Гестоз классификация прогнозирование профилактика и подходы к лечению

Гестоз: классификация, прогнозирование, профилактика и подходы к лечению. Сидоренко Валентина Николаевна д. м. н. , профессор каф-ры акушерства и гинекологии БГМУ BY. MGP. 14. 05. 04

Гестозэто синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений. Е. М. Шифман, 2003 «Преэклампсия, HELLP-синдром»

Преэклампсия и эклампсия как мировая проблема Каждый год преэклампсия развивается у 8 миллионов женщин; Из этих женщин, приблизительно у 150 000 развивается эклампсия; От 40 000 до 60 000 женщин умирает каждый год от преэклампсии и эклампсии; 4 000 новорожденных с низкой массой тела рождается ежегодно от женщин с преэклампсией.

Актуальность проблемы Широкая распространенность (у 6, 0 - 8, 0% беременных в развитых странах, более 20% - в развивающихся, в России – 16 - 21%, в США – 25 -27%, в РБ-7 -10% ), отсутствие тенденции к снижению частоты ; Рост тяжелых и атипичных форм; Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (третье место среди причин материнской смертности в России; ПС – 18 -30‰; заболеваемость новорожденных – 640 -780‰); Материнская смертность в РБ в 2004 г; Преждевременные роды имеют место в 20 30% случаев;

Актуальность Фетоплацентарная недостаточность при гестозе развивается более чем в 50% случаев и в половине из них приводит к формированию синдрома задержки внутриутробного развития плода; Отсутствие точных данных о патогенезе заболевания, ранних и достоверных диагностических критериев, действенных мер профилактики и лечения ; Большие экономические затраты на проведение интенсивной терапии и реанимации беременных , родильниц и выхаживание недоношенных.

Некоторые исторические даты в изучении гестоза 4 в. до н. э. –Гиппократ описывал заболевание беременных, симптомы которого он сравнивал с эпилепсией; 1827 г. - R. Bright – острый нефрит с альбуминурией. Эклампсия – как заболевание почек; 1843 г. - J. C. W. Lever- при эклампсии отеки, альбуминурия, пигментные пятна, головные боли; 1884 г. - А. Delore- инфекционная теория –Bacillus eclampsae; 1886 г. - E. V. Leyden- термин нефропатия беременных;

1898 г. - Михнов С. Д. - ввел термин преэклампсия; 1899 г. - Строганов В. В. - лечебно- охранительный режим; 1905 г. - J. B. De Lee- эклампсия как результат действия токсинов , W. A. Freund- термин « токсикоз беременных» ; 1906 г. - применение магния сульфата в лечении гестоза; 1913 г. - W. Zangemeister - триада: гипертензия, отеки , протеинурия; 1930 г. - Бровкин Д. П. - схема лечения магния сульфатом; 1972 г. - американское общество акушеров- гинекологов ввели термин EPH- гестоз; 1982 г. - Weinstein L. - описал HELLP- синдром; 1985 г. - Пленум Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов СССР ввел термин ОПГгестоз; 1996 г. - в России введен термин «гестоз» .

Гестоз (gestosis; лат. gesto носить, быть беременной + -оз)- общее название патологических состояний, возникающих при беременности, осложняющих ее течение и, как правило, прекращающихся после ее окончания. Большой медицинский словарь. 2000 ЭКЛАМПСИЯ (от греч. eklampsis - вспышка)-судороги мышц всего тела с потерей сознания.

Как ни парадоксально в РБ отсутствует единая клиническая классификация гестоза. В РБ сегодня можно встретить различную терминологию: Ранний токсикоз( гестоз); Поздний токсикоз, гестоз II половины беременности, поздний гестоз; ЕРН – гестоз; ОПГ – гестоз; Нефропатия; Преэклампсия и др.

