Гепатиты. кафедра инфекционных болезней.
Гепатит Е. Вирус гепатита Е (ГЕ) относится к семейству Caliciviridae, по последним данным, вирус является прототипом для нового семейства с вирусом краснухи и некоторыми α-подобными вирусами растений. Геном вируса ГЕ содержит РНК.
Распространение. Вспышки ГЕ регистрируются в Индии, Непале, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. В России ГЕ встречается редко, в виде завозимых случаев (около 3 % всех заболевших вирусными гепатитами – приезжие из Средней Азии).
Распространенность гепатита Е
ГЕ так же, как и ГА, относится к группе кишечных инфекций. механизм передачи - фекально-оральный путь - водный
Клинические и биохимические признаки сходны с таковыми при ОГА. Инкубационный период - 20 -65 дней, чаще около 35. В начальном периоде, в отличие от гепатита А, лихорадка не выражена. С появлением желтухи выраженность синдрома общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА.
Тяжело протекает гепатит Е у беременных. преимущественно во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде. У 20 -25 % пациенток отмечается злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцелофалопатии.
Нередко возникает ДВС –синдром и отмечается усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией , которая приводит к развитию острой почечной недостаточности.
Тяжелое течение ГЕ часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, в результате , значительно ухудшается состояния больных. Но, даже при доношенной беременности более 1/2 детей, родившихся живыми, умирают в течение первого месяца жизни.
Диагностика. Специфический маркер, ГЕ, - антитела к вирусу ГЕ класса lg M (анти-ВГЕ lg. M), (ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания). Интересен факт обнаружения анти-ВГЕ lg. G у некоторых здоровых субъектов и лиц, получающих частые гемотрансфузии или находящихся на гемодиализе, у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.
Лечение. Больным проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. Лечение противовирусными препаратами не проводится.
Выздоровление при ГЕ наступает у подавляющего большинства больных (кроме беременных женщин) в течение 11, 5 мес.
Летальность в целом ГЕ составляет около 0, 4 %, среди беременных женщин достигает 2040 %
Хронизации инфекционного процесса не бывает. Профилактика ГЕ, как и при других кишечных инфекциях. Разрабатывается генно-инженерная вакцина.
Острый вирусный гепатит В.
What is Hepatitis? n A general term for “inflammation of the liver”, can be caused by: – Alcohol – Drugs – Chemicals – Toxins – Viral infections
Возбудители гепатитов ВГА (HAV) 1973 ВГВ (HBV) 1970 ВГД (HDV) 1977 ВГС (HCV) 1989 ВГЕ (HEV) 1983 ВГG (HGV) 1995 TTV 1997 SEN 1999
Механизмы и пути заражения 1 гр. ВГА, ВГЕ Механизм: фекально-оральный Пути: - водный - пищевой - контактно-бытовой 2 гр. ВГВ, ВГС, ВГД Механизм: кровно-контактный Пути: - парентеральный - половой - инфицирование от матери к ребенку трансплацентарное в родах после родов
Распространенность ГВ n n n В мире около 2 млрд. 100 млн. человек инфицированы ВГВ Ежегодно инфицируется около 2 млн. Ежегодно в мире от последствий ГВ погибает около 2 млн. чел. , причины: - фульминантный гепатит - хронический гепатит - цирроз - гепатокарцинома В России около 5 млн. чел. инфицированы ВГВ
International frequency.
Geographic Distribution of Chronic HBV Infection HBs. Ag Prevalence ³ 8% - High 2 -7% - Intermediate <2% - Low
Hepatitis B Virus
1964 год - открытие австралийского антигена
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель - вирус из семейства гепаднавирусов. Это ДНК- содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Наиболее изученными антигенами являются: HBs. Ag – поверхностный антиген, образующий наружную оболочку, прежде называемый «австралийским» антигеном; HBc. Ag – сердцевидный антиген; HBe. Ag – антиген инфекциозности; HBх. Ag – ассоциированный с канцерогенезом.
