Гестоз К. м. н. Е. Н. Кравченко
Гестоз- синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
Гестоз n Характеризуется генерализованным спазмом сосудов с нарушением перфузии жизненно важных органов и систем n Не имеет ни одного патогномического симптома
Основные положения гестоза n n n Не заболевание, а осложнение беременности Гестоз всегда прогрессирует (медленно, быстро, стремительно) Основное лечение – магнезия Полиорганная недостаточность Гестоз идет на убыль после родоразрешения Гестоз остановить можно, но нельзя вылечить во время гестации
Гестоз не бывает n Вне беременности n У мужчин n У животных n До 20 недель n При анэнцефалии плода
Условия для возникновения гестоза n Гестация более 22 недель n Живой плод n Плацентарная недостаточность (участки повышенной проницаемости) n Фоновое заболевание
Этиология и патогенез n Иммунокомпетентная патология n Возникновение специфических белков (антигенов), проникающих в кровь матери приводит в возникновению реакции (Ag/At) n Острое повреждение эндотелия n Жестокий спазм сосудов
Иные моменты патогенеза n Гиповолемия n Нарушение функции печени n Нарушение функции почек n Гемоконцентрация n Хронический ДВС n Повреждение мозга (в последнюю очередь)
Классификация гестозов n По наличию фона: чистый, сочетанный n По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая, преэклампсия, эклампсия n Атипичные формы; ОЖДП, HELPсиндром, кома. n Клинические варианты: отечный, гипертензионный, протеинурический, классический
Факторы риска развития гестоза (Савельева Г. М. , Шилина Р. И. Акушерство и гинекология, 1998; (5): 6 -9) n n n Первородящие моложе 18 и старше 30 лет Высокий инфекционный индекс (частые ОРВИ) ОАА (наличие гестоза при предыдущей беременности, самопроизвольные выкидыши, рождение детей с ЗВУР, перинатальные потери) ЭГЗ (АГ, возникшая до беременности, артериальная гипотензия, нарушение жирового обмена, болезни почек) Токсикозы I половины беременности Угрожающий выкидыш в ранние сроки гестации
Факторы риска гестоза n Профессия: студенты, преподаватели n Социальное неблагополучие n Вредные привычки n Проф. вредности n Несбалансированное питание n Многоплодие n ВУИ
Экстрагенитальная патология у беременных с тяжелым гестозом n n n n Экстрагенитальная патология – 100% Сочетанная ЭГП – 68, 9% ССЗ - 50, 0% Заболевания почек - 33, 3% Ожирение - 25, 0% ЖДА - 20, 8% Другие заболевания (заболевания легких, печени, ВБНК) - 31, 5% Закрытая ЧМТ – 8, 3% Кравченко Е. Н. , 2006, Омск
Ведущие факторы в оценке гестоза n Степень тяжести n Раннее начало n Длительность течения n Степень выраженности n Нарушение функции печени (гипопротеинемия) n Суточная потеря белка n Нарушения в системе гемостаза
Легкая степень n n n n n Познее начало 35 -36 нед. Течение 1 -2 нед. Непостоянство симптомов. АД до 140/90 мм рт. ст. Суточная потеря белка < 1 г. Глазное дно – N. САД 105 -110. Снижение диуреза на 12 -15%. Снижение антистрессовой устойчивости. Отеки локальные.
Тактика при легкой степени n Госпитализация n Лечение 2 нед. n Инфузионная терапия 2 р/нед. n Выписка возможна n Лечение не прекращать после выписки, продолжать до родоразрешения.
Средняя степень тяжести n n n Начало в 30 -34 нед. Длительность течения 3 -4 нед. Отеки локальные, генерализованные. АД 140/90 – 180/100 САД 127 мм рт. ст. Ангиопатия сетчатки. Диурез снижен на 20 -30%. Суточная потеря белка до 3 г Белок 60 г/л Повышение креатинина. ФПН, компенсирована или ЗВУР (на 2 нед. ) Снижение антистрессовой устойчивости.
Тактика при средней степени n Госпитализация n Оценка степени тяжести n Лечение и // подготовка к родам. n Пролонгирование беременности 1 -2 нед. n Инфузионная терапия – 3 р/нед. n Антиагреганты. Гепатопротекторы.
