ГЕРПЕС ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ГОУ ВПО Ростовский государственный

ГЕРПЕС ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра детских инфекционных болезней Герпесвирусные инфекции Доктор медицинских наук, Проф. Симованьян Э. Н. 2010 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ 1. Широкое эпидемическое распространение: Ø ВПГ-1, ВПГ-2, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, ВГЧ-7 ― 80 -100% Ø ВГЧ-8 ― 25 -40% 2. Многообразие этиологических агентов и клинических форм 3. Способность к пожизненной персистенции и хронизации инфекционного процесса 4. Иммунодепрессивная активность, реактивация в условиях ИДС, формирование микст-инфекций, осложнений 5. Герпесвирусы ― основные возбудители внутриутробных инфекций 6. Отсутствие четкой программы ранней диагностики, лечения, реабилитации и профилактики герпесвирусных инфекций

СВОЙСТВА ГЕРПЕСВИРУСОВ 1. ДНК-содержащие вирусы 2. Изменчивость вирусов и выработка резистентности 3. Широкий клеточный тропизм: Т-хелперы, В-лимфоциты, макрофаги, клетки-мишени (кожа, слизистые оболочки, нервная ткань, паренхиматозные органы и др. ) 4. Иммунодепрессивная активность: угнетение факторов врожденной резистентности, Т-клеточного звена , цитокинового звена. 5. Пожизненная персистенция, реактивация в условиях иммунодефицита

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ 1. Источник ― больной, вирусоноситель 2. Пути передачи: Воздушно-капельный Фекально-оральный Контактно-бытовой Половой Парентеральный Вертикальный 3. Группы риска по развитию герпесвирусных инфекций Ø Отягощенный акушерско-гинекологический и «герпетический анамнез» Ø Иммунодефицитные состояния Ø Полиорганная патология (ППЦНС, аллергический фенотип, частые ОРЗ, заболевания ЛОР-органов) 4. Иммунитет ― нестерильный

ПАТОГЕНЕЗ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ 1. Внедрение в месте входных ворот, репликация и повреждение клеток-мишеней 2. Вирусемия 3. Формирование иммунного ответа (локального и системного), индукция ИДС и развитие серозного воспаления. 4. Активация УПМ (бактерии, грибы и др. ) 5. Исходы: пожизненная персистенция, реактивация, ремиссия, развитие аутоиммунной патологии, онкозаболеваний, аллергических заболеваний, летальный исход.

ГЕРПЕСВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА ВПГ- 1 (ВГЧ-1) ВПГ-2 (ВГЧ-2) ВВЗ (ВГЧ-3) ВЭБ (ВГЧ-4) ЦМВ (ВГЧ-5) ВГЧ-6 ВГЧ-7 ВГЧ-8

TORCH-синдром: • Toxo • Other • Rubella • Cytomegalovirus • Herpes simplex virus Клинические проявления врожденной инфекции, независимо от этиологии: • Задержка внутриутробного развития • Гепатоспленомегалия • Желтуха • Экзантема • Нарушение сердечно-сосудичстой системы • Нарушение центральной нервной системы

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ИНФЕКЦИИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА 1 -2 типов 1. КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ СИНДРОМ Ø Кожно-слизистая форма ― острое начало, лихорадка, сгруппированные везикулезные высыпания естественных отверстий Ø Герпетическая экзема Капоши ― обширные везикулезные высыпания Ø Герпетический гингивостоматит ― лихорадка, слюнотечением, на полости рта тонкостенные пузырьки, с последующим образованием афт Ø Генитальный герпес ― острое начало, лихорадка, появление боли и зуда в области гениталий, дизурических расстройств, везикулезных и эрозивно-язвенных высыпаний

Кожно-слизистая форма Герпетическая экзема Капоши Генитальный герпес Герпетический гингивостоматит

2. РЕСПИРАТОРНЫЙСИНДРОМ Ø ОРЗ ― острое начало, лихорадка, катаральный синдром (ринофарингит, фаринготонзиллита, ларингит), появление везикулезных высыпаний на слизистых (у 15 -20%) Ø Пневмония 3. ГЛАЗНОЙ СИНДРОМ Ø Офтальмогерпес ― блефарит, конъюнктивит, блефароконъюнктивит, кератит, хореоретинит с отслойкой сетчатки

4. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Ø Герпетический энцефалит ― поражение лобно-теменно-височной области коры головного мозга Ø Менингит, миелит, энцефаломиелорадикулоневрит 5. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Ø Эзофагит, энтероколит, гепатит,

ВНУТРИУТРОБНАЯ ИПГ Ø Врожденная ИПГ ― врожденные пороки развития Ø ИПГ новорожденных ― локализованная форма (кожно-слизистый синдром), энцефалит, генерализованная форма.