Вирус гепатита В 8 генотипов А, В, С, D, E, F, D, H Россия – D, встречается – А, С, Е Сев. Европа – А Африка – Е Тайвань – В, С n
Строение ВГВ ДНК-полимераза HBs. Ag HBx. Ag HBcor. Ag HBe. Ag
O vírus da hepatite B Ag. HBs Ag. HBe (solúvel) Ag. HBc DNA Polimerase DNA dupla fita Partícula de Dane
Структура ВГВ Геном – ДНК n Гены: s-ген – HBs. Ag с-ген - HBcor. Ag HBe. Ag p-ген – ДНК-полимераза x-ген - HBx. Ag n
Все антигены вируса гепатита В (ВГВ) и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса, и различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию течения болезни. Так, маркерами активно текущей инфекции являются HBs. Ag, HBe. Ag, анти – Hbc. Ig. M, специфическая вирусная. ДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти- HBs и анти-HBs. Ig. G. Длительная персистенция HBs. Ag и HBe. Ag в организме больного свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.
Существуют мутанты ВГВ – его генетические варианты, отличающиеся по нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом ВГВ, наблюдаются более высокие темпы прогрессирования болезни, чаще, чем в случаях заражения «диким» ВГВ, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами интерферона.
Вирус весьма устойчив в окружающей среде. Хорошо переносит изменения температуры и влажности. Инактивация его наступает при автоклавировании (30 мин), сухожаровой стерилизации, прогревании (600 С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.
Источник. носители HBs. Ag, больные хроническим вирусным гепатитом В реже, больные острым вирусным гепатитом В.
ОГВ – антропонозная инфекция с кровоконтактным механизмом передачи вируса.
HBs. Ag обнаруживается в крови, сперме, слюне, желчи, слезах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, моче, спинномозговой жидкости, крови пуповины. содержат вирус в значительных концентрациях содержат вирус в незначительных концентрациях.
Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids High Moderate blood semen serum vaginal fluid wound exudates saliva Low/Not Detectable urine feces sweat tears breastmilk
Естественные пути. перинатально от беременной женщины, больной ОГВ или носительницы HBs. Ag, к плоду или новорожденному; при половых контактах; при реализации кровяных контактов в быту.
Искусственные пути передачи. при лечебно-диагностических манипуляциях, сопровождающихся нарушениями целостности кожных покровов и слизистых , если медицинский инструментарий недостаточно хорошо обработан; при переливании крови и ее компонентов, если они содержат ВГВ; при иглоукалывании, татуировке, и т. д. Однако эпидемия парентеральных гепатитов в России в последние годы обусловлена увеличением числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств.
Hepatitis B Virus Modes of Transmission • Sexual • Parenteral • Perinatal
Восприимчивость людей всех возрастов к гепатиту В (ГВ) высокая. Иммунитет после перенесенного ГВ длительный, возможно пожизненный.
Факторы распространения ВГВ в популяции n n n Устойчивость Инфицирующая доза 0, 00001 мл Преимущественно естественные пути инфицирования: - половой (57%) - от матери к ребенку
Риск перинатального инфицирования при ГВ n Репликативная инфекция (HBs. Ag+, HBe. Ag+, ДНК +) – 80 -90% n Нерепликативя инфекция (HBs. Ag+, HBe. Ag-, ДНК -) – 2 -15%
Другие пути передачи ГВ - кровно-контактное бытовое инфицирование - 7% в год - инфицирование в медицинских учреждениях – 2, 3 % - неустановленный источник инфицирования – 33%
Risk Factors for Acute Hepatitis B United States, 1992 -1993 Heterosexual* (41%) Injecting Drug Use (15%) Homosexual Activity (9%) Household Contact (2%) Health Care Employment (1%) Unknown (31%) Other (1%) * Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
Патогенез Заболевание относится к разряду иммунологически опосредованных инфекций, при которых происходит активация Т- и В-клеточной системы иммунитета, формирование аутоиммунных процессов. Повреждающее действие могут оказывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), состоящие из антигенов ВГВ и антител к ним. С ЦИК связывают внепеченочные поражения при ГВ (узелковый периартериит, гломерулонефрит и др. ). Кроме того, характер течения заболевания и его исходы определяются в большей степени системой HLA макроорганизма.
Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г. , диагноз формулируется, либо как острый гепатит В без δ-агента, либо острый гепатит В с δ-агентом.
CLINICAL MANIFISTATION. n History: The spectrum of the symptomatology varies from subclinical hepatitis to icteric hepatitis to hyperacute, and subacute hepatitis during the acute phase and from an asymptomatic carrier state to chronic hepatitis, cirrhosis, and HCC during the chronic phase.
