, 21 в нормальной группе (р <0, 05). Кроме того, средний уровень концентрации ферритина с преэклампсией и нормальной беременных женщин 32, 56 ± 11, 72 и 19, 89 ± 8, 86, соответственно (р <0, 05). Не обнаружено значимых различий между эритроцитами, гемоглобина концентрации, Hct, среди показатели в обеих группах.

Плазме концентрации гаптоглобина женщин с преэклампсией были значительно подавлены. Увеличение количества альфа (1)-микроглобулина м. РНК и белка были обнаружены в плаценту от женщин с преэклампсией, и уровни плазмы и плаценты альфа (1)-микроглобулина коррелирует с плазменной концентрации Hb. Гем-унижающему достоинство форме Т-альфа (1)-микроглобулина был значительно увеличен в моче при преэклампсии. Эти результаты подтверждают идею, что гемоглобин -индуцированный окислительный стресс является патогенным фактором при преэклампсии.

Роль свободного гемоглобина Разрушенные эритроциты блокируют капилляры, «раздражая» эндотелий, стимулируя синтез эндотелина-1, а свободный гемоглобин за счет своей большой молекулярной массы, травмирует пристеночно расположенные тромбоциты, вызывая тромбоксановую и серотониновую недостаточность. Симоненков А. П. и др. Способность гемоглобина и миоглобина вызывать спазм гладкой мускулатуры и ускорять разрушение тромбоцитов. Описание серотонин - ферропротеиновых рецепторов // Вестник РАМН – 1995. - № 12. - С. 45 -51.

Чем выше гемоглобин – тем меньше время жизни NO и более выражена вазоконстрикция Чем выше концентрация гемоглобина, тем быстрее идет инактивация NO и менее выражен вазодилятирующий эффект, что позволяет проявить свои свойства эндотелину-1. Повышение уровня последнего на 8% способствует созданию более выраженной вазоконстрикции. Кузин В. Б. и соавт. Влияние препарата «Железа сульфат+аскорбиновая кислота» на эндотелий и перекисное окисление липидов при железодефицитной анемии у беременных. Казанский медицинский журнал, 2010; Т. 91 (6): 777 -781. Mc. Elhatton P. R. , Hedgley C. F. Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487 -488.

Высокий гемоглобин – это «ворота» в гестоз Низкий гемоглобин (85 -90 г/л) Высокий гемоглобин (105 -120 г/л) Эндотелин -1 Серотонин Тромбоксан Инактивирует NO (Оксид азота) Формирование вазоконстрикции Ферритин Fe 3+ Простациклин Способствует синтезу пероксинитрита (OОON) и поддерживает вазодилятацию

Эклампсия как «кара божья» ?

Природа придумала анемию!!!

Iо группа n= 28 «Сорбифер Дурулекс» 120± 2, 7 г/л 2 4 6 8 10 Анемия беременных всегда гемоделюционная ! 109± 2, 4 г/л 12 14 16 18 20 22 136± 3, 1 г/л 132± 3, 3 г/л 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Сроки беременности в неделях Прибавка в массе тела (кг) 107 г/л 0 0, 9. 5 1, 4 1, 6 1, 8 2, 0 2, 7 3, 2 3, 6 5, 4 6, 8 Общая прибавка в массе составляет 15, 2 кг ОЦК возрастает = 900 мл Прибавка ОЦК за 9 мес. составляет 22% 91 г/л 102 г/л !!! 7, 7 8, 6 9, 8 10, 2 11, 3 12, 5 13, 6 14, 5 15, 2 120 г/л – 4000 мл ОЦК Х - 900 мл 29, 2 г/л 120 – 29, 2 = 91 г/л

Анемия беременных всегда гемоделюционная ! Iк группа n= 26 101± 1, 9 г/л 121± 2, 3 г/л 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 99± 1, 6 г/л 22 24 26 28 30 94± 2, 1 г/л 32 34 36 38 40 13, 5 14, 2 Сроки беременности в неделях Прибавка в массе тела (кг) 107 г/л 0. 5 0, 9 1, 4 1, 6 1, 8 2, 0 2, 7 3, 2 3, 6 5, 4 6, 8 Общая прибавка в массе составляет 14, 2 кг ОЦК возрастает = 800 мл Прибавка ОЦК за 9 мес. составляет 20% !!! 7, 7 102 г/л 8, 6 9, 8 10, 2 11, 3 12, 5 13, 0 120 г/л – 4000 мл ОЦК Х - 800 мл 24 г/л 120 – 24 = 96 г/л

Провокация железом Для провокации латентного пиелонефрита рекомендуется введение 50 мг железа, а по истечении 3 часов собирается моча и исследуется содержание лейкоцитов. Проба считается положительной, если за 1 час выделение лейкоцитов с мочой превышает 19000 клеток и увеличивается на 100% по сравнению с исходными данными Кремлинг Х. , Лутцайер В. , Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология: пер. с нем. М. : Медицина, 1985; 560.

