ГЕПАТИТИ ПРОФЕСОР СЄРКОВА В К КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ

ГЕПАТИТИ ПРОФЕСОР СЄРКОВА В. К.

КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ n n n n астеновегетативный синдром (синдром «малої токсемії» ) абдомінально-больовий синдром; диспепсичний синдром; геморагічний синдром; лихоманковий синдром; шкірно-жовтушний синдром; суглобовий синдром; синдром гепатоспленомегалії.

СХЕМА УТВОРЕННЯ І ТРАНСПОРТУ БІЛІРУБІНУ I ЕТАП (кров) Гемоглобін Білівердин Некон’югований білірубін II ЕТАП (печінка) III ЕТАП Білірубін-глюкуронід З'єднання білірубіну с ХС, ФЛ, солями жовчних кислот (міцела) Надходження в кишечник Утворення уробіліногену, стеркобіліну

БІОХІМІЧНІ СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ n n цитолітичний синдром: ↑ активності АЛТ, АСТ, ЛДГ, переважно ЛДГ 4 -5, глутаматдегідрогенази (ГДГ), вмісту феритину і сироваткового заліза, прямого білірубіну; імуно-запальний синдром: гіпер- -глобулінемія, гіпері дисімуноглобулінемія, ↑ показників тимолової проби (в нормі 0, 4 од. ), ↑ ШОЕ, СРБ, серомукоїду, глікопротеїдів, зміна активності і кількості Т- і Влімфоцитів та їх субпопуляцій, виявлення антиядерних антитіл, антитіл до мікросом печінки і нирок, до розчинних печінкових антигенів;

БІОХІМІЧНІ СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ(продовження) n n синдром недостатності синтетичної функції печінки: ↑ некон’югованого білірубіну, ↓ вмісту в крові загального білку, альбумінів, протромбіну, фібриногену, трансферину, ефірів холестерину, αліпопротеїдів, порушення глікогеноутворення в печінці (навантажувальні проби з глюкозою і галактозою), ↓ активності інкреторних ферментів (холінестерази, церулоплазміну); синдром холестазу: різке ↑ рівня кон’югованого білірубіну, жовчних кислот, холестерину, βліпопротеїдів, ↑ активності екскреторних ферментів (лужної фосфатази, 5 -нуклеотидази, глютамілтранспептидази).

Хронічний гепатит - запально-дистрофічне захворювання печінки, яке триває більше 6 місяців і характеризується гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією портальних полів, гіперплазією зірчастих ретикулоендотеліоцитів (купферовських клітин), помірним фіброзом в поєднанні з дистрофією печінкових клітин при збереженні долькової структури печінки з вторинними порушеннями печінкових функцій.

Класифікація хронічних гепатитів, запропонована всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) n n n n Аутоімунний (агресивний, люпоїдний) Хронічний вірусний гепатит В Хронічний вірусний гепатит С Хронічний вірусний гепатит D Невизначений хронічний вірусний гепатит (віруси F, G, агент GB) Лікарський хронічний гепатит Криптогенний хронічний гепатит

Оцінка виразності фіброзу печінки Бали Ступінь фіброзу Характер фіброзу 1 Слабкий Портальний і перипортальний фіброз 2 Помірний Порто-портальні септи (одна або більше) 3 Важкий 4 Цироз Порто-центральні (одна або більше) Цироз септи

Діагностичні критерії хронічних гепатитів n n n n клініко-анамнестичні дані; вивчення функціональних проб печінки; вивчення серологічних маркерів вірусу; оцінка показників специфічної і неспецифічної імунологічної відповіді; оцінка клітинної імунної відповіді; результати морфологічного дослідження біоптату печінки; результати інструментальних ( ультразвукових, радіонуклідних, лапароскопічних) досліджень.

Патогенез вірусного гепатиту Гострий гепатит Хронічний гепатит Активна реплікація вірусу В ↑ продукції ендогенного інтерферону Концентрація НВс. Аg на поверхні гепатоцитів Стимуляція імунної відповіді Скупчення цитотоксичних Тклітин і лізис інфікованих гепатоцитів Елімінація вірусу, одужання Знижена продукція ендогенного інтерферону, інгібіція клітинної відповіді Поява мутантних форм НВс. Аg, які уникають імунного спостереження і не елімінують Неефективність цитотоксичних Т-лімфоцитів Продовження деструкції гепатоцитів, персистенція вірусу, хронічний гепатит

Серологічні маркери вірусних гепати n n n НВs. Аg - поверхневий антиген HBV; Anti-HBs – антитіла до НВs. Аg (НВs. Аb); НВe. Аg - навколосерцевинний антиген; Anti-HBе – антитіла до НВe. Аg (НВe. Аb); НВc. Аg - серцевинний антиген; Anti-HBс - антитіла до НВс. Аg (НВс. Аb), до Ig. C і до Ig. A; НВх. Аg – антиген Х- HBV; Anti-HBх - антитіла до НВх. Аg (НВх. Аb); HB pol – маркер синтезу ДНК-полімерази; Anti- Hbpol – антитіла до ДНК-полімерази; HBVDNA – ДНК HBV.