МКБ – X (1998 г. ) – II блок раздела акушерства «отеки , протеинурия, гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродового периода» класс XV ( 010 -016) статистическая, а нужна клиническая классификация. Рекомендуемая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-Х (1998), довольно сложна, излишне детализирована, статична и мало приемлема для клинической оценки. Ситуация у пациенток с гестозом может меняться быстро и "вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии" (рубрика 013) через несколько часов превращается в рубрику 015 — "эклампсия", заканчиваясь острой почечной недостаточностью либо постэклампсической комой или другими осложнениями. И хотя в большинстве клинических наблюдений удается справиться с этой тяжелой патологией, сохранить жизнь и здоровье матери и плода, гестоз остается непредсказуемым в своих исходах.

Цель клинической классификации : 1. Помочь практическим врачам в диагностике, профилактике и лечении гестоза различной степени тяжести, своевременном родоразрешении; 2. Принять правильное клиническое решение с использованием наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий; 3. Отказ от необоснованных вмешательств; 4. Повышение качества медицинской помощи.

США, Канада, Германия, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия и др. выделяют только: 1. преэклампсию: - умеренную, - тяжелую, 2. эклампсию ( собственно как в рекомендациях ВОЗ (2011 год)). И в России в 2013 году обсуждался вопрос об использовании такой же классификации(Сочи, 2013 г. , Форум « Мать и дитя» , 2013 г. ).

Доказанными являются следующие основные положения: Гестоз- это острый эндотелиоз, возникающий во IIой половине беременности; Задержка второй волны сосудистой инвазии цитотрофобласта; Гестоз- это гипоксия органов и тканей; Сосудистые нарушения первоначально возникают в плаценте, а далее происходит генерализация сосудистых повреждений в других органах( почки, печень, легкие, головной мозг); Гестоз нельзя излечить; если гестоз начался , то он не останавливается в своем развитии вплоть до родоразрешения; В основе этиопатогенеза гестоза лежит прежде всего сосудисто-тромбоцитарный механизм, который приводит к нарушению в системе гемостаза, микроциркуляции, метаболизма и к полиорганной недостаточности.

ГЕСТОЗ ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Плод Плацента Фетоплацентарный комплекс Фетоплацентарная недостаточность , ЗВУР

Почки иммунное поражение сосудов по типу эндотелиоза: стенки сосудов утолщаются, их просвет суживается Ишемия почек Повышение сосудистой проницаемости , скопление жидкости в межклеточном пространстве Отеки ↑, ОЦК ↓ , ОЦП ↓ , диурез ↓ , ↑протеинурия , ↑ плотности мочи ОПН, тромбоз почечных вен, почечная кома

Печень Острый эндотелиоз, микротромбоз, расстройство микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек периваскулярных зон Субкапсулярные кровоизлияния в ткань печени, отек , напряжение капсулы → разрыв ↓белковообразовательной, дезинтоксикационной и др. функций, жировое перерождение( острый жировой гепатоз)

Печень Повреждение паренхимы, ферментная аутоагрессия, разрушение тромбоцитов и эритроцитов(HELLP- синдром) Печеночная недостаточность

Система дыхания Капиллярное звено легких – очень большое. Его площадь составляет около 70 м². Количество эндотелиальных клеток в легких огромное - около ½ всего организма. Поэтому поражение легких – крайне тяжелое состояние( РДС взрослых).

Система дыхания Кровоизлияния в висцеральную плевру и в паренхиму Микротромбы в капилярах и мелких артериях, интерстициальный отек Гипостатическая двухсторонняя пневмония

Система дыхания Резко ↓ перфузия крови и диффузия газов из альвеол в кровь Альвеолы заполняются плазменными белками , инактивируют сурфактантную систему, ↑ гипоксия → «шоковое легкое» Острая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс – синдром взрослых)

Головной мозг Отек и набухание вещества головного мозга Ишемические инфаркты Внутримозговые кровоизлияния

Головной мозг Очаги некроза нейронов и глии Периваскулярные кровоизлияния Тромбоз артериол и капилляров Дислокация ствола головного мозга

Головной мозг Энцефалопатия смешанного генеза ↓ мозговой кровоток ↓ метаболизма клеток мозга преэклампсия

Головной мозг ↓ блокирующее действие Mg 2+ Са 2+ внутрь клетки K+ из клетки Нарушается ионный гомеостаз → судорожный синдром эклампсия

Изменение органа зрения Ангиопатия сетчатки Отек диска зрительного нерва (ретинопатия) Отек сетчатки и зрительного нерва (нейроретинопатия)