Hepatitis B - Clinical Features • Incubation period: days Average 60 -90 Range 45 -180 days • Clinical illness (jaundice): <5 yrs, <10% ³ 5 yrs, 30%-50% • Acute case-fatality rate: • Chronic infection: 0. 5%-1% <5 yrs, 30%-90% ³ 5 yrs, 2%-10% • Premature mortality from chronic liver disease: 15%-25%
acute phase icteric hyperacute subclinical subacute chronic hepatitis cirrosis HCC
Клиника гепатита В n n Формы клиническая субклиническая инаппарантная Течение острое хроническое n n Тяжесть течения легкая среднетяжелая фульминантная Осложнения – ОПЭ, кома – Геморрагические – Отеки, асцит – Другие
Клиника. Инкубационный период ОГВ без δ-агента составляет от 6 нед до 6 мес (обычно 2 -4 мес).
Преджелтушный период Желтушный период
Преджелтушный период. Характерны недомогание, постепенное начало, слабость, отсутствие высокой температуры тела, длительностью (1 -4 нед), быстрая утомляемость, снижение аппетита, артралгии (у 20 -30 %), тошнота, экзантема типа крапивницы рвота, чувство тяжести или тупые боли в правом подреберье. .
Преджелтушный период. n постепенное начало, n отсутствие высокой температуры тела, длительностью (1 -4 нед), n артралгии (у 20 -30 %), n экзантема типа крапивницы. Характерны n недомогание, n слабость, n быстрая утомляемость, n снижение аппетита, n тошнота, n рвота, n чувство тяжести или тупые боли в правом подреберье.
Увеличение размеров печени, реже – селезенки. В сыворотке крови повышена активность индикаторных ферментов (АЛТ, АСТ), и можно обнаружить специфические маркеры ГВ-вирусной инфекции (Анти-НВс Ig. М, HBs. Ag и HBe. Ag). Иногда продромальные явления могут полностью отсутствовать, и потемнение мочи или желтушность склер являются первыми симптомами болезни.
Желтушный период. увеличивается слабость, тошнота, снижение аппетита достигает полной анорексии, учащается рвота, возможна головная боль и головокружение. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20 %).
Печень еще более увеличивается, несколько уплотнена, умеренно чувствительна при пальпации. Желтуха максимальна на 2 -3 недели. Моча темная, Кал обесцвечен. Продолжительность желтушной стадии при ОГВ без δ-агента– от 1 нед до 2 -3 мес и более.
Лабораторные данные. гипербилирубинемия повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). тимоловая проба обычно в пределах нормы. белково-синтетическая функция печени часто нарушена, особенно при тяжелом течении болезни, что проявляется прежде всего существенным снижением протромбинового инденса
ОВГ без δ-агента протекает преимущественно в среднетяжелой форме, реже наблюдается легкая форма болезни. Возможно развитие тяжелых и фульминантных форм, осложняющихся печеночной комой (0, 5 -1 %).
В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В без δ-агента с печеночной комой. В периоде реконвалесценции наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания. При ОГВ без δ-агента возможно развитие безжелтушного и субклинического вариантов болезни, нередко приводящих к формированию хронического ВГ.
Диагностика острого гепатита В. Для диагностики ОВГ без δ-агента особое значение имеет определение в сыворотке крови больных специфических маркеров ГВ-вирусной инфекции методом ИФА.
Curso Sorológico da Hepatite B aguda HBe. Ag anti-HBe Título anti-HBc Ig. M anti-HBs HBs. Ag 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Semanas após a exposição 100
Маркеры гепатита В Показатели репликации HBs. Ag HBe. Ag Ig M anti-HBcor ДНК Антительные маркеры HBs. Ab HBe. Ab anti-HBcor
Диагностические маркеры ВГВ HBs. Ag острая, хроническая инфекция Анти-HBs перенесенная инфекция, поствакцинальные антитела Анти-HBcor Ig. M маркер активной репликации Анти-HBcor Ig. G перенесенная инфекция, хроническая инфекция HBe. Ag активная репликация Анти-HBe возможно завершенная репликация, хр. инфекция ДНК-HBV ВГВ активная репликация ДНК-полимераза ВГВ активная репликация
Основным маркером является HBs. Ag, который появляется в крови еще в инкубационном периоде болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBs. Ag обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи.
