Герпетическая инфекция КГМУ Доцент кафедры инфекционных болезней и

Герпетическая инфекция КГМУ Доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Иванова Антонина Петровна.

Актуальность 21 век- век вирусных инфекций.

Актуальность К 18 годам более 90% жителей инфицируются одним или несколькими штаммами герпесвирусов.

n Герпесвирусы способны поражать практически все органы и системы организма. n вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции.

n 3 000 - нейроинфекции. n 25 000 – 30 000 – офтальмогерпес. n 800 000 - генитальный герпес. n

«…град величиною в талант пал с неба на людей, и хулили люди Бога за язвы от града, потому что язва от него была весьма тяжкая» (Евангелие от Иоанна 16: 21). Ø «герпес» (от греч. «herpero» - ползти) введен в 100 году до н. э. Геродотом. Ø Ø Ø Герпесвирусы – семейство ДНК-вирусов. Вирус простого герпеса выделен в 1912 году немецким ученым W. Grutter Ø 100 типов герпесвирусов, объединенных в семейство Herpesviridae. Ø 8 типов герпесвирусов инфицируют людей. ¹М. А. Самгин, А. А. Халдин. Простой герпес (дерматологические аспекты). ²Герпетическая инфекция человека. Карпов И. А.

КЛАССИФИКАЦИЯ возбудителей семейства Herpesviridae МЕЖДУНАРОДНОЕ НАЗВАНИЕ ПОДСЕМЕЙСТВО HERPESVIRINAE ОБЩЕПРИНЯТОЕ В РОССИИ АББРЕВ ИАТУРА HHV-I alpha Вирус простого герпеса 1 ВПГ-1 HHV-II alpha Вирус простого герпеса 2 ВПГ-2 HHV-III alpha Варицелла-Зостер вирус В-З HHV-IV gamma Эпштейна-Барр вирус ВЭБ HHV-V beta Цитомегаловирус ЦМВ HHV-VI beta Вирус герпеса человека-6 ВГЧ-6 HHV-VII beta Вирус хронич. усталости ВГЧ-7 HHV-VIII gamma Вирус саркомы Капоши ВГЧ-8

Пути передачи : n Контактный. n Половой (генитальный герпес). n Трансплацентарный – ( во время беременности). n Воздушно-капельный (при ветрянке). n Трансплантационный (при пересадке органов и тканей). n Трансфузионный (переливание крови и ее компонентов).

Главной биологической и патогене- тической особенностью герпесвирусов - пожизненное персистирование в организме - сильнейшая зависимость течения процесса от состояния иммунитета вирусоносителя - склонность к рецидивированию.

Этапы проникновения и размножения ВПГ в клетке: 1) взаимодействия с рецепторами на мембране клетки 2) теряет часть оболочек, «раздевается» и двигается в ядро клетки. 3) На мембране ядра полностью «раздевается» , оставляя снаружи ядра оболочку. 4) В ядре – репликация ДНК. 5) синтез оболочек вируса 6) вирус использует мембрану, ядра пораженной клетки , нарушая ее целостность 7) повреждений клетка наполняется жидкостью и гибнет. . 8) Одна клетка ЧЕЛОВЕКА дает несколько миллионов вирусов. n

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ВПГ 1 и ВПГ 2. 1. Приобретенная: первичная рецидивирующая 2. Врожденная (внутриутробная )

По форме n Латентная — бессимптомное носительство n Локализованная n Распространенная n Генерализованная

По локализации поражений Кожа: n n n простой герпес герпетиформная экзема язвенно-некротический герпес зостериформный герпес Слизистые оболочки ротоглотки: n n стоматит гингивит фарингит тонзиллит

Типичная форма простого герпеса кожи n n n n Интоксикационный синдром боль Отечность гиперемия везикулы с серозным содержимым. корки язвы

атипичные формы: q. Абортивная q. Отечная q. Зостериформная q. Геморрагическая q. Язвенно-некротическая q. Герпетиформная экзема

Урогенитальные органы: n Уретрит n цистит n Вульвовагинит n цервицит

* Верхние дыхательные пути * Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, иридоциклит

Поражение центральной нервной системы : n Менингит n энцефалит n менингоэнцефалит

менингит n 4 -8% от всех серозных менингитов

энцефалит n 20% от уровня всех энцефалитов n 70 % летальность

n Поражение периферической нервной системы n ганглионита n n Ганглионеврита n радикулоневрита n полинейропатии.