Изменение органа зрения Спазм венул сетчатки Мелкоточечные кровоизлияния на глазном дне Амавроз(слепота), ретинит , отслойка сетчатки

Система гемостаза Гиперкоагуляционный синдром Эритроцитоз Тромбоцитоз ↑ гематокрита

Система гемостаза ↑ агрегации и адгезии тромбоцитов ↑ фибриноген ↓ АЧТВ , гиповолемия ДВС- синдром

Система гемостаза Блокада микроциркуляции фибрином и агрегантами клеток крови Активация фибринолиза Эндотоксикоз Полиорганная недостаточность

Печеночная недостаточн ость Почечная недостато чность Фетоплацентарная недостаточнос ть, ЗВУР Гестоз- РДС взрослых полиорганная недостаточность Преэклампсия, эклампсия Амавроз, ретинит, отслойка сетчатки ДВСсиндро м

Гестоз или преэклампсия?

Клиническая классификация гестозов Ранние Состояние беременных, возникающее в связи с развитием плодного яйца и его элементов, характеризующиеся полиморфизмом симптомов, из которых постоянными и выраженными являются поражения ЦНС, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. • Рвота беременных • Слюнотечение • Дерматозы беременных • Нейропсихопатия беременных гестозы атипичные Редкие Поздние • Гестоз легкой степени тяжести • Гестоз средней степени тяжести • Гестоз тяжелой степени • Преэклампсия • Эклампсия • HELLPсиндром Возникают как в 1 так и во 2 половине беременности. • Остеоартросимфизопа тия • Острая жировая дистрофия печени(желтая атрофия печени, острый жировой гепатоз) • Холестатический гепатоз (внутрипеченочный холестаз)

Ранее существовали такие редкие формы как Бронхиальная астма Тетания беременных Желтуха Остеомаляция

Для оценки степени тяжести гестоза традиционно используют балльную шкалу C. Goucke в модификации Г. М. Савельевой. Симптомы Баллы Оценка тяжести позднего гестоза (Савельева Г. М. ) 1 2 3 Отеки На голенях или патологичесая прибавка массы тела Протеинурия (белок, мг/л) На голенях, передней брюшной стенке Генерализованные 0, 033 -0, 132 -1, 0 и более 130 -150 150 -170 и более 85 -90 90 -110 и выше Срок появления гестоза, нед 36 -40 или в родах 30 -35 24 -29 и ранее Задержка роста плода – отставание роста Нет Отставание на 1 -2 нед Отставание на 3 нед и более Проявление заболевания до беременности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания до и во время беременности Систолическое АД, мм рт. ст. Диастолическое АД, рт. ст. Фоновые заболевания мм Сумма баллов меньше 7 – легкий гестоз, 8 -11– средней тяжести, 12 Сумма баллов меньше 7 – легкий гестоз, 8 -11 – средней тяжести, 12 и более тяжелый более - тяжелый

Оценка тяжести атипичного гестоза (Ю. К. Малевич, В. А. Шостак, 2009) Симптомы Баллы 0 1 2 3 Более 150 – 100 – 50 Менее 50 АЛТ, ЕД До 70 70 -200 200 -500 Более 500 АСТ, ЕД До 70 70 -200 200 -500 Более 500 ЛДГ, ЕД До 600 -900 900 -1200 Более 1200 Общий билирубин, ммоль/л До 20 20 -40 40 -80 Более 80 Срок появления гестоза, нед. - 36 -41 35 -30 Ранее 30 Наличие типичного гестоза - Легкой степени Средней степени Тяжелой степени Тромбоциты, тыс.

В оценке степени тяжести гестоза не всегда следует опираться только на степень выраженности отеков, протеинурии и артериальной гипертензии, так как: 1. Они далеко не всегда отражают истинную тяжесть, глубину и распространенность патологических процессов, характерных для гестоза; 2. Клиника гестоза во многом зависит от характера фоновой патологии: применяемых во время беременности лекарственных препаратов( гипотензивные и др. ); при исходной гипотензии гипертензия не будет высокой.