Антитела к HBs. Ag (анти- HBs) появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 34 месяца от начала заболевания, поэтому не играют существенной роли при постановке диагноза ОГВ. Следует, однако, помнить о том, что при тяжелых формах ОГВ возможно появление анти- HBs с первых дней желтухи.
Наиболее специфическим подтверждением диагноза ОГВ является обнаружение в крови анти-HBc lg. M, которые выявляются параллельно с HBs. Ag еще в конце инкубационного периода и сохраняется в течение всего периода клинических проявлений.
Наличие анти-HBc lg. M в сочетании HBе. Ag свидетельствует об активно текущей инфекции. В стадии реконвалесценции ОГВ без δ-агента анти-HBc lg. M исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса. В острой фазе болезни могут определяться и анти-НВс Ig. G, сохраняющиеся пожизненно.
В конце инкубационного периода параллельно с HBs. Ag обнаруживается также HBе. Ag, который характеризует высокую репликативную активность ВГВ.
Через несколько дней после начала желтухи HBе. Ag исчезает из крови и появляются анти - HBе. Обнаружение этой сероконверсии говорит о резком снижении активности инфекционного процесса, свидетельствует о благоприятном течении ОГВ. Однако и после появления анти- HBе Репликация ВГВ полностью не прекращается.
Длительная персистенция HBе. Ag в сыворотке крови свидетельствует об угрозе хронизации ОГВ, поэтому при среднетяжелой и легкой формах болезни в случаях сохранения в крови HBе. Ag более 30 дней от начала желтухи целесообразно, кроме базисной терапии, применение альфаинтерферонов.
Отрицательный результат исследования крови на HBs. Ag не исключает диагноза вирусного ГВ. Подтверждается диагноз в этих случаях обнаружением анти-HBсlg. M. Для отграничения состояния персистирующего HBs. Ag-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти- HВc lg. M; отсутствие таких антител характерно для носительства HBs. Ag, а их наличие – для активного процесса.
Полимеразная цепная реакция. ПЦР используется для обнаружения в крови ДНК вируса гепатита В (ДНК НВV). Применяют для подтверждения возможного инфицирования мутантными штаммами ВГВ (в этом случае отсутствует HBе. Ag при наличии HBs. Ag, анти- HBе и ДНК НВV) и в качестве критерия эффективности проводимой терапии.
Исходы вирусного гепатита В. выздоровление (90 %). хронический гепатит В (от 5 до 10 %. ) цирроз печени (2 -30 %), первичный рак печени. бессимптомное носительство HBs. Ag.
Критерии прогредиентного и хронического течения.
Циркуляция в крови Прогредиентное Хронизация течение HBV ДНК > 3 недель >5 недель HBe. Ag > 1 месяца >2 месяцев HBs. Ag > 3 месяцев > 6 месяцев
Curso Sorológico da Infecção Crônica pelo HBV HBe. Ag anti-HBe HBs. Ag Título anti-HBc Ig. M 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 anos Semanas após a Exposição
Клинические факторы хронизации. злоупотребление алкоголем, избыточное поступление в организм железа, лекарственные поражения печени, ко- или суперинфекция HDV, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия и др. состояния с развитием иммуносупрессии, Все это приводит к более быстрому развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (через 8 -10 лет и ранее).
Специфическая профилактика ВГВ. Осуществляется с помощью рекомбинантных вакцин «Комбиотех ЛТД» (Россия), Н-В-Vaxll ( «Мерк Шарп и Доум» , США), Энджерикс В ( «Смит Кляйн Бичем» , Бельгия), Rec-HBs Ag (Куба). Вакцинация против гепатита В внесена в календарь профилактических прививок.
Экстренная профилактика. у непривитых мед. работников (при порезах, уколах) используется гипериммунный специфический иммуноглобулин с наличием высокого титра антител к HBs Ag и вакцинация против ГВ по укороченной схеме: 0 -1 -2 мес и затем спустя 12 мес после первого введения вакцины.
Вирусный гепатит В с δ – агентом. Развивается в случаях одновременного инфицирования ВГВ и δвирусом.