n Внутренние органы: n эзофагит n пневмония n гепатит n гломерулонефрит

ВПГ-2 n Рак шейки матки n Рак предстательной железы n Атеросклероз n Синдром хронической усталости

Varicella ВГЧ 3 zoster Ветряная оспа ( «ветрянка» ) После окончания болезни вирус «прячется» в чувствительные ганглии, где находится на протяжении всей жизни человека. Опоясывающий лишай Первичное попадание в организм Реактивация вирусной инфекции

Патогенез Вирус V-Z обладает пантропизмом: дермо и нейротропен n репликация во входных воротах слизистых оболочках дыхательных путей n накопление вируса n вирусемией n фиксируется в эпителии кожи и слизистых оболочках n .

Патогенез n n n Поражение кожи не глубокое мальпигиевый слой Дистрофический процесс эпителиальных клеток с дегенерацией ядра и образованием вакуолей , быстро сливающихся между собой Формируются полости-везикулы рассасывание жидкости и образование корки Рубцов не образуется

Патогенез n n В тяжелых случаях поражения внутренних органов мелкие округлые очажки некроза, геморрагические очаги могут отсутствовать высыпания на коже Поражение ЦНС – образование инфильтратов вокруг сосудов серого и белого вещества мозга - ветряночные энцефалиты

клиника n Повышение температуры n весь период высыпаний n Феномен «ложного полиморфизма» пятно-папула-везикула-корочка n Толчкообразность подсыпания -3 -5 дней n Локализация сыпи - кожа головы, туловища, конечностей; слизистые оболочки

Везикулы с пупковидным втяжением.

Полиморфная макуло-папуло-везикулезная сыпь

Осложнения 1. Специфические n. Энцефалит n. Кератит n. Менингоэнцефалит n n. Миелит n. Миокардит Круп n. Синдром Рея n. Артриты n. Стоматит

2. Неспецифические (бактериальные) n Лимфаденит n Стрепто-стафилодермия n Флегмона n Абсцесс n Импетиго n Стоматит n Конъюнктивит

Активная иммунизация В США вакцинация используется с 1995 года n Эффективность - до 90% привитых не болеют Все заболевшие перенесли легкую форму n Длительность действия около 6 лет n

Опоясывающий герпес (ОГ).

клиника 1. Интоксикационный синдром 2. Везикулярные высыпания 3. неврологические нарушения: n сенсорные -локальные боли с ярко выраженной вегетативной n корешковые парезы на 6 -15 день от начала болезни n полирадикулоневропатия (редко) n серозный менингит – одна из основных форм n энцефалит и менингоэнцефалит с очагами деструкции окраской – жгучие, приступообразные, усиливающиеся в ночные часы (глазодвигательных нервов, лицевого нерва, парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, сфинктера мочевого пузыря) мозговой ткани с 5 дня

Везикулы и буллы при поражении нижней ветви тройничного нерва Herpes zoster

Корки при поражении верхней ветви тройничного нерва Herpes zoster

Везикулы и корочки по ходу межреберного нерва Herpes zoster

Везикулезная сыпь при herpes simplex.

Везикулезная сыпь на бедре. Herpes simplex.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР n n n n Инфекционный мононуклеоз Лимфома Беркита Назофарингеальная карцинома Болезнь Ходжкина Неходжкинские лимфомы Гепатиты Нефриты Рак желудка Гемофагоцитарный синдром Волосатоклеточная лейкоплакия Синдром хронической усталости ВИЧ-ассоциированные лимфомы Синдром Стивенса-Джонсона (злокачественная экссудативная эритема) Синдром Алисы в Стране чудес, или микропсия Рассеянный склероз

Этиология Возбудитель - ДНК-геномный вирус n Вирус n не тропен к В-лимфоцитам. вызывает гибели клеток n активирует их пролиферацию.

