ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Автор:

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Автор: ординатор Гоголева А. Г. Руководитель: к. м. н. , ассистент Масютина С. М.

• По данным ВОЗ, герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека. • Смертность от герпетических инфекций среди вирусных заболеваний находится на втором месте (15, 8%) после гепатита (35, 8%). • Отличительные черты вирусов герпеса – тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции. • Заболевания, вызываемые вирусами герпеса, могут протекать локализованно и в виде генерализованной герпетической инфекции. • Все патогенные типы герпеса могут вызывать поражение нервной системы. • Развитие заболевания возможно: - при первичном инфицировании - при реактивации возбудителя, персисти- рующего в клетках организма - вследствие суперинфекции при повтор- ном инфицировании более вирулентным штаммом

Вирус простого герпеса Первичное инфицирование чаще происходит в детском возрасте Вирусемия Колонизация чувствительных нейронов спинно-мозговых и краниальных ганглиев Пожизненная персистенция Гиппокамп, • Ветви тройничного нерва Гассеров узел островок, • Сенсорные нервы спинномозговые ганглии поясная извилина • Слизистая носа обонятельная луковица (лимбическая система)

Вирус простого герпеса (1 и 2 типов)

Острый герпетический энцефалит • Острый некротический энцефалит с гемор- рагическим компонентом • 10 -20% от всех случаев энцефалитов • В 30% - первичное инфицирование, в 70% -реактивация персистирующей инфекции или суперинфекция • Сезонность не характерна • Поражение базальных отделов лобных и медиальных отделов височных долей • Летальность 40 -80% • Стойкий неврологический дефицит у выживших

• Начало острое, лихорадка Триада: • Общемозговые симптомы • Гипертермия • Очаговая симптоматика – моно- и гемипарезы, • Фокальные афазия, снижение обоняния джексоновс- • Фокальные и генерализованные судороги кие эпилеп- • Психопатологические нарушения тические • Нарушение сознания, сопор, кома припадки • Формы: острейшая, панэнцефалит, менингоэн- • Кома цефалит, стволовая, энцефаломиелит

Хронический герпетический энцефалит • Чаще заболевают лица старше 40 лет • Прогрессирующее течение, прогноз неблагоприятный • В дебюте – потеря профессиональных навыков, изменение поведения, снижение памяти, микроорганическая симптоматика • Через 6 мес – 2 года – прогрессирующая амнезия, деменция, эпилепсия, акинетико-ригидный синдром, пирамидная недостаточность • Общая длительность заболевания – до 3 х лет, обычно заканчивается комой и летальным исходом

Герпетический менингит (ВПГ) • Чаще вызывается ВПГ-2 • Серозный, асептический менингит • Чаще острое, возможно рецидивирующее течение • Сезонность не характерна • Умеренно выраженные общеинфекционный, общемозговой и менингеальные симптомы (фонофобия) • В СМЖ – белково-клеточная диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз • Прогноз благоприятный

Ганглионевриты черепных нервов Ганглионевриты сакрального отдела

• Герпетический • «Герпес гладиаторов» – высыпания в панариций – может зоне иннервации тройничного, привести к мононевриту шейных и других корешков. Частые нервов кисти с рецидивы у спортсменов контактного двигательными вида спорта. нарушениями

Вирус герпеса 3 типа. Ветряная оспа • Чаще болеют дети в результате первичного инфицирования (экзогенная инфекция) • Острый энцефалит развивается на 2 - 14 -й день заболевания • Общемозговые симптомы • Очаговая симптоматика – мозжечковая атаксия (сохраняется до 1 мес) • Возможен неблагоприятный исход • Возможно развитие энцефалопатии – отека мозга без воспалительных изменений в веществе

Герпетический менингит (ВВЗ) • Протекает тяжелее, чем при ВПГ-2 • Серозный, асептический менингит • Сезонность не характерна • Кожные проявления • Выраженные общеинфекционный, общемозговой и менингеальные симптомы • Всегда присутствует микроочаговая симптоматика • В СМЖ – белково-клеточная диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз. • Более длительные сроки санации ликвора

Опоясывающий лишай • Чаще развивается у пожилых, лиц с иммунодефицитом (эндогенная инфекция) • Может сопровождаться головной болью, лихорадкой, лимфаденитом • Чаще поражаются грудные ганглии • Мышечная слабость у пожилых • Нарушение вегетативной нервной системы (затруднение мочеиспускания и дефекации) • «Зостер без герпеса» – интенсивные корешковые боли без кожных высыпаний

Постгерпетическая невралгия • Боль, сохраняющаяся более 4 -6 нед после завершения кожных высыпаний • Самое частое осложнение опоясывающего герпеса • Нейропатический характер боли • Риск возникновения увеличивается с возрастом (чаще у женщин после 60 лет), при локализации процесса в зоне иннервации I ветви тройничного нерва

Ганглионевропатия тройничного нерва • Чаще поражается I ветвь тройничного нерва • Поражение роговицы, сетчатки, зрительного нерва • Через 7 недель развивается «зостерный офтальмический грануломатозный ангиит» , обусловленный поражением: - сосудов ствола мозга - внутренней сонной артерии и ее ветвей (альтернирующий отставленный гемипарез) • В СМЖ может быть умеренный лимфоцитарный плеоцитоз • При ангиографии – локальный стеноз или окклюзия (чаще СМА)

Симптом Рамсея-Ханта • При поражении коленчатого узла в пирамиде височной кости • Высыпания в области наружнего слухового прохода, барабанной перепонки и глотки • Снижение слуха, головокружение, тошнота • Парез мимической мускулатуры