Критерии постановки диагноза Срок беременности более 20 недель Артериальная гипертензия Протеинурия В подавляющем большинстве классификаций отёки не рассматриваются как критерий преэклампсии! Milne F, Redman C. , Walker J. Thepre-eclampsiacommunityguideline(PRECOG): howtoscreenforand detectonsetof pre-eclampsiainthecommunity BMJ 2005; 330: 576 -580(12 March), doi: 10. 1136/bmj. 330. 7491. 576 Chan. P, Brown. M, Simpson. JM, Davis. G. Proteinuriainpre-eclampsia: howmuchmatters? BJOG. 2005 Mar; 112(3): 280 -5 Sibai BM. Diagnosis, prevention, and managementof eclampsia. Obstet. Gynecol. 2005 Feb; 105(2): 402 -10.

Гестоз легкой степени 1. Позднее начало – 35 -36 нед. и более; 2. Непродолжительное течение- 1 -2 недели; 3. Основные клинические симптомы имеют слабую выраженность и непостоянный характер; 4. Систолическое АД повышается на 25 -30%, а диастолическое – на 10 -15% от исходного уровня( данные АД до беременности или в сроке 10 нед – взятие на диспансерный учет ), САД – 105 -110 и менее мм. рт. ст. ; 5. При исследовании глазного дна патологии не выявляется; 6. Общее состояние пациентки удовлетворительное, самочувствие не изменено;

7. Снижение диуреза на 12 -15%; другие показатели функции почек не нарушены; 8. Легкая диспротеинемия, гипопротеинемия; другие функции печени не нарушены; 9. В анализе крови и гемостазиограмме - признаки гемоконцентрации и/или синдрома гиперкоагуляции. Тромбоцитопения отсутствует; 10. Тип кровообращения у матери соответствует эукинетическому или гиперкинетическому. Таким образом клинические, лабораторные и инструментальные данные отражают начальные этапы развития гестоза, нетяжелое течение и свидетельствуют о достаточных компенсаторных механизмах организма женщины.

Лечение легкой степени гестоза До 2 недель

Гестоз средней степени тяжести Первые клинические признаки относятся к 30 -34 нед. ; 2. Длительность течения не превышает 3 -4 нед. ; 3. Клиническая симптоматика более выражена, устойчива и свидетельствует о нарушении функции плаценты, почек, печени, системы гемостаза, эндогенной интоксикации; 1.

5. Признаки поражения почек: Отеки локальные или генерализованные; Снижение клубочковой фильтрации; Суточная потеря белка 1 -3 г/л; ↑ содержания мочевины и креатинина; 5. САД 111 -127 мм. рт. ст. ; систолическое и диастолическое АД возрастают на 30 -35%; 6. Признаки поражения печени: ↓уровень белка и фракций; 7. признаки гиперкоагуляции( хроническая форма ДВСсиндрома): ↓ количества тромбоцитов и фибриногена; ↓ антитромбина III, протеина C, S; ↓количества эритроцитов( за счет микротромбообразования) 8. ЗВУР I-II ст, признаки хронической гипоксии плода.

Лечение гестоза средней степени тяжести 5 -7 дней при условии: Отсутствие полиорганной недостаточности Отсутствие дистресс-синдрома плода Контролируемая артериальная гипертензия

Критерии гестоза тяжелой степени (ВОЗ, 2011 год) Цифры артериального давления 160/100 мм. рт. ст. и выше, измеренного как минимум дважды с интервалом 6 ч в горизонтальном положении беременной. Протеинурия 3 - 5 г/сут и более или 3 г/л в отдельных порциях мочи, полученных дважды с разницей 4 ч и более. Олигурия 500 мл/сут и менее. Отек легких или дыхательная недостаточность (цианоз). Тромбоцитопения( менее 100 × 109 /л). Выраженная задержка роста плода.

Лечение гестоза тяжелой степени От 4 -6 часов до 3 х суток при условии наличия эффекта от проводимой терапии, подтвержденного лабораторными показателями либо проведение предоперационной подготовки (1 -3 часа) для стабилизации состояния пациентки перед родоразрешением.