Вирус Эпштейна-Барра

Специфические антигены ВЭБ ДНК- 2 -х спиральная – имеет антигены ü VCA – вирусный капсидный антиген (поздний) ü EBNA – ядерный антиген (ранний) ü EA – ранний поверхностный антиген ü MA – мембранный антиген (комплекс продуктов ранних и поздних генов)

Эпидемиология n Резервуар и источник инфекции – человек с манифестной или стёртой формой болезни n носитель возбудителя. n В смывах из ротоглотки у 15 -25% здоровых людей обнаруживают вирус. n Эпидемический процесс поддерживают лица, перенёсшие инфекцию и выделяющие возбудитель со слюной. n

ВЭБ Фиксация на В-лимфоцитах (через рецептор СД 21) Активация Т-супрессоров и Т-киллеров Включение механизмов антителозависимого клеточного лизиса Пролиферация В-лимфоцитов сменяется пролиферацией Т-лимфоцитов СD 8 и CD 16, оказывающих цитотоксическое действие на зараженные лимфоциты. Препятствуют их дальнейшей пролиферации, а также вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, способствуя выходу вируса

n внедрением вируса в лимфоидные клетки n формируются изменения n структурные затрагивающие все звенья иммунной системы.

Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: n интоксикационный синдром. n двусторонней ангины. n n n полиаденопатии с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. гепатолиенального синдрома. специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха экзантема пятнисто-папулёзного характера.

Характерные симптомы мононуклеоза Лихорадка Вялость Ангина Лимфаденопатия

Воспаленный лимфатический узел Нормальный лимфоузел

Персистирующая форма ВЭБ-инфекции n n n Длительный субфебрилитет слабость Утомляемость астения, синдром хронической усталости лимфопролиферативны й синдром, миалгии, артралгии

Лабораторная диагностика • • • Лейкоцитоз. относительная нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови атипичные мононуклеары клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму Их наличие в крови определило современное название болезни.

Атипичные мононуклеары

Лабораторная диагностика n Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении проводится 3 -кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на ВИЧ n в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции возможен мононуклеозоподобный синдром.

Дифференциальная диагностика

Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980): n врожденная ЦМВИ - острая форма, хроническая форма; n приобретенная ЦМВИ - латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма. n

ЧВГ-6 (человеческий вирус герпеса 6 го типа)

ЧВГ-7 (человеческий вирус герпеса 7 го- типа

ВИРУС ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 8 ТИПА – это герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши.

АКТУАЛЬНОСТЬ вирус больше распространен в южных странах: Африка, Ближний Восток, Южная Европа. n В странах Африки от 32 до 100% населения инфицированы. n В США около 10% американцев. n Статистики для Российской Федерации не существует. n ВИЧ-положительных гомосексуалистов 30 -50% n

n n Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8) был идентифицирован в 1994 году Ян Чангом в Колумбийского университета (Нью-Йорк, США).

Заболевания, вызываемые вирусом: 1. САРКОМА КАПОШИ n 2. ПЕРВИЧНЫЕ ЛИМФОМЫ n 3. БОЛЕЗНЬ КАСТЛЕМАНА n 4. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (предположительно) n

n Саркома Капоши — nмногоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения n nс поражением кожных покровов , внутренних органов и лимфатических узлов.

n n n заболевание начинается с появления на коже фиолетово-синих пятен, инфильтрируются с образованием округлых дисков или узлов. Узлы постепенно растут, достигая величины лесного или грецкого ореха. имеют плотно-эластичную консистенцию и шелушащуюся поверхность, часто пронизанную сосудистыми звездочками. Узлы причиняют боль, усиливающуюся при давлении на них. возможно самопроизвольное рассасывание узлов с образованием рубцов в виде вдавленных гиперпигментаций.

n n деформация и ограничение движений в пораженных конечностях, кровотечения из распадающихся опухолей, лимфостаз с развитием лимфедемы изъязвление опухолевых узлов

Труп мужчины 28 лет. Из направления известно: при жизни страдал инфильтративным туберкулезом левого легкого, саркомой Капоши; ВИЧ-инфицированный

n По всей поверхности головы, шеи, туловища и конечностях множественные участки, местами сливающиеся между собой, неправильно овальной и округлой формы, диаметром от 0, 5 см до 4 см, на лице практически без видимых границ, поверхность участков выступает над кожей, коричневато-фиолетовая с сероватым шелушением, без видимых язвенных изменений.

n Сосудистые бляшки и пятна саркомы Капоши на лице.

n Сосудистые бляшки и пятна саркомы Капоши на спине, области таза.