Гестоз и железо Острый гестационный пиелонефрит 2 раза чаще, ОРВИ в 4 раза чаще, перенесли беременные женщины с гемоглобином >105 г/л. Прямая зависимость между уровнем сывороточного железа в I триместре и величиной лейкоцитурии в момент обострения пиелонефрита, наблюдалось у женщин через 1 -4 недели от начала приема препаратов железа. Шевцов М. В. , Старцева Н. В. , Савельева М. В. , Бурдина Л. В. Новые данные об участии железа в развитии преэклампсии. Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. М. , 2001; 177 -178. Швецов М. В. Влияние железа на развитие гестационного пиелонефрита. Казанский медицинский журнал 2002; 83 (2): 102 -105.

Концентрация эндотелина-1, ферритина и свободного гемоглобина у беременных (n=12) в плазме крови при сроках 28 -30 недель в зависимости от приема препаратов железа В 3 раз выше, чем в контроле r=0, 7866 r=0, 8022 r=0, 7011

Для чего нужна анемия беременной? Разжижение крови Снижение вязкости Уменьшение сопротивления для эритроцитов Увеличение скорости доставки кислорода Улучшение реологии Слабое звено - децидуальный слой - миометрий - вены - спиральные артерии

Матюшевич В. Б. , Шамратова В. Г. Динамика параметров объема клеток крови при беременности. Клиническая и лабораторная диагностика. 2008; 1: 45 -47. • В пользу «физиологичности» анемии свидетельствуют результаты исследования, где было выявлено уменьшение в динамике беременности среднего объема эритроцитов, крайне важное для микроциркуляции. Это позволяет эритроцитам быстрей и эффективней отдавать кислород даже при низких показателях гемоглобина, что трактуется авторами как компенсаторный элемент обеспечения «физиологичности» анемии беременных.

Заключение Несмотря на важность гема для аэробной жизни, организм делает все возможное, чтобы защитить себя от гема, который сбежал из своего нормального клеточного отсека. Внеклеточный и внутриклеточный механизм защиты эволюционировали, чтобы защитить организм от гема, создав гаптоглобин, hemopexin, альбумин, α 1 -микроглобулин, HO-1, и ферритин, трансферрин и лактоферрин.

23, 45 Показатели обмена железа в 3 триместре. мкмоль. Л 41, 35% 21, 78 Мкмоль/л 36, 76% 21, 28 Мкмоль/л 19, 54 Мкмоль/л 26, 09% 32, 73% 1 гр. (51 бер. )-Hb 101, 64± 2, 15 г/л – С гестозом. 2 гр. (50 бер)-Hb 119. 8± 1. 0 г/л – С гестозом. 3 гр, (58 бер)-Hb 100, 7± 1, 6 г/л – Без гестоза 4 гр. (15 бер)-Hb 119, 86± 1, 88 г/л – Без гестоза Между уровнем трансферрина и степенью тяжести гестоза определена критическая точка, равная 21 мкмоль/л, выше которой вероятность развития позднего гестоза достоверно возрастала. Mc. Elhatton P. R. , Hedgley C. F. Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487 -488.

Таким образом, гестоз – это Эндотелиальная дисфункция Дефицит оксида азота Вазоконстрикция Дефицит гемооксигеназы-1 ССВР Georgian Med News. 2006 Dec; (141): 17 -21 Placenta. 2013 Apr; 34(4): 291 -8. Hypertension. 2011 May; 57(5): 941 -8. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug; 187(2): 412 -8. Placenta. 2011 Apr; 32(4): 323 -32. Antioxid Redox Signal. 2012 Sep 1; 17(5): 813 -46. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep; 284(3): 587 -91.

Показания к досрочному родоразрешению (Г. М. Савельева, 2001 г. ) 1. Нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 -10 дней. 2. Тяжёлые формы гестоза при безуспешности интенсивной терапии в течение 2 -3 часов. проведения 3. Нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ВЗРП и отсутствии роста плода на фоне лечения. 4. Эклампсия и её осложнения (кома, анурия, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку.

Зачатие ребенка сопровождается иммунным конфликтом, что является стрессом для женского организма гипоксия Активация свободнорадикального окисления Расстройство микроциркуляции на уровне трофобластов Эндотелиальная дисфункция Компенсаторно- приспособительные механизмы