ГЕСТОЗ. НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ Л. С. Логутова, В. М. Гурьева, Ж. Ю. Пырсикова, Н. Х. Хапий Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Гестоз - синдром полиорганной недостаточности, обусловленный несоответствием между адаптационными возможностями организма матери и адекватным обеспечением потребностей развивающегося плода
Наиболее выраженные изменения при гестозах Почки (эндотелиоз клубочковых капилляров) ЦНС (гипертензионная энцефалопатия) Плацента (перфузионно-диффузионная и гормональная недостаточность)
Осложнения беременности при гестозе Преждевременные роды СЗРП, гипотрофия, гипоксия плода ПОНРП Кровотечения в родах, последовом и послеродовом периодах Оперативные роды и т. д.
Задачи акушера Предотвратить переход легких форм гестоза в более тяжелые Улучшить микроциркуляцию жизненно важных органов Пролонгировать беременность до жизнеспособного плода Бережное родоразрешение
Причины возрастания частоты гестозов 1. Снижение уровня жизни населения 2. Увеличение числа юных первородящих женщин. 3. Увеличение числа пожилых первородящих женщин. 4. Увеличение числа женщин с многоплодной беременностью. 5. Снижение индекса здоровья женщин репродуктивного возраста – беременность на фоне экстрагенительной патологии (частота гестозов около 70%).
Трудности в диагностике сочетанного гестоза обусловлены: недостаточным обследованием женщины до беременности поздней явкой в женскую консультацию снижением АД в 15 -16 недель беременности при артериальной гипертензии
Методы обследования беременных с гестозом Мониторинг артериального давления, пульса Определение показателей центральной гемодинамики эхо-кардиографическим методом Исследование мозгового кровотока методом тетраполярной реоэнцефалографии Исследование внутриплацентарного кровотока с помощью 3 D - 4 D сканирования Исследование плодово-плацентарной гемодинамики допплерометрическим методом
Показатели центральной гемодинамики Артериальная гипертензия гиперкинетический тип кровообращения ОПСС в норме или повышено незначительно Сердечный выброс в норме или увеличен ЧСС в норме или тенденция к тахикардии «Чистый» гестоз гипокинетический тип кровообращения ОПСС значительно повышено Сердечный выброс снижен Брадикардия
Суточное мониторирование АД Артериальная гипертензия Высокие показатели АД (160 -170/90 мм рт. ст. ) Высокое пульсовое АД Высокая вариабельность АД и ЧСС в норме или тенденция к тахикардии «Чистый» гестоз Повышение АД умеренное (120 -130/100 мм рт. ст. ) Низкое пульсовое АД Низкая вариабельность АД и ЧСС снижена
Неблагоприятный симптом гестоза при СМАД – стойкое снижение ЧСС относительно диастолического АД
Оценка тяжести гестоза (по Г. М. Савельевой) Симптомы Баллы 0 1 2 3 Отеки нет На голенях, пер. бр. стенке Генерализованные Протеинурия нет 0, 033 -0, 132 -1, 0 и выше Систол. АД < 130 -150 150 -170 и выше Диастол. АД < 85 85 -90 90 -110 и выше Срок манифестации гестоза нет 36 -40 недель, в родах 30 -35 недель 24 -30 недель ЗВУР нет - На 1 -2 недели На 3 недели и более Проявление Фоновых заболеваний Нет До берем-сти Во время берем-сти Вне и во время бер-ти
Эффективное и своевременное начатое лечение основного заболевания (индивидуальный подбор гипотензивной терапии в ранние сроки гестации при гипертонической болезни, планирование беременности и компенсация углеводного обмена при сахарном диабете, достижение клинического и биохимического эутиреоза при тиреотоксикозе) позволяет не только избежать развития тяжелых акушерских осложнений, но и пролонгировать беременность до доношенного срока.