Вирус гепатита дельта (ВГД) - мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК ВГД) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-антигена (δAg). Уникальность ВГД состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помошника – ВГВ.
Репродукция ВГД и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированного ВГВ. Внешняя оболочка δ-вируса представлена поверхностным антигеном ВГВ – HВs. Ag. В связи с этим носители HBs. Ag и больные ХГВ имеют повышенный риск инфицирования δ-вирусом. ВГД обладает, вероятно, прямым цитопатическим действием.
Клиника Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, сходны с таковыми при ОГВ без δ-агента, однако течение болезни, как правило, более тяжелое.
Преджелтушный период. более острый, ухудшение общего самочувствия появляются диспепсические явления мигрируюшие боли в крупных суставах. появляется боль в правом предреберье( 50%) лихорадка, часто выше 380 С. Продолжительность преджелтушного периода составляет в среднем около 5 дней.
Желтушный период. сохраняется или возникает субфебрильная температура, нарастает интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. появляются уртикарные высыпания, спленомегалия.
Особенность течения острого гепатита В с δ – агентом. двухфазное течение болезни с клинико ферментативным обострением первый подъем уровня аминотрансфераз связан с репликацией ВГВ, повторный – с ВГД. нередко активность АСТ выше АЛТ коэффициент де Ритиса больше 1.
Биохимические исследования. Øповышено содержание билирубина за счет связанной фракции, Øактивность трансфераз намного выше, чем при ОГВ Øзначительно повышается показатель тимоловой пробы
Диагностика ГД НВs. Ag n РНК ВГД в ПЦР n Ig M anti- HDV n
HBV - HDV Co-infecção Sintomas Título ALT Elevada anti-HBc anti-HBs anti-HDV/HBc Ig. M HDV RNA HBs. Ag anti-HDV
Течение. преимущественно в среднетяжелой форме, реже легкой , тяжелой формы. возможно развитие фульминантного гепатита, заканчивающегося смертью.
n. В случае развития печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии диагноз формулируют, как острый гепатит В с δ-агентом (коинфекция) и печеночной комой.
Исходы. Период реконвалесценции более продолжителен, чем при ОГВ без δ-агента. Наиболее частый исход выздоровление. Возможна хронизации инфекционного процесса. (3 -6 %), как и при ОГВ без δ-агента.
Вакцинация. Лица, имеющие антитела к HВs. Ag в результате перенесенного заболевания или вакцинации, не заболевают дельтагепатитом. Поэтому вакцину против ГВ можно считать средством профилактики против дельта-инфекции в случаях коинфицирования.
Острая δ – суперинфекция вирусоносителя гепатита В. Возникает при заражении носителя поверхностного антигена вируса гепатита В вирусом гепатита δ.
Преджелтушный период. длится от 3 до 5 дней. Начало острое, отмечают : астеновегетативные , диспепсические симптомы, интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, артралгии. Появляется лихорадка. Могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома.
Желтушный период. а) лихорадки в течение 3 -5 дней, б) выраженными явлениями интоксикации, чувством тяжести в правом подреберье. Увеличиваются в) отеки на голенях, г)определяется асцит. Характерная для данного варианта острой дельтаинфекции гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях – больше, чем размеры печени. характерна ранняя хронизация процесса.
Лабораторные данные. снижается сулемовый тест снижается содержание альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гамма-глобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. повышается тимоловый тест. Активность АСТ и АЛТ остается высокой дольше, чем при ОГВ без δагента.
HBV - HDV Super infection icterícia Sintomas anti-HDV Título ALT anti-HBc HDV RNA HBs. Ag Ig. M anti-HDV
Специфическая диагностика. В сыворотке крови отсутствуют маркеры острой НВ-вирусной инфекции (анти-НВс. Ig. М, НВе. Аg), определяются лишь HBs. Ag, анти-HBclg. G и HBe, при этом выявляются DAg и/или анти-Dlg. M, затем – анти-Dlg. G.
Особенность острой δ – инфекции вирусоносителя гепатита В. многоволновый характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями при которых отмечается лихорадка в течение 1 -2 дней, отечно-асцитический синдром желтуха, эфемерная сыпи на коже.
n У части больных выраженность клинических симптомов уменьшается при каждой новой волне, у других пациентов заболевание принимает прогрессирующий характер, возможно развитие подострой дистрофии печени и наступление летального исхода.