Преэклампсия – присоединение жалоб: Боль в эпигастрии ( с-м Шоссье) или правом подреберье, ухудшение функции печени, присоединение желтухи, тошнота и рвота кровью. Зрительные нарушения, неврологическая симптоматика. Эклампсия – диагностируется в случаях возникновения у женщин с преэклампсией судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами. Эклампсия служит абсолютным показанием к родоразрешению независимо от срока беременности. После предоперационной подготовки и стабилизации состояния пациентке показано родоразрешение.

Когда родоразрешать? Своевременно! Т. к отсутствуют критерии перехода компенсации органов в состояние декомпенсации.

Принципы терапии гестоза 1. Создание лечебно- охранительного режима; 2. Диетотерапия; 3. Поддержание и восстановление функции жизненно важных органов; 4. Своевременное и бережное родоразрешение.

Общая тактика : Тактика ведения беременных с гестозом различной степени тяжести определяется контролируемостью состояния жизненно важных органов и систем матери и жизнеспособностью плода : 22 -24 нед. - прекращение опасной беременностиродоразрешение. 25 -33 нед. - пролонгирование беременности только при условии контролируемой артериальной гипертензии, отсутствия дистресс- синдрома у плода и прогрессирования органной дисфункции у матери. 34 -36 нед. - лечение, подготовка к родоразрешению. 37 нед. и более – родоразрешение в течение 24 - 48 часов.

При гестозе легкой и средней степени тяжести в любом сроке , за исключением доношенной беременности, признана оправданной выжидательная тактика при условии: отсутствие полиорганной недостаточности; отсутствие дистресс-синдрома плода; контролируемые цифры АД. Группа экспертов ВОЗ (2011) после 36 -37 нед рекомендует родоразрешение независимо от степени тяжести гестоза, поскольку выжидательная тактика в эти сроки связана с существенным риском материнских и перинатальных осложнений при отсутствии достоверной пользы для матери и плода.

Противопоказания для выжидательной тактики и пролонгирования беременности во всем мире созвучны. Это: тяжелая, рефрактерная к терапии артериальная гипертензия, собственно эклампсия, прогрессирующая тромбоцитопения (менее 100 × 109 /л), прогрессивное ухудшение функции печени (HELLPсиндром, гематома/разрыв капсулы печени, острый жировой гепатоз, боль в эпигастрии), острая почечная недостаточность или прогрессивное ухудшение функции почек, отслойка плаценты, появление неврологической симптоматики, острая дыхательная недостаточности, отек легких.

Пролонгирование беременности категорически противопоказано при сочетании гестоза с: синдромом задержки роста плода II-III степени, критическими показателями кровотока в системе «мать- плацента- плод» , выраженным маловодием.

Наиболее частые ошибки при лечении тяжелых форм гестоза Недооценка тяжести состояния; Неадекватная терапия и/или ее несвоевременное проведение; Бесконтрольная ИТТ , которая способствует гипергидротации; Неправильная тактика родоразрешения; Неполноценная профилактика кровотечений.

Методом интервьюирования путем случайной выборки было опрошено 100 акушеровгинекологов. Все 100 - за указание степени тяжести гестоза. 100 66 Гестоз: • Легкой степени тяжести • Средней степени тяжести • Тяжелой степени 25 6 3 Преэклампсия: МКБ Х • Легкой степени тяжести • Средней степени тяжести • Тяжелой степени ОПГ- гестоз

Клиническая классификация гестозов Ранние Состояние беременных, возникающее в связи с развитием плодного яйца и его элементов, характеризующиеся полиморфизмом симптомов, из которых постоянными и выраженными являются поражения ЦНС, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. • Рвота беременных • Слюнотечение • Дерматозы беременных • Нейропсихопатия беременных гестозы атипичные Редкие Поздние • Гестоз легкой степени тяжести • Гестоз средней степени тяжести • Гестоз тяжелой степени • Преэклампсия • Эклампсия • HELLPсиндром Возникают как в 1 так и во 2 половине беременности. • Остеоартросимфизопа тия • Острая жировая дистрофия печени(желтая атрофия печени, острый жировой гепатоз) • Холестатический гепатоз (внутрипеченочный холестаз)

Прогнозирование и профилактика гестоза.