Тяжелая степень n n n n Длительное течение. Раннее начало (с 22 -27 нед. ) Длительность течения 4 -5 нед. Симптомы максимально выражены. АГ 170/100 до критических цифр. САД 120 -130 мм рт. ст. Протеинурия более 3 г/л Олигоурия Эндотоксикоз (тошнота, рвота) Хронический ДВС Тромбоцитопения 160 х10 х9/л. Фибриноген снижен. Тяжелая гиповолемия. Анасарка. Полиорганная недостаточность.
Тактика при тяжелой степени n Анестезиологическая защита n Интенсивная терапия и // подготовка к родам n Готовность к кровотечению n Пролонгирование беременности от нескольких час. до 1 -2 дней.
Преэклампсия n Снижение мозгового кровотока n Отек мозга n Отек соска зрительного нерва n Гипоксия нейронов n Накопление ЦИК в печени
Эклампсия n Высшее проявление тяжелого гестоза, его конечная стадия n Нарушение ауторегуляции МК n Повышение проницаемости ГЭБ n Энергетическое истощение n Эклампсия всегда молниеносна
Манипуляции преэклампсии n Катетеризация периферической вены n Почасовой контроль диуреза n Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, Sp. О 2, ЭКГ n Ингаляция увлажненного кислорода
Обследование Лабораторное: n n n Гемоглобин Белок Тромбоциты, время СК, ПТИ, фибриноген Определение белка в моче Инструментальное: УЗИ плода, КТГ Транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга
Лечение n Сульфат магния 2 г/час. n Бензодиазепины: седуксен 20 мг n Барбитураты: фенобарбитал 0, 2 /сутки при судорожной готовности в/в или в/м тиопентал натрия 50 -100 мг n Допегит до 1, 5 г/сут, нифедепин до 80 мг/сут, при ЧСС > 100 в мин – атенолол. n Эуфиллин 120 -240 мг в/в капельно n Но-шпа 2, 0 3 -4 р/сут. n Инфузионная терапия до 15 -20 мл/кг (кристаллоиды)
Акушерская тактика n Терапия 12 -24 час, стабилизация гемодинамики n Устранение головной боли n Достижение противосудорожного эффекта n Увеличение темпа диуреза n Родоразрешение на фоне положительного эффекта
При ухудшение состояния n Нарастание АД более 170/110 мм рт. ст. n Усиление головной боли n Появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастрии Немедленное родоразрешение!
Обезболивание родов ЭПА маркаином 0, 25% или наротропином 0, 2% в сочетании с фентанилом 50 -100 мкг Анестезия при КС 1. При преэклампсии легкой или средней степени – спинальная анестезия маркаином Спинал 12, 5 -15 мг. 2. При тяжелой – общая анестезия на основе тиопентала натрия. n
Осложнения при тяжелом гестозе n ДВС–синдром – 8, 3% n Шоковая матка – 8, 3% n Полиорганная недостаточность – 12, 5% n Энцефалопатия – 29, 2% Кравченко Е. Н. , 2006, Омск
Операции при тяжелом гестозе n Кесарево сечение – 64, 6% n Экстирпация матки – 14, 5% n Ампутация матки – 12, 5% n Перевязка маточных артерий- 2, 1% n Перевязка подвздошных артерий – 2, 1% Кравченко Е. Н. , 2006, Омск
Исход для новорожденных при тяжелом гестозе n Недоношенных – 50, 0% n СЗРП – 31, 5% n Асфиксия тяжелой степени – 8, 3%, средней – 14, 6%, легкой – 29, 2% n Ишемически-гипоксическая энцефалопатия – 10, 4% n АГП – 8, 3% Кравченко Е. Н. , 2006, Омск
Профилактика гестоза I. Прегравидарная подготовка – лечение ЭГП II. Во время гестации: n Выделение группы риска n Режим питания: рациональный и сбалансированный – 5 -6 раз с ограничением соли
III. Медикаментозная профилактика n. С 14 -16 нед. n Сроки: 14 -17, 20 -23, 26 -29, 32 -35 нед. n По показаниям с 37 нед. и до родов. n Длительность курса: 3 -4 нед. n Не более 3 -4 препаратов, включая витамины. n Перерывы 10 -14 дней.