Критерії реплікативного та інтегративного типів ХГВ Тип DNA НВе Аg anti. НВе anti. НВс НВs Аg Ал. АТ anti. HDV, HCV, HAV Реплікативний + + - + + + - Інтегративний - - + - - Інтегративний мікст - - + + +

Діагностичні критерії хронічного аутоімунного гепатиту (критерії Мак-Кея ) n n n жіноча стать; молодий вік (репродуктивний період); наявність антигенів гістосумісності (HLA) B 8, DR 3, DR 4; гіперпротеїнемія (вище 90 г/л); гіпергамаглобулінемія; підвищення ШОЕ – більше 20 мм/год; аномалії імунної системи; наявність інших аутоімунних захворювань (тиреоідит, гемолітична анемія, виразковий коліт, синдром Шегрена, гемолітична анемія, гіпереозинофільний синдром, гломерулонефрит та ін. ); типові морфологічні симптоми: інфільтрація мононуклеарами перипортальних полів, регенерація з утворенням розеток; відсутність антимітохондріальних антитіл; позитивний ефект імуносупресивної терапії (глюкокортикоїды і цитостатики).

Принципи лікування захворювань печін n n n Ø Ø Ø Режим з обмеженням фізичних і нервових навантажень, достатній (8 -9 ч. ) сон. При загостренні процесу показаний ліжковий режим. Дієта - N 5 або 5 а при супутніх захворюваннях ШКТ, при неактивному перебігу - дієта № 15. Виключаються алкоголь, жирні і смажені страви, продукти, багаті холестерином, пуринами, екстрактивні речовини. Їжа варена або на пару, багата овочами і фруктами, переважно солодкими. Медикаментозне лікування: Противірусні препарати Імуносупресори Кортикостероїди Мембраностабілізатори Вітамінні препарати Лікування дисбактеріозу.

Медикаментозне лікування вірусних гепатитів n n n Хронічний вірусний гепатит В Препарати інтерферону по 5 млн ОД щоденно або по 10 млн ОД 3 рази на тиждень протягом 16 -24 тижнів. Синтетичні нуклеозиди (ламівудин 0, 3 г на добу), ганцикловір, рибовірин та ін. ) в поєднанні з інтерфероном. При високій активності процесу і виникненні ускладнень від інтерферонотерапії додають преднізолон. Есенціале по 5 мл в/в протягом 2 тижнів з наступним переходом на пероральну форму препарату. В фазі інтеграції вірусу гепатиту В: есенціале, полівітамінні препарати при загальній стриманій тактиці через високий ризик негативного ефекту любого лікарського препарату.

Медикаментозне лікування вірусних гепатитів n n Хронічний вірусний гепатит С ά-інтерферон по 3 млн. ОД 3 рази на тиждень протягом 6 міс. або по 6 млн ОД 3 рази на тиждень протягом 3 місяців, а потім по 3 млн ОД 3 рази на тиждень ще протягом 3 -6 місяців. При виразній активності ХГС або при виникненні позапечінкових проявів - поєднання -інтерферону з рибавірином (600 -1200 мг/добу), есенціале, урсодезоксихолієвою кислотою в дозі 10 мг/кг/добу. У хворих на хронічний гепатит D ефект інтерферону сумнівний.

Лікування аутоімунного гепатиту n n n Кортикостероїди в середніх дозах (30 -40 мг/добу). Підтримуюча доза преднізолону 10 мг/добу призначається протягом кількох місяців під контролем активності сироваткової Ал. АТ При високій активності процесу кортикостероїди в поєднанні з азатіоприном або меркаптопурином по 50 мг на добу перорально При відсутності відповіді на поєднання преднізолону і азатіоприну - циклоспорин. Лікування алкогольної хвороби n n Виключення алкоголю Вітаміни, особливо фолієва кислота і тіамін Метилпреднізолон (при холестазі) Гептрал (адеметіонін) в ін'єкціях або перорально в таблетках).