Течение и исходы. выздоровление крайне редко, почти всегда неблагоприятные исходы: либо смерть (20%), либо формирование хронического гепатита D (70 -80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени.
Применение препаратов интерферонового рада замедляет скорость прогрессирования заболевания в цирроз печени, при этом курс проводимой терапии должен составлять не менее 12 мес.
Профилактика. Вакцины, защищающей носителей HBs. Ag от суперинфицирования δ-вирусом, не создано, поэтому на первый плане профилактические мероприятия общего характера, направленные на предотвращение парентеральной передачи вируса.
Острый гепатит С.
Вирус гепатита С
Этиология. Вирус гепатита C (HCV) - семейство Флавивирусов, представляет собой небольшой (30 -40 нм в диаметре), покрытый оболочкой вирус. Его геном одноцепочечная положительно заряженная РНК, которая кодирует 3 структурных белка (нуклеокапсидный белок C-core, гликопротеины оболочки Е 1 -Е 2) и 5 неструктурных белков (белки с ферментативной активностью – NS 1, NS 2, NS 3, NS 4, NS 5).
Организация HCV Генома Гипервариабельный регион Структурная 5’ NCR C E 1 Core белок Неструктурная область E 2 NS 3 NS 4 металло-протеаза Оболочечные гликопротеины NS 5 A Неизвестно NS 5 B 3’ NCR Репликация Протеаза Хеликаза % нуклеотидной гомологии между изолятами 92 81 55 65 57 70 65 66 26
HCV генетически гетерогенен – согласно разным классификациям, определяют 6, 12 и более его генотипов и более 80 субтипов, по некоторым данным более 100 -160.
Япония, на Тайвань и в Китай генотипы 1 b, 2 a и 2 b, США генотип 1 a, Ближний Восток и в Юго-Восточная Азия – 4 -й генотип. Европейские страны 2 -й и 3 -й генотипы, Южная Европа генотип 1 b. Африканский континент все генотипы. Россия - регистрируется 1 b, далее с убывающей частотой 3 a, 1 a и 2 a.
Генотипы различаются по иммуногенности, поэтому от генотипа вируса зависит течение болезни. Показано, что при заболевании, вызванном генотипом 1 b, наблюдается наиболее высокий уровень виремии, тяжелое течение болезни и худшие результаты при лечении (низкий ответ на применение альфа-интерферона).
Острый вирусный гепатит С. антропонозная вирусная инфекция, по эпидемиологическим характеристикам близкая к ОГВ. Механизм передачи – трансфузионный.
Источник. больной любой формой носитель вируса гепатита С.
В наибольшей концентрации вирус содержится в крови. Меньше в сперме, слюне и других биологических жидкостях.
Группы риска. наркоманы (60%) люди с многочисленными половыми партнерами(15%). редко инфицирование от матери к ребенку.
Клиника. Инкубационный период в среднем 6 -8 нед (от 2 до 26 нед). Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80 %), протекающих, как правило, бессимптомно. Клинические симптомы ОГС принципиально не отличаются от таковых при других перентеральных гепатитах. В целом ОГС протекает значительно легче, чем другие острые вирусные гепатиты.
Преджелтушный период. слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье. Реже кожный зуд, боль в суставах, головная боль, головокружение, расстройство стула, повышение температуры тела. Длительность преджелтушного периода в среднем 10 дней.
Желтушный период. слабость, снижение аппетита, дискомфорт в животе. Практически у всех пациентов определяется увеличение размеров печени, у 20 % больных увеличивается селезенка.
Лабораторные данные. гипербилирубинемия , повышение уровня АЛТ и АСТ.
Серологические маркёры инфицирования HCV у больного острым гепатитом С anti. HCV Symptoms +/- титр РНК HCV ALT Normal 0 1 2 3 4 месяцы 5 6 1 2 3 годы Время после заражения 4
Срологические маркёры инфицирования HCV у больного хроническим гепатитом С anti. HCV Symptoms +/- Titer HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Месяцы 5 6 1 2 3 Годы Время после заражения 4
Специфические маркеры. ГАнти ВГС Ig. M – маркер активной репликации е. ВГС п а. Ати-ВГС Ig. G – маркер, свидетельствующий о твозможном наличии ВГС или о предыдущей ивстрече с вирусом т анти-ВГС –маркер наличия ВГС (при Сопределении в ткани печени) РНК ВГС – маркер наличия ВГС и его активной
Для выявления ложноположительных образцов целесообразно использование иммуноблота в качестве подтверждающего теста.
