ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ГЕНИТАЛИЕВ К м н доцент

ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ГЕНИТАЛИЕВ К. м. н. , доцент Зайнуллина Р. М. Д. м. н. , профессор Ящук А. Г. Кафедра акушерства и гинекологии № 2 БГМУ

• Герпесвирусная инфекция занимает одно из ведущих мест по распространенности среди заболеваний, передающихся половым путем. • Заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место (15, 8%) после гриппа в качестве причин смерти от вирусных инфекций (не считая СПИДа). • ВПГ поражает все популяционные группы. 98% взрослого населения во всем мире имеют антитела к ВПГ 1 или 2. ВОЗ 2004 г

Генитальный герпес - хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем.

Возбудители ВПГ- II Основным возбудителем генитального герпеса является ВПГ II типа (70 - 80 % случаев) Реже – ВПГ I типа (в 20 -30 % случаев)

Инфицирование ВПГ возможно От партнера, являющегося источником ВПГинфекции, и имеющего типичные герпетические высыпания на половых органах. От партнера, выделяющего вирус при отсутствии клинических симптомов заболевания (атипичная форма или бессимптомное вирусоносительство).

Пути передачи ВПГ Половой путь Воздушно-капельный Трансфузонный и при трансплантации органов Интрацервикальный Трансплацентарный Интранатальный

Факторы риска Раннее начало половой жизни Большое число половых партнеров Пренебрежение принципами безопасного секса Рост числа гомосексуальных связей Бессимптомное течение ГГ, отсутствие контроля за передачей вируса

Основные звенья патогенеза q Инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них; q Поражение иммунокомпетентных клеток, ведущее к вторичному иммунодефициту; q Тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обуславливающий полиморфизм клинических проявлений ГИ

Классификация генитального герпеса Клинические формы ГГ Первичный ГГ (первый эпизод) Рецидивирующий ГГ а) типичная б) атипичная в) бессимптомное вирусовыделение Степень тяжести заболевания Легкая форма - обострения 3 4 раза в год, ремиссия не менее 4 месяцев. Средней тяжести - обострения 4 6 раз в год, ремиссия не менее 2 3 месяцев. Тяжелая форма - ежемесячные обострения, ремиссии от нескольких дней до 6 недель.

Первый клинический эпизод первичного ГГ является истинным проявлением первичной герпетической инфекции. У пациента никогда не отмечалось симптомов генитального герпеса В крови отсутствуют антитела к ВПГ Заболевание развивается после полового контакта с инфицированным лицом.

Атипичнная форма ГГ q характеризуется реактивацией ВПГ 2 инфекции без развития клинических признаков заболевания q наблюдается у пациентов с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом.

Бессимптомная форма ГГ Особенности клинического течения отсутствие субъективных и объективных жалоб, а также поражений кожи и слизистых на фоне активного выделения вируса из урогенитального тракта.

Локализация герпетических высыпаний у женщин Кожа наружных половых органов Перианальная область Ягодицы Бедра Слизистая влагалища Слизистая шейки матки Уретра и др.

Типичный первичный генитальный герпес

Герпетические высыпания на вульве

Герпетические высыпания на шейке матки, экзоцервицит

Локализации типичных герпетических высыпаний у мужчин головка полового члена венечная борозда уретра перианальная область реже - мошонка, промежность, бедра и ягодицы

Рецидивирование процесса У 89% пациентов после эпизода первичного генитального герпеса, вызванного ВПГ II, наблюдаются рецидивы > 6 рецидивов в год 38% 1 -5 рецидивов в год 62% Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after symp tomatic first episode infection. Ann. Intern. Med 1994; 121(11): 847 54.

Генитальный герпес обусловленный ВПГ 2 дает более частые рецидивы в сравнении с инфекцией ВПГ 1 ( Nadelman и Newcomer 2000 г. ).

Факторы , способствующие рецидивированию генитального герпеса: q Снижение иммунологической реактивности q Психоэмоциональное напряжение q Переохлаждение и перегрев организма q Тяжелые интеркуррентные заболевания q Резкая перемена климата q Ультрафиолетовое облучение q Менструации q Медицинские манипуляции (аборты и введение ВМС, гистероскопия и др. )

Диагностика генитального герпеса. Материалом для исследования являются содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала, пробы крови.

Диагностика генитального герпеса Вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса; Молекулярно биологические (ПЦР, дот-гибридизация); Цитоморфологический метод (выявление внутриклеточных включений) Иммунологические: выявление антигенов ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ); выявление антител Ig. M, Ig. G в сыворотке крови методом ИФА (Только определение типоспецифических антител к гликопротеину G обеспечивает адекватную точную диагностику);

Дифференциальная диагностика проводится с: сифилисом красным плоским лишаем болезнью Бехчета рецидивирующим кандидозом болезнью Крона чесоткой, пузырчаткой стрептококковым импетиго

Основные подходы к лечению генитального герпеса. Противовирусная химиотерапия Иммуннотерапия. Комбинация этих методов.