Саркома Капоши в полости рта осложненная кандидозом

n ВГЧ-8 может спровоцировать развитие первичных лимфом.

n болезни Кастелемана – nредкое, не злокачественное лимфопролиферативное заболевание. n. Характеризуется значительным и неравномерным увеличением лимфатических узлов внутри легких, в области шеи, над ключицами, в брыжейке тонкой кишки.

n Предполагается влияние ВГЧ-8 на развитие миеломной болезни, которая представляет собой опухоль системы Влимфоцитов и зачастую протекает бессимптомно или с астеновегетативным синдромом.

Методы диагностики n Серологические n Иммуноцитохимические n ПЦР-диагностика

Материал для исследования: кровь, моча, сперма, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки, ануса

Специфические антигены ВЭБ ДНК- 2 -х спиральная – имеет антигены ü VCA – вирусный капсидный антиген (поздний) ü EBNA – ядерный антиген (ранний) ü EA – ранний поверхностный антиген ü MA – мембранный антиген (комплекс продуктов ранних и поздних генов)

Лабораторный алгоритм ЭБВ-инфекции Стадии болезни Анти ЕА Ig. G к раннему АГ Анти EBNA Ig. G к ядерному АГ Анти VCA (капсидные) Острая инфекция + - + +/- +++ Хроническая персистирующая инфекция - + ++ Хроническая инфекция реактивация + ++ +++ Латентная инфекция - + + в локусе Постинфекционный период (паст-инфекция) ранний+ ++ + в локусе Поздний - + - Стадия реконвалесценции +/- - ++ - Здоровое носительство - - _ - + в локусе Ig. M ПЦР Ig. G

Лечение n противовирусная химиотерапия n иммунотерапия.

Препараты для лечения герпесвирусной инфекции. n Ациклические (синтетические) нуклеозиды –противовирусные препараты (АН, СН). – Aciclovir (1974, Гертруда Элион, США) – Valaciclovir (1987) – Famciclovir (1994)

Реакция 3 -фосфорилирования - общий принцип. 3 этапа фосфорилирования ацикловира: Е: тимидинкиназа вируса АЦВ АЦВ-моно. Фосфат (АЦВф) Е: клеточные киназы АЦВ-ди. Фосфат(АЦВ-Ф 2) АЦВ-три. Фосфат(АЦВ-Ф 3) ДНК вируса герпеса. Высоко избирательное действие на вирусы герпеса (за счет ациклической боковой цепи). Высокая избирательность и низкая токсичность.

Этиотропная терапия По правилам лечения герпесвирусных инфекций – препарат выбора ацикловир При легких формах энтеральное назначение ацикловира в возрастной дозировке 5 дней с первого дня болезни При неврологических осложнениях – внутривенное введение ацикловира в суточной дозе 15 мг/кг в три приема

лечение генитального герпеса. показание МНН Федеральные р-и: Европейскте рекомендации: АЦВ 500 мг Х 2 р/сут. 250 мг Х 3 р/ сут. Х 5 -10 дней 250 мг Х 3 р/ сут. 200 мг Х 5 р/сут. Х 5 дней 400 мг Х 3 р/сут. Х 5 дней 800 мг Х 2 р/сут. Х 1 день 200 мг Х 5 р/сут. ВАЦВ 500 мг Х 2 р/сут. Х 5 дней 1, 0 г Х 2 р/сут. Х 1 день 500 мг Х 2 р/сут. 125 мг Х 2 р/сут. Х 5 дней 1, 0 г Х 2 р/сут. Х 1 день 125 мг Х 2 р/сут. АЦВ 400 мг Х 2 р/сут. 800 мг / сутки ВАЦВ 500 мг Х 1 р/сут. 250 мг Х 2 р/сут. >АЦВ 500 мг Х 1 р/сут. (до 10 рец-ов) 1, 0 г Х 1 р/сут. (>10 р/год) ФЦВ Профилактика 500 мг Х 2 р/сут. Х 5 -10 дней ФЦВ Супрессивная терапия ВАЦВ Рецидив ГГ 200 мг Х 5 р/сут. ФЦВ Первичный ГГ 200 мг Х 5 р/сут. Х 5 -10 дней 400 мг Х 3 р/сут. Х 5 -10 дней 250 мг Х 2 р/сут. АЦВ нет При ≥ 6 рецид-ов /год

n Иммуноглобулины n интерферон и индукторы интерферона

Лечение и профилактика ОГ По принципам, аналогичным с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, с двукратным увеличением дозы препаратов группы ацикловира

Спасибо за внимание!!!