Течение и исходы. Несмотря на кажущуюся легкость течения, ОГС имеет серьезный прогноз, поскольку исходом заболевания у 80% переболевших является развитие хронического гепатита.
Серьезный прогноз ГС связан также с возможностью развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы у части инфицированных лиц. С целью снижения риска хронизации целесообразно, помимо базисной терапии, использование препаратов интерферонового ряда по 3 млн МЕ трижды в неделю на протяжении 3 -6 мес.
Специфическая профилактика невозможна из -за отсутствия вакцины, разработка которой затруднена из-за высокой изменчивости ВГС.
Стратегия и тактика лечения больных ОВГ.
Базисная терапия. 1. Охранительный режим. 2. Лечебное питание (диета № 5 или № 5 а - в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни).
Стратегия. Тактика. 2. 1. Выведение токсических веществ из кишечника Энтеросорбция: а) препараты целлюлозы: микроцеллюлоза (МКЦ) 3 -4 таблетки 3 раза в день, полифепан, лигносорб, ваулен и др. по 15 -20 г 3 раза в день б) препараты, производные ПВП: энтеродез (или энтеросорб) 5 г в 100 мл воды 3 раза в день
Стратегия. Тактика. 2. 2. Выведение токсических веществ из крови через почки 1. Пероральное введение дополнительного (к рациону) объема жидкости (в виде фруктовых и овощных соков, минеральной воды) в количестве 2 - в сутки. 2. Гемодилюция: кристаллоиды 3 части, коллоиды 1 часть (возможно назначение
Стратегия. Тактика. 2. 3. Выведение токсических Уход за кожей и веществ через кожу тепловой комфорт (улучшение микроциркуляции, пото- и салоотделения).
Стратегия. Тактика. 2. 4. Купирование перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии 1. Антиоксиданты (эссенциале, витамин Е, витамин С, рутин). 2. Антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цитомак, рибоксин и др. )
Стратегия. Тактика. 2. 5. Плазмообмен, Экстракорпоральные плазмаферез в методы детоксикации сочетании с плазмосорбцией и гемоксигенацией, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией, гемосорбция и др
Стратегия. Тактика. 3. Терапия, корригирующая белоксинтезирующу ю функцию печени и процессы ее регенерации 1. Белковые пищевые добавки (энпиты, изолированные белки “СУПРО”, “ПРОТЕИН” и др. ). 2. Растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин и др. ) внутривенно. 3. Белковые препараты (внутривенно): альбумин, протеин, плазма. 4. Поливитамины и микроэлементы 5. Препараты калия. 6. Анаболики (нестероидные и стероидные)
Стратегия. Тактика. 4. Подавление некротизации и фиброзирования 1. Ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др. ) 2. Препараты калия. 3. ГБО. 4. Гормоны
Стратегия. Тактика. 5. Купирование симптомов холестаза 1. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) в дозе 10 мг/кг/сут или хено- и тауродезоксихолевых кислот (хенофальк, таурофальк). 2. Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин) или энтеросорбенты (полифепан и др. ) 3. После развития желчного криза - гидрохолеретики и другие желчегонные, тюбажи
Стратегия. 6. Коррекция гемостаза Тактика. В соответствии с показателями коагулограммы
7. Антивирусная терапия Стратегия. Тактика. 7. 1. Противовирусные средства 1. Рибавирин (в сочетании с интерфероном* или индукторами интерферона) - при гепатитах, вызванных РНК-содержащими вирусами в дозе 0, 2 г до 3 -4 раз в сутки (10 мг/кг/сут). При вирусном гепатите С препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес. 2. Азидотимидин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0, 4 -0, 8 г/сут при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза). 3. Ламивудин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0, 1 -0, 3 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза)
Скачать презентацию Гепатиты кафедра инфекционных болезней Гепатит Е Вирус
2 гепатиты русская лекция 1Е,В,С.ppt