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ И ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА 1. КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ СИНДРОМ ØВЕТРЯНАЯ ОСПА 1. Острое начало заболевания 2. Повышение температуры тела, волнообразный характер температурной кривой 3. Появление сыпи на 1 -2 день болезни 4. Трансформация сыпи: пятно → папула → везикула → корочка 5. Толчкообразность высыпаний в течение 3 -5 дней 6. Феномен "ложного полиморфизма“ 7. Локализация сыпи ― кожа головы, туловище, конечности, слизистые оболочки

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС 1. Повышение температуры тела 2. Симптомы ганглионита ― боль, нарушение чувствительности кожи 3. Появление на 1 5 день болезни уплотнения и гиперемии кожи, затем сгруппированных везикулезных высыпаний по ходу периферических нервов 2. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Энцефалит (при ветряной оспе часто церебеллит) Ø Менингит, миелит, полирадикулонейропатия Ø

ВНУТРИУТРОБНАЯ ВЕТРЯНАЯ ОСПА 1. Синдром врожденной ветряной оспы ― поражение кожи, участки рубцевания кожи, врожденные пороки развития 2. Неонатальная ветряная оспа: ØПри заболевании матери менее чем за 5 дней до родов ― тяжелое течение ØПри заболевании у матери более чем за 6 дней до родов ― легкое течение

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ 1. ОСТРЫЙ МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ Острое начало ― 90 -95% Лихорадка до 2 -3 недель ― 100% Интоксикация ― 100% ГЛАП (больше увеличена шейная группа) ― 100% Тонзиллит ― 100% Аденоидит ― 90 -95% Гепатомегалия ― 90 -95% Спленомегалия ― 70 -75% Экзантема (особенно после приема аминопенициллинов) ― 10 -15% Гематологические изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары) ― 60 -65%

Тонзиллит увеличена шейная группа Экзантема

2. ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ 1. Интоксикационный синдром 2. Лимфопролиферативный синдром: ГЛАП Хронический тонзиллит Хронический аденоидит Гепатомегалия Спленомегалия 3. Инфекционный синдром 4. Церебральный синдром 5. Кардиальный синдром 6. Артралгический синдром ― 100% ― 80 -85% ― 70 -80% ― 50 -60% ― 10 -20% ― 80 -90% ― 30 -40% ― 20 -30% 3. АУТОИММУННЫЙ СИНДРОМ Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Съегрена, лимфоидный интерстициальный пневмонит, хронический гепатит, увеит 4. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия 5. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ 6. ВНУТРИУТРОБНАЯ ЭБВИ

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЦМВИ ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦМВИ 1. Синдром множественных пороков развития 2. Метаболический синдром ― ЗВУР, гипотрофия 3. Церебральный синдром ― острый, подострый или хронический энцефалит с образованием кист и кальцинатов 4. Синдром желтухи ― за счет гемолиза или развития гепатита 5. Геморрагический синдром ― кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, головной мозг и др. органы 6. Лимфопролиферативный синдром ― ГЛАП, гепато- и спленомегалия 7. Респираторный синдром ― бронхиолит, пневмония 8. Ренальный синдром 9. Гастроинтестинальный синдром ― язвенный гастроэнтероколит, панкреатит 10. Кардиальный синдром ― кардит 11. Глазной синдром ― хориоретинит, увеит 12. Синдром сиалоаденита 13. Синдром экзантемы ― полиморфная сыпь без типичной локализации

ПРИОБРЕТЕННАЯ ЦМВИ 1. Острый мононуклеозоподобный синдром ØМенее выражены лихорадка и интоксикация ØЛимфаденопатия выражена в меньшей степени ØТонзиллит чаще имеет характер катарального ØРеже аденоидит ØРеже экзантема ØМожет быть сиалоаденит 2. Хронический мононуклеозоподобный синдром 3. Синдром сиалоаденита 4. Респираторный синдром 5. Церебральный синдром 6. Ренальный синдром 7. Гастроинтестинальный синдром