ВГ 4 типа. Вирус Эпштейна-Барр • Первичное инфицирование – бессимптомное, иногда в виде инфекционного мононуклеоза • Сохраняется в В-лимфоцитах в течение всей жизни • Астенический синдром при хроническом мононуклеозе • У пациентов с иммунодефицитом – лимфома Беркитта, саркома Капоши, первичные лимфомы ЦНС • Описаны случаи моно- и полинейропатий, плексопатий, с-ма Гийена-Барре, гипоталамической дисфункции

ВГ 5 типа. Цитомегаловирус • Первичное инфицирование – бессимптомное • Сиалоаденит, мононуклеозоподобный синдром • При внутриутробном инфицировании – пороки развития, сочетание менингоэнцефалита с органическим церебральным дефектом • Возможно поражение глаз

ВГ 6 и 7 типов • Синдром хронической усталости – беспричинная хроническая утомляемость, которая возникла не в результате переутомления, не уменьшается после отдыха и приводит к снижению уровня социальной, профессиональной активности • 4 и более синдромов: - Нарушение памяти и концентрации внимания - Боли в горле - Болезненные шейные/подмышечные ЛУ - Мышечные боли - Боли в суставах (без изменений) - Головные боли нового типа, паттерна или степени тяжести - Отсутствие чувства отдыха после сна - Недомогание после переутомления, длящееся более 24 ч. • Диагноз исключения, нужны комплексное обследование и тщательная дифференциальная диагностика

ВГ 8 типа

Диагностика • Комплексное клиническое обследование • Иммунологические исследования – снижение продукции эндогенного интерферона, числа и активности Т-лимфоцитов и нейтрофилов, повышено количество ЦИК • Исследование СМЖ – лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз (50 -100 в 1 мкл), умеренное повышение белка, снижение глюкозы (у 25%), эритроциты и ксантохромия (у 40%), продукты распада миелина – белки нейроволокон, B 2 - микроглобулины) • ЭЭГ – диффузное замедление электрической активности с наличием фокальных изменений в передних отделах головного мозга (медленноволновая активность, эпилептиформные очаги)

Диагностика • При остром течении ГЭ на КТ - зоны пониженной плотности в передних отделах мозга, на МРТ – очаги пониженной интенсивности на Т 1 - и повышенной интенсивности на Т 2 - изображениях • При хроническом поражении изменения могут быть не специфичны или отсутствовать • При патоморфологическом исследовании – очаги некроза и кровоизлияния, периваскулярные мононуклеарные инфильтраты, внутриядерные включения в нервных и глиальных клетках (тельца Каудри)

Лабораторная диагностика Тип ВГ Методы исследования ВПГ 1 и 2 • Посев на культуры (образование гигантских клеток или их скопление в виде гроздьев) типа • Прямая иммунофлюоресценция (цитоплазматические включения, количество инфицированных клеток) • ПЦР • Серологические методы (РСК, ИФА) ЦМВ • Посев на культуры • Выделение вируса из мочи (тропность к ткани почек) • Микроскопия (клетки в виде «совиного глаза» ) • ПЦР • Серологические методы (РСК, ИФА, РИФ, иммуноблоттинг) ВЭБ • Обнаружение атипичных мононуклеаров в плазме крови • ПЦР • Серологические методы (ИФА, иммуноблоттинг) ВОГ • Посев на культуры • Микроскопия (клетки Цанка) • ПЦР • Серологические методы (ИФА, РСК) ВГ 6, ВГ 7, • Выделение в культуре клеток ВГ 8 • ПЦР • Серологические методы (ИФА)

Лечение • В острый период применяют противовирусные средства: - Ацикловир (виролекс, зовиракс) - Валацикловир (валтрес) - Фамцикловир (фамвир) - Ганцикловир (цимевен) - Цитарабин - Рибавирин - Фоскарнет натрия и др. • Наиболее серьезный ПЭ – транзиторная почечная На территории Европы и США недостаточность циркулируют штаммы ВПГ-1 и 2, • Наиболее эффективен в резистентные к ацикловиру отношении ВПГ

• Иммуномодуляторы – интерфероны и их индукторы (полудан, ридостин, амиксин для лечения острой инфекции; циклоферон, гиаферон, лейкинферон, полиоксидоний и др. для лечения рецидивирующего герпеса) • Иммуностимуляторы – пирогенал, продигиозан • Гормоны тимуса - Т-активин, тимоген, тималин • Пассивная иммунотерапия – введение противогерпетических антител (иммуноглобулины интраглобин, пентаглобин, сандоглобулин) • Активная иммунотерапия – вакцины Витагерповак и Герповакс (только для профилактики рецидивов)

Герпетический энцефалит • Больные неконтагиозны, не требуют изоляции • Препарат выбора – ацикловир, в/в кап. 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10 -14 дней • Препарат эффективен при условии как можно раннего начала лечения (до комы) • Назначается при малейшем клиническом подозрении на герпетический энцефалит Постгерпетическая невралгия • Плохо поддается лечению • Иногда положительный эффект оказывают противоэпилептичес-кие средства (карбамазепин, габапентин, трамадол и т. д. ) или высокие дозы трициклических антидепрессантов • Локальный вибромассаж, ношение сдавливающей повязки • Втирание мазей, содержащих анестезирующие средства или раздражающие вещества (капсаицин). Применение пластин с лидокаином • Хирургическое лечение – коагуляция зоны вхождения заднего корешка, стимуляция задних столбов. Электрокоагуляция ипсилатерального нисходящего спинального тракта тройничного нерва

Спасибо за внимание!