Группы риска развития беременности 1. Первобеременные женщины. 2. Повторнобеременные с наличием: патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, НЦД, гипотония); обменно-эндокринных нарушений (сахарный диабет, нарушение жирового обмена); гестоза в анамнезе; вредных привычек; многоводия; многоплодия; аномалий развития матки; вредных профессиональных и бытовых факторов; несбалансированного питания и отдыха, в том числе алиментарного фактора; несбалансированного иммунологического и генетического фона; болезней печени и почек; негативного отношения к собственной беременности,

а также женщины со следующими личностными качествами (характеристиками): при оценке ожидаемой (воображаемой) боли: по визуальной аналоговой шкале свыше 6 см, по многомерной оценке боли (Мак-Гилловский опросник)-ранговый индекс боли более 40; при наличии высокого (более 45 баллов) уровня тревожности; при наличии психосоматического индекса более 20 баллов.

Прогнозирование развития позднего сочетанного гестоза у беременных женщин Основные показатели Возраст До 19 лет 20 -25 лет 26 -30 лет 31 -35 лет Старше 35 лет Уровень образования Среднее Специальное Высшее Семейное положение Состоит в браке Не состоит в браке Начало половой жизни До 17 лет 18 лет и старше Прерывание беременности Один аборт Два аборта и более Диагностиче ские коэффициент ы (ДК), (баллы) +5 -2 -2 +1 +6 +4 -1 -1 Основные показатели Масса тела До 60 кг 61 -70 кг 71 -80 кг Более 81 кг Менструальная функция До 12 лет 13 -15 лет 16 лет и старше Диагностиче ские коэффициенты (ДК), (баллы) -1 -3 +2 +5 +3 -1 +2 Паритет брака Первый Повторный -1 +4 +1 -1 Социальный статус Работающая Учащаяся Домохозяйка +3 -4 +1 +1 +4 Паритет родов Юные или возрастные первородящие -1 +3 +4 +3

Основные показатели Диагностические коэффициенты (ДК), (баллы) Соматическая патология Нет соматической патологии Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе варикозное расширение вен Заболевания мочевыделительной системы Заболевания органов дыхания Заболевания желудочно – кишечного тракта Анемия Ожирение I-II ст. Наличие 2 -х и более заболеваний -5 +5 +4 +1 -1 +1 +1 +4 Гинекологические заболевания Вульвиты и кольпиты Заболевания шейки матки Воспалительные заболевания органов малого таза Дисфункция яичников Миома матки Кисты и кистомы яичников Бесплодие Отсутствует Первичное Вторичное +1 +1 +1 Основные показатели Личностные психологические характеристики: Оценка ожидаемой боли (воображаемой) по ВАШ 6 см Многомерная оценка боли по Мак- Гилловскому опроснику (РИБ – ранговый индекс боли) 40 Ранговый индекс тревожности 45 Психосоматический индекс 20 Диагностические коэффициенты (ДК), (баллы) +2 +3 +4 +3 Течение беременности Аномалии расположения плаценты Хроническая фетоплацентарная недостаточность +3 +3 +4 +3 +2 -1 +3 +5 Наличие гестоза в анамнезе Был гестоз Не было +9 -2

Прогнозирование развития позднего сочетанного гестоза у беременных женщин от 0 до -10 угрозы возникновения гестоза нет от 0 до +10 низкий риск развития гестоза от +11 до +20 средний риск развития гестоза от 21 и более высокий риск развития гестоза

Профилактические мероприятия у беременных группы риска должны проводиться постоянно: фитосборы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, метаболические препараты; курсами по 2 -4 недели, с перерывом в 2 -3 недели. Таким образом, меры вторичной профилактики гестоза служат помехой биохимической последовательности патогенетических механизмов развития гестоза.

Профилактика гестоза должна начинаться еще задолго до наступления беременности и продолжаться в течение всей беременности. 1. Оздоровительные и лечебно-оздоровительные мероприятия по предупреждению, выявлению и лечению экстрагенитальной патологии у девочек-подростков, женщин группы резерва родов. 2. Планирование беременности при наличии экстрагенитальной патологии- совместно со смежными специалистами с обязательным проведением прегравидарной подготовки.