IV Физиотерапия n Электрофорез сульфата магния 10% по воротниковому методу n Шейно-лицевая гальванизация n Центральная анальгезия n Иглорефлексотерапия n Лазерная пунктура
Лечение ПН в условиях Ж/К n Магне-В 6 по схеме (1+1+2 тб) n Актовегин 1 драже 200 мг 1 -2 р/д n Курантил N 25 мг 3 р/д за 1 час до еды n Хофитол 2 тб. 3 р/д n Витаминотерапия: Сана-Сол по 1 таб. 2 р/д
Лечение ПН в условиях стационара n n n Магне-В 6 по схеме (1+1+2 тб) или 10 мл 23 р/д Актовегин 200 мг (5 мл) в 200 мл инфузионной среды в/в капельно через день № 5 Рефортан 250 мл или Реополиглюкин 200 мл в/в через день Кокарбоксилаза 100 мг в/в № 10 Аскорбиновая кислота 5%-5 мл в/в № 10 Хофитол 2 тб. 3 р/д
Актовегин Депротеинизированный гемодериват крови молодых телят, полученный путем ультрафильтрации
Актовегин Молекулярный вес составляющих элементов менее 5000 Да Препарат полностью состоит из физиологических компонентов
Состав Актовегина: Электро литы Микроэлементы Промежуточные продукты белкового обмена и дериваты нуклеиновых кислот • Аминокислоты • Олигопептиды • Нуклеозиды Промежуточные продукты углеводного и жирового обмена Na, K, P, Mg, Si, Cu • Олигосахариды • Гликолипиды
Механизмы действия Актовегина Увеличивает образование АТФ ü Активизирует антиоксидантную систему организма (антиоксидант) ü Ускоряет синтез углеводов и белков (метаболик) ü Усиливает потребление глюкозы и кислорода клетками в условиях ишемии (антигипоксант) ü Способствует процессам репарации и регенерации ü
Вторичный эффект актовегина n Усиление кровоснабжения
Схема антиоксидантного действия Актовегина Актовегин Активация СОД Активные формы кислорода Инактивация свободных радикалов
Кислородное голодание Снижение поступления глюкозы Антигипоксант Антиоксидант Актовегин Оксидантный стресс
Актовегин в условиях Ж/К Актовегин 1 драже по 200 мг 2 -3 р/д перед едой. Драже не разжевывают, запивают небольшим количеством воды.
Актовегин в условиях стационара Актовегин 200 -400 мг (5 -10 мл) в 200 мл инфузионной среды в/в капельно через день (или ежедневно) № 5. В инфузионный раствор не рекомендуется добавлять другие препараты.
Неврология Акушерство Хирургия Травматология Реаниматология и ИТ Актовегин Гастроэнтерология Кардиология Спортивная медицина Эндокринология Терапия
Препарат Магне В 6 Магний катализатор деятельности энзимов, инициирует метаболизм протеинов, нуклеинов, липидов, глюкозы, снимает спазм мышц, оказывает атитромботическое действие n Магне В 6 назначают по 4 тб. в день: по 2 тб утром и вечером, или 1 тб утром и в обед и 2 тб на ночь n 470 мкг лактата Mg (48 мкг магния) + 5 мг пиридоксина хлоргидрата n
Схемы применения Курантила® N, утвержденные МЗ РФ при беременности Для профилактики гестоза и ФПН : начиная с 16– 17 недель курсами по 30 дней с перерывом в 7– 10 дней в дозе 75 мг/сут* • Лечение гестоза и ФПН – по 75– 150 мг/сут** • • Ведение беременных с АФС – 75– 150 мг/сут ежедневно в комбинации с низкомолекулярными гепаринами** * Методические указания МЗ РФ № 99/80 «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза» ** Информационное письмо МЗ РФ № 2510/3796 -03 -32 «Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности»
системное действие хофитола • Гепатопротектор растительного происхожде • Увеличивает отток желчи • Уменьшает внутрипеченочный холестаз • Обладает мягким диуретическим эффектом • Снижает содержание азотистых веществ в крови
Стандартная схема назначения ЭССЕНЦИАЛЕ Н n n по 2 - 4 ампулы внутривенно в день в течение 10 - 14 дней (в одной ампуле 5 мл 250 мг ) n по 2 капсулы 3 раза в день во время еды n минимальный курс – 1 - 2 месяца n оптимальный курс – 3 - 6 месяцев n (в одной капсуле 300 мг )