Задачи противогерпетической терапии. Уменьшение клинических проявлений инфекции. Предупреждение рецидивов. Предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

Длительность, интенсивность и требуемый объем лечения ГГ определяется: • тяжестью клинического течения, • частотой рецидивов, • состоянием иммунной системы, • психоэмоциональными последствиями, • наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

Лечение первого эпизода генитального герпеса § Ацикловир по 200 мг х 5 раз в день – 7 10 дней или § Ацикловир по 400 мг х 3 раза в день – 7 10 дней или § Фамцикловир по 250 мг х 3 раза в день – 7 10 дней или § Валацикловир по 1 г х 2 раза в день – 7 10 дней Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

Два варианта терапии рецидивирующего генитального герпеса Эпизодическая Супрессивная

Европейские стандарты диагностики и лечения генитального герпеса* Принципы терапии снизить тяжесть и продолжительность текущего рецидива (Эпизодическая терапия) снизить частоту последующих рецидивов Супрессивная предотвратить передачу вируса партнеру терапия * R. Patel, S. E. Barton, D. Brown, F. M. Cowan, G. R. Kinghom, P. E. Munday, A. Scoular, D. Timmins, M. Whittaker, P. Woolley. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. Москва. Медицинская литература 2004 г Стр. 106 -108

Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса Ацикловир 400 мг Х 3 раза в день 800 мг Х 2 раза в день 800 мг Х 3 раза в день 5 дней 2 дня Фамцикловир 125 мг Х 2 раза в день 5 дней 1000 мг Х 2 раза в день 1 день 500 мг однократно, а затем по 250 мг дважды в день в течение 2 дней Валацикловир 500 мг Х 2 раза в день 3 дня 1 г Х 1 раз в день 5 дней Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса Показания: Тяжелое течение с частыми обострениями Отсутствие продромы Особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т. п. ) Во время иммуносупрессивной терапии При психосексуальных расстройствах Во избежание риска передачи

Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса Ацикловир 400 мг Х 2 раза в день Фамцикловир 250 мг Х 2 раза в день Валацикловир 500 мг Х 1 раз в день 1 г Х 1 раз в день Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

Фамцикловир (Фамвир) § После приема внутрь фамцикловир быстро и почти полностью всасывается и превращается в активный пенцикловир § Обладает активностью в отношении вирусов герпеса человека, включая вирус Varicella zoster и Herpes simplex 1 и II, а также вирусов Эпштейна Барр и цитомегаловируса. § Биодоступность составляет 77%. § Находится в инфицированных вирусами клетках более 12 часов, подавляя в них синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов , что обеспечивает длительный противовирусный эффект. § В терапевтических концентрациях не оказывает влияния на неинфицированные клетки. § Активен в отношении недавно обнаруженных устойчивых к ацикловиру штаммов вируса Herpes simplex с измененной ДНК полимеразой. Инструкция по применению лекарственного препарата

Фамцикловир (Фамвир) Эффективность Фамцикловира и различных режимов его дозирования для лечения герпесвирусной инфекции доказана во многих клинических исследованиях: • Famciclovir treatment options for patients with frequent outbreaks of recurrent genital herpes: The RELIEF trial Brenda L. Bartlett, Stephen K. Tyring, Kenneth Fife, John W. Gnann Jr. , Joseph T. Hadala, Farid Kianifard, Erhan Berber Journal of Clinical Virology, Volume 43, Issue 2, October 2008, Pages 190 -195, • Single dose, patient initiated famciclovir: a randomized, double blind, placebo controlled trial for episodic treatment of herpes labialis. Spruance SL, Bodsworth N, Resnick H, et al. JAm Acad. Dermatol. 2006; 55(1): 47 53. • Aoki FY, Tyring S, Diaz Mitoma. F, Gross G, Gao J, Hamed K. Single day patient initiated famciclovir therapy for recurrent genital herpes: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Clin Infect Dis. 2006; 42(1): 8 13. • Chacko M, Weinberg J. Famciclovir for cutaneous herpesvirus infections: an update and review of newsingle day dosing indications. Cutis. 2007; 80(1): 77 81. • Tyring SK, Diaz Mitoma. F, Shafran SD, Locke LA, Sacks SL, Young CL. Oral famciclovir for the suppression of recurrent genital herpes: the combined data from two randomized controlled trials. J Cutan Med Surg. 2003; 7(6): 449 454. • Sacks SL, Aoki FY, Martel AY, Shafran SD, Lassonde M. Clinic initiated, twice daily oral famciclovir for treatment of recurrent genital herpes: a randomized, double blind, controlled trial. Clin Infect Dis. 2005; 41 (8) : 1097 1104.

Иммуномодулирующая терапия Отечественные специалисты считают правомочным применение иммуномодулирующих средств с целью блокады персистеции вируса, но иммуномодуляторы должны применяться после предварительного изучения количества и функционального резерва клеток-мишеней иммунной системы

Критерии эффективности противогерпетической терапии развитие стойкой ремиссии или двукратное уменьшение частоты рецидивов купирование продромальных явлений нормализация показателей иммунитета.

Профилактика Санитарно просветительская работа в рамках полового воспитания и гигиенического образования Исключение случайных половых контактов Использование презервативов и средств индивидуальной профилактики во время половых контактов с непостоянными партнерами Ввиду особой опасности заражения ВПГ во время беременности в течение всего ее срока – использование презервативов при всех видах сексуальных отношений Отказ от сексуальных отношений во время рецидива ГИ, если кто либо из половых партнеров не инфицирован ВПГ Полноценное специфическое лечение первичного эпизода генитального герпеса Использование супрессивной терапии Контроль факторов провоцирующих заболевание Кубанова А. А. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. 2006 2007

Благодарю за внимание.