3. Сбалансированный режим питания и отдыха. Питание предполагает оптимальное содержание полноценных белков, жиров, углеводов, введение в рацион белка высокой биологической ценности (каши или молочные продукты, обогащенные белком, эколакт и др. ). Белково-растительная диета должна содержать 110 -120 гр в сутки белка. Количество жидкости ограничивается до 1, 5 литров в сутки, поваренной соли-до 6 гр в сутки. Исключаются соления, острые и жирные блюда. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии.

3 Оптимизация психосоматического комфорта -устранение отрицательных эмоций, -уверенность в благополучном исходе беременности, -консультирование у психолога или психотерапевта, использование методов арт-терапии (музыкотерапии, цветотерапии и т. д. ), отказ от вредных привычек, устранение профессиональных вредностей. 3.

СТРЕСС МАГНИЙ Хронический стресс приводит к повышенной потребности в магнии за счёт активации симпатической системы, активации липолиза, избыточного активного расходования АТФ [1]. служит естественным антистрессовым фактором, тормозит развитие процессов избыточного возбуждения в центральной нервной системе и снижает чувствительность организма к внешним воздействиям [2]. 1. Seelig M. S. Consequences of magnesium deficiency on the enhancement of stress reactions; preventive and therapeutic implications (a review) // Journal of the American College of Nutrition. 13: Issue 5: 429– 446. 2. Галич С. Р. , Шпак И. В. , Щурко М. И. Целесообразность базового применения препарата «Магне-В 6» в схемах профилатики преэклампсии // Здоровье женщины. – 2004. – № 1. – С. 53 -57.

БЕРЕМЕННОСТЬ и потребность в магнии. Потребность организма беременной женщины в магнии нередко превышает его поступление, что позволяет рассматривать беременность, как состояние физиологической гипомагниемии. * Semczuk M, Semczuk–Sikora A. New data on toxic metal intoxication (Cd, Pb, and Hg in particular) and Mg status during pregnancy. Med Sci Monit 2001; 7 (2): 332– 340

БЕРЕМЕННОСТЬ и потребность в магнии. Беременные и кормящие женщиныпотребность в магнии 10 -15 мг/кг/сутки. В норме это составляет в плазме крови 0, 65 -1, 2 ммоль/л, а в эритроцитах- 1, 65 -2, 65 ммоль/л. Semczuk M, Semczuk–Sikora A. New data on toxic metal intoxication (Cd, Pb, and Hg in particular) and Mg status during pregnancy. Med Sci Monit 2001; 7 (2): 332– 340

БЕРЕМЕННОСТЬ и потребность в магнии. !!!? Дефицит магния во время беременности может быть причиной задержки развития плода, ухудшения выживаемости потомства, вплоть до развития синдрома внезапной смерти младенца. Caddell J. L. The apparent impact of gestational magnesium (MG) deficiency on the sudden infant death syndrome. (SIDS) magnes Res 2001, 14 (4): 291 -303.

Медикаментозная профилактика гестозов. Действие магния при гестозе: Усиливает дилатацию сосудов (подавление синтеза тромбоксана А 2) Улучшает маточно-плацентарное плодовое кровообращение Улучшает церебральное кровообращение (как у женщины, так и у плода), является нейропротектором, что связано с подавлением апоптоза нейронов. Таблетки, покрытые оболочкой: • Взрослым : 6 -8 таблеток в сутки, разделенные на 2 -3 приема. Принимать во время еды, запивая половиной стакана воды. • При необходимости Магне В 6 ® может назначаться на любом сроке беременности.

Действие магния при гестозе: 1. Усиливает дилатацию сосудов (подавление синтеза тромбоксана А 2) 2. Улучшает маточноплацентарное плодовое кровообращение 3. Улучшает церебральное • кровообращение (как. у женщины, так и у плода), является нейропротектором, что связано с подавлением апоптоза нейронов. Sameshima H. , Ikenoue T. , 2001

Почему Mg и витамин B 6 действуют синергично? Витамин В 6 увеличивает концентрацию магния в плазме и эритроцитах и снижает экскрецию магния с мочой Магний превращение витамина В 6 в его активные метаболиты Витамин В 6 транспорт Mg внутрь клетки, увеличение его внутриклеточного содержания

Биодоступность различных солей магния * Ranade V. V. , Biovailability and Pharmacokinetics of Magnesium after Administration of magnesium salts to humans // American J. of Therapeutics, 2001, 8: 345357.