Основные терапевтические эффекты эссенциальных фосфолипидов n Восстановление клеточных мембран n Нормализация обмена липидов (снижение содержания холестерина и триглицеридов, повышение содержания ЛПВП) n Улучшение реологических свойств крови, уменьшение агрегации эритроцитов и тромбоцитов, улучшение микроциркуляции
Применение ЭССЕНЦИАЛЕ Н Ранний токсикоз Дерматозы беременных Показания для применения Эссенциале Н Жировая дистрофия печени Желтуха беременных Внутрипеченочный холестаз у беременных
Приказ МЗ РФ № 50 от 10 февраля 2003 г «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: - Гигиена беременной - Режим труда и отдыха - Диета - Физиопсихопрофилактика - УФО - Витаминотерапия - Профилактика йоддефицита - Бандаж стр. 55
Витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин n Полная формула микронутрентов для нормального течения и исхода беременности n Качество производства по международным стандартам 2 таблетки в день
Витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин n Удобство приема для пациентки (маленькие таблетки 2 раза в день) n Оптимальные дозировки наиболее важных во время беременности элементов
Оптимальные дозировки: Йод n Кальций n Магний n n + полный комплекс антиоксидантной защиты, который гарантирует этапность и своевременность структурно-функционального преобразования в организме беременной женщины и адекватность процессов внутриутробного развития плода
Гипотензивные препараты Средства, действующие на центральную симпатическую активность: Допегит, клофелин
b-адреноблокаторы Антиадренергические средства n Пропранолол n Анаприлин n Обзидан
Антагонисты кальция n Нифедепин n Верапапил n Дилтиазем n Феноптин Антагонисты кальция обладают и антиаггрегентным действием.
Ганглиоблокаторы n Применяются для управляемой гипотонии в родах n Пентамин, арфонад, гигроний, бензогексоний
Диуретики n Назначаются при анурии или олигоурии только после восполнения ОЦК n Фуросемид
Спазмолитики: Но-шпа (дротаверин) Но-шпа: миотропное действие, превосходит по эффективности и продолжительности действия папаверин; снижает тонус гладкой мускулатуры; оказывает вазодилятирующее действие n По 40 мг 1 -3 р/д n При беременности назначают осторожно (колляпс, AV-блокада, аритмия) n
Эуфиллин (аминофиллин) n n n Ингибитор фосфодиэстераз; расслабляет гладкую мускулатуру (бронхорасширяющее действие); стимулирует дыхательный центр; временно усиливает диурез; повышает секрецию кислоты в желудке; оказывает стимулирующее влияние на ЦНС; вызывает сужение сосудов мозга Побочные действия: головокружение, нарушение сна, беспокойство, судороги, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, падение АД, тошнота, рвота, анорексия, гематурия, альбуминурия, дерматит, гипогликемия Препарат группы С; у новорожденных – раздражительность; необходим контроль возможных симптомов интоксикации Избегать с употреблением чая, кофе (ксантины), антикоагулянтами, глюкозой, b-адреноблокаторами Интенсивность действия увеличивается применении с антибиотиками
Таким образом, Одним из важных факторов профилактики гестоза является своевременный «Д» учет n Полноценная профилактика ПН в группе риска по развитию гестоза n Для проведения адекватной акушерской тактики необходимо применение единой классификации и терминологии, оценка степени тяжести по Савельевой n
Особенно актуальной на современном этапе приобретает прегравидарная подготовка женщин, принципы преемственности между акушерами-гинекологами и терапевтами, четкое соблюдение показаний для прерывания беременности
Благодарю за внимание!