Примеры оформления диагноза ЦМВИ мононуклеоза: Острая цитомегаловирусная инфекция (инфекционный мононуклеоз), типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение Хроническая цитомегаловирусная инфекция, стадия реактивации: мононуклеозоподобный синдром, ринофарингит, гладкое течение Осложнение: вторичный ИДС

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ 1. Определение АТ к АГ ЦМВИ, ВЭБ, ИПГ и др. с определением индекса авидности 2. ― кровь, ликвор, мазки из носоглотки и др. 3. ― быстрый культуральный метод 4. 5. ― иммунограмма второго уровня, цитокиновый и интерфероновый статус 6. ― ЦМК в слюне, моче 7. 8. обследование 9 (РКТ, МРТ, ЭЭГ, РЭГ, нейросонография, УЗИ, допплерометрия и др. )

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ АКТИВНОСТИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВСЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1. Серологические маркеры (ИФА): Ø Ig. M-антитела Ø Увеличение титра Ig. G в четыре и более раз в парных сыворотках Ø Низкая и средняя авидность Ig. G-антител (менее 50%) 2. Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР) ― ДНК герпесвирусов в крови и ликворе ЦМВИ 1. Серологические маркеры (ИФА): антитела Ig. M и Ig. G-АТ к предранним (IE) белкам ЦМВ 2. Цитологические маркеры ― ЦМК в слюне и моче ЭБВИ Серологические маркеры (ИФА) ― Ig. M-антитела к капсидному антигену (VCA), Ig. G- антитела к раннему антигену (ЕА)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ Ø Сочетанное использование методов прямой детекции вируса (ПЦР) и выявления антител (ИФА) Ø Обследование необходимо начинать в первые две недели жизни Ø До шестимесячного возраста одновременно с ребенком серологическими методами обследуют его мать Ø Необходимо повторное серологическое обследования с интервалом в две - три недели в одной и той же лаборатории с использованием одинаковых методик и реактивов, определением титра антител Ø Обязательно проведение клинико-лабораторных сопоставлений

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 1. Серологические маркеры (ИФА): ØIg. M-антитела ØТитр Ig. G-антител у ребенка выше материнского в четыре и более раз ØУвеличение титра Ig. G в четыре и более раз в парных сыворотках ØНизкая и средняя авидность Ig. G-антител (менее 50%) ØIg. G-АТ к предранним (IE) белкам ЦМВ 2. Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР) ― ДНК герпесвирусов в крови и ликворе

ЭТИОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ 1. ВИРОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ВПГ-1, 2 ― ацикловир (независимо от возраста), валтрекс (у детей старше 12 лет), фамвир (у подростков старше 17 лет), изопринозин ( у детей с массой тела 10 кг и более) ВВЗ ― аномальные нуклеозиды, изопринозин (ацикловир, валтрекс, фамвир) в высоких дозах ВЭБ ― изопринозин, аномальные нуклеозиды (ацикловир, валтрекс, фамвир) в высоких дозах ЦМВ ― ганцикловир (цимевен), валганцикловир, фоскарнет, изопринозин, аномальные нуклеозиды (ацикловир, валтрекс, фамвир) в высоких дозах ВГЧ-6 ― изопринозин, фоскарнет ВГЧ-7 ― Изопринозин ганцикловир, валганцикловир,

2. РЕКОМБИНАНТНЫЕ ИНТЕРФЕРОНЫ ØВиферон, генферон, кипферон (свечи), реаферон-ЕС-липинт (внутрь) ØИнтерфероны для в/м введения (при тяжелых и осложненных формах) ― реаферон, реальдирон, роферон А, интрон А и др. 3. ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА (при легких и среднетяжелых формах или после курса препаратов интерферона) ― амиксин, циклоферон, неовир, анаферон, кагоцел 4. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ (при тяжелых и осложненных формах) ØПри ЦМВИ ― цитотект ØПри всех герпесвирусных инфекциях ― иммуновенин, интраглобин, пентаглобин и др.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 1. СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ (10 ДНЕЙ) Изопринозин + виферон 2. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (6 НЕДЕЛЬ) Повторные курсы изопринозина + виферон по поддерживающей схеме + иммуномодуляторы (полиоксидоний, при бактериальных осложнениях ― ликопид) 3. ЗАКРЕПЛЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (С 7 -8 НЕДЕЛИ) Индукторы интерферона (амиксин, циклоферон) по пролонгированным схемам

СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 1. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Охранительный режим 2. Лечебное питание 3. Противовирусные препараты: ØВиростатические препараты ― аномальные нуклеозиды (зовиракс и др. ), изопринозин ØПрепараты рекомбинантного интерферона (виферон, генферон, кипферон, реаферон ЕС липинт) ØИндукторы интерферона (амиксин, циклоферон, анаферон) ØВ/ в иммуноглобулины 4. Системные антибактериальные препараты (цефалоспорины 2 -3 поколения, макролиды и др. ) 5. Локальные антибактериальные препараты (граммидин, биопарокс, лизобакт, ИРС-19 и др. ) 6. Витаминно-минеральные комплексы ― мультитабс и др. 7. Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы ― иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид и др. ), цитокиновые

2. ИНТЕНСИФИКАЦИЯ 1. Пробиотики и пребиотики ― бифиформ, линекс, дюфалак и др. 2. Препараты метаболической реабилитации ― актовегин, мексидол и др. 3. Энтеросорбенты ― смекта, фильтрум, энтерос-гель и др. 5. Гепатопротекторы (хофитол и др. ) 6. Нейро- и ангиопротекторы (энцефабол, кавинтон, циннаризин и др. ) 7. Кардиотропные препараты (цитохром С, элькар, карнитон и др. ) ― по показаниям 8. Ферменты (креон, мезим-форте и др. ) ― по показаниям 9. Гомеопатические средства ― лимфомиозот, тонзилотрен, оциллококцинум , афлубин и др. 10. ФТЛ ― массаж, ЛФК и др.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГВИ 1. Диспансеризация ― до 6 12 месяцев стойкой клинико лабораторной ремиссии 2. Обследование ОАК 1 раз в месяц в течение 3 х месяцев, затем 1 раз в 3 месяца Маркеры герпесвирусов, хламидий, микоплазм (ИФА, ПЦР) 1 раз в 3 месяца, иммунограмма ― 1 раз в 3 6 месяцев По показаниям ― консультация ЛОР врача, иммунолога, гематолога, онколога и др. 3. Этиотропная терапия Инозин пранобекс (изопринозин) ― поддерживающие курсы № 1 2 + Рекомбинантный ИФНα 2 b (реаферон ЕС липинт, виферон) в под дер жи ваю щей дозе 1 3 месяца индукторы ИФН → (анаферон детский, амиксин, циклоферон, неовир, кагоцел)

(продолжение) 4. Иммунокорригирующая терапия ― инозин пранобекс (изопринозин) в иммуномодулирующей дозе, полиоксидоний, ликопид, деринат и др. 5. Пробиотики, пребиотики ― аципол, бифиформ, нормазе 6. Витаминно-минеральные комплексы ― вибовит, мультабс интело и др. 7. Препараты метаболической терапии ― элькар и др. 8. По показаниям ― гепато , нейро и ангиопротекторы, кардиотропные препараты,

2. ИНТЕНСИФИКАЦИЯ 1. Пробиотики и пребиотики ― бифиформ, линекс, дюфалак и др. 2. Препараты метаболической реабилитации ― актовегин, мексидол и др. 3. Энтеросорбенты ― смекта, фильтрум, энтерос-гель и др. 4. Антигистаминные препараты второго поколения (фенистил, зиртек, кларитин и др. ) ― по показаниям. 5. Гепатопротекторы (хофитол, галстена, урсосан и др. ) 6. Нейро- и ангиопротекторы (энцефабол, глиатилин, инстенон, кавинтон, циннаризин и др. ) ― по показаниям 7. Кардиотропные препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С, элькар и др. ) ― по показаниям 8. Ферменты (креон, мезим-форте и др. ) ― по показаниям 9. Гомеопатические средства ― лимфомиозот, тонзилотрен, оциллококцинум , афлубин и др. 10. ФТЛ ― массаж, ЛФК, магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия электрофорез с гидрокортизоном и др.