Фармакологические характеристики применяемых препаратов: Антиоксиданты. Витамин Е это природное противоокислительное средство. Способен тормозить перекисное окисление липидов, а также предупреждает гемолиз эритроцитов, препятствует повышенной проницаемости и ломкости сосудов, поддерживает структурную целостность и функциональную активность мембран клеток и субклеточных органелл.

Хофитол- увеличивает выработку коферментов гепатоцитами и оказывает влияние на метаболизм липидов, холестерина и кетоновых тел. АТФ- участвует во всех процессах обмена, стимулирует образование циклического АМФ, накопление которого способствует расширению сосудов. Актовегин-улучшает внутриклеточный метаболизм: ускоряется снтез углеводов и белков, увеличивается приток ионов калия в клетку, ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза. Пентоксифиллин (курантил)- уменьшает периферическое сопротивление и несколько понижает системное артериальное давление, устраняет гипоксию плода, стимулирует иммунную систему. Вобэнзим- препарат системной энзимотерапии, способствует уменьшению содержания фиксированных в плаценте иммунных комплексов.

Результаты гистологического исследования плацент в группах Гистологические признаки I II III 24 (80%)* 7 (11, 7%)* 2 (3, 3%) Инфаркты плаценты (р<0, 05) 1 (3, 3%) 8 (13, 3%) 27 (45%)* Отложение фибрина в области межворсинчатого пространства 2 (6, 6%) 12 (20%) 19 (31, 7%)* Отложение фибрина вокруг стволовых ворсин 1 (3, 3%) 9 (15%) 42 (70%)* Отек стромы ворсин и переполнение кровью (р<0, 05) 1 (3, 3%) 11(18, 3%) 39 (65%)* Утолщение стенок сосудов, сужение просвета вплоть до облитерации - 7 (11, 7%) 24 (40%)* 2 (6, 6%) 42 (70%)* 19 (31, 7%) Очаговые разрушения синтиция - 3 (5%) 10 (16, 7%)* Патологическая незрелость ворсин хориона - 4 (6, 7%) 16 (26, 7%)* Зрелая плацента Увеличение количества мелких ворсин и очаговая гиперплазия капилляров

Реальный путь снижения частоты возникновения гестоза, в том числе и тяжелых форм, это патогенетическая профилактика, доклиническая диагностика и своевременное, как можно более раннее, комплексное лечение с учетом звеньев его патогенеза.

Последствия перенесенного гестоза

Нарушение жирового обмена (через 5 -8 лет после родов) ИМТ= Масса тела, кг (Длина тела, м)2 Контрольная группа Основная группа

Индекс атерогенности (через 5 -8 лет после родов) Холестерин – ЛПВП легкий средний тяжелый В норме не более 3, 5 контроль

Частота встречаемости патологии почек (через 5 -8 лет после родов) 21, 3% Основная группа 50, 6% 13, 8% 14, 3% норма пиелонефрит бессимптомная бактериурия снижение скорости клубочковой фильтрации 3, 3% 96, 7% Контрольная группа

Частота выявления артериальной гипертензии (через 5 -8 лет после родов) % 71, 4% 31, 3% 10, 5% легкий 0% средний тяжелый контроль

Нарушения ЦНС (электроэнцефалография) Основная группа (n=42) Контрольная группа (n=30) Организованный тип ЭЭГ 10 (23, 8%) 24 (80%) Легкие нарушения 17 (40, 5%) 7 (23, 3%) Умеренные нарушения 11 (26, 2%) 0 (0%) 4 (9, 5%) 0 (0%) Признак Выраженные изменения корковой ритмики

Перенесенный гестоз центральная нервная система зг печень почки сердечнососудистая система

спасибо за внимание!