Обследовано 312 беременных Сочетанный гестоз 244 беременных (1 -я группа) «Чистый» гестоз 68 беременных (2 -я группа)
Фоновые заболевания у беременных 1 -й группы Гипертоническая болезнь у 138 беременных Сахарный диабет у 52 беременных
Беременные с сахарным диабетом 1 -го типа (n = 44) Тяжелая форма сахарного диабета – у 31 беременной (70, 5%) Протеинурическая стадия диабетической нефропатии – у 26 беременных (59%)
Фоновые заболевания у беременных 1 -й группы
Распределение гестозов по степени тяжести в обследованных группах (в %%)
Недостаточный эффект от проводимой терапии у женщин обследованных групп (в %%)
Досрочное прерывание беременности и акушерские осложнения у женщин обследованных групп (в %%)
Исходы беременности для новорожденных у женщин обследованных групп (в %%) Гипотрофия новорожденного в 1 -й группе – при взятии под наблюдение после 30 недель гестации; при тяжелых формах сахарного диабета с формированием поздних осложнений (диабетическая ретинопатия, нефропатия, катаракта)
«Чистые» формы гестоза хуже поддаются лечению, чаще требуют досрочного прерывания беременности и сопровождаются значительно большей частотой развития тяжелых акушерских осложнений.
Клинические признаки гипертензионной энцефалопатии Головная боль Тошнота, рвота Нарушение зрения Нарушение сознания
Нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга обусловливает: Неадекватную перфузию головного мозга Возрастание анаэробного гликолиза Накопление лактата Развитие ацидоза Нарушение мозгового кровообращения, эклампсия, экламптическая кома
Перинатальные и материнские осложнения плацентарной недостаточности Фетопатии Гипотрофия плода СЗРП Отслойка плаценты
Инфузионнотрансфузионная терапия гестозов Кристаллоиды (ММ < 30000 Д) Коллоиды (ММ > 100000 Д) 1. Декстраны 1. Физиологический раствор 2. (желатин, реополиглюкин) 2. Раствор глюкозы 2. СЗП 3. Растаор Рингера - лактат 3. Альбумин 4. ГЭК
Основные свойства стабизола Нормализует КОД плазмы Увеличивает ОЦП Снижает проницаемость эндотелия сосудов Улучшает реологические свойства крови (снижает количество циркулирующих адгезивных молекул) Не вызывает аллергических и анафилактических реакций Не оказывает отрицательного влияния на органы и системы
Основные свойства нимотопа (церебрального протектора) Препятствует связыванию кальция с рецепторами церебральных сосудов мелкого и среднего калибра Оказывает вазодилятационный и противоишемический эффект Оказывает защитное действие на нервные клетки, стабилизируя их функцию Нормализует кровоснабжение головного мозга Улучшает переносимость ишемии нейронами
Схема применения нимотопа и стабизола Препараты вводят в центральную вену: - Нимотоп в дозе 0, 02 – 0, 06 мг/кг/час, далее прием нимодипина по 30 мг через каждые 4 часа - Стабизол в дозе 50 -60 мл/час Длительность введения - 8 -10 часов в сутки. Курс лечения составил от 3 до 4 дней.
Показатели центральной гемодинамики q q q до лечения на фоне терапии через 12 часов после окончания введения
Показатели центральной гемодинамики до лечения на фоне терапии через 12 часов после окончания введения
Исследование скорости мозгового кровотока До лечения На вторые сутки На третьи сутки
Трехмерное исследование плацентарного кровотока (индекс васкуляризации) 1 – правая периферическая зона 2 - правая парацентральная зона 3 – центральная зона 4 – левая парацентральная зона 5 – левая периферическая зона
Трехмерное исследование плацентарного кровотока (индекс кровотока) 1 – правая периферическая зона 2 - правая парацентральная зона 3 – центральная зона 4 – левая парацентральная зона 5 – левая периферическая зона
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ 1 – АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ 2 – СПИРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ 3 – СРЕДНЕМОЗГОВЫЕ АРТЕРИИ 4 - АОРТА
Стабизол и нимотоп у беременных с гестозом улучшают гемодинамику беременной и плода. Препараты могут быть использованы для профилактики тяжелых форм гестоза, а также для лечения ФПН различного генеза
