ГЕПАТИТИ ПРОФЕСОР СЄРКОВА В. К.

ГЕПАТИТИ ПРОФЕСОР СЄРКОВА В. К.

КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ n астеновегетативный синдром (синдром «малої токсемії» ) n абдомінально-больовий синдром; n диспепсичний синдром; n геморагічний синдром; n лихоманковий синдром; n шкірно-жовтушний синдром; n суглобовий синдром; n синдром гепатоспленомегалії.

СХЕМА УТВОРЕННЯ І ТРАНСПОРТУ БІЛІРУБІНУ I ЕТАП Гемоглобін (кров) Білівердин Некон’югований білірубін II ЕТАП Білірубін-глюкуронід (печінка) III ЕТАП З'єднання білірубіну с ХС, ФЛ, солями жовчних кислот (міцела) Надходження в кишечник Утворення уробіліногену, стеркобіліну

БІОХІМІЧНІ СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ n цитолітичний синдром: ↑ активності АЛТ, АСТ, ЛДГ, переважно ЛДГ 4 -5, глутаматдегідрогенази (ГДГ), вмісту феритину і сироваткового заліза, прямого білірубіну; n імуно-запальний синдром: гіпер- -глобулінемія, гіпер- і дисімуноглобулінемія, ↑ показників тимолової проби (в нормі 0, 4 од. ), ↑ ШОЕ, СРБ, серомукоїду, глікопротеїдів, зміна активності і кількості Т- і В- лімфоцитів та їх субпопуляцій, виявлення антиядерних антитіл, антитіл до мікросом печінки і нирок, до розчинних печінкових антигенів;

БІОХІМІЧНІ СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ(продовження) n синдром недостатності синтетичної функції печінки: ↑ некон’югованого білірубіну, ↓ вмісту в крові загального білку, альбумінів, протромбіну, фібриногену, трансферину, ефірів холестерину, α- ліпопротеїдів, порушення глікогеноутворення в печінці (навантажувальні проби з глюкозою і галактозою), ↓ активності інкреторних ферментів (холінестерази, церулоплазміну); n синдром холестазу: різке ↑ рівня кон’югованого білірубіну, жовчних кислот, холестерину, β- ліпопротеїдів, ↑ активності екскреторних ферментів (лужної фосфатази, 5 -нуклеотидази, - глютамілтранспептидази).

Хронічний гепатит - запально-дистрофічне захворювання печінки, яке триває більше 6 місяців і характеризується гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією портальних полів, гіперплазією зірчастих ретикулоендотеліоцитів (купферовських клітин), помірним фіброзом в поєднанні з дистрофією печінкових клітин при збереженні долькової структури печінки з вторинними порушеннями печінкових функцій.

Класифікація хронічних гепатитів, запропонована всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) n Аутоімунний (агресивний, люпоїдний) n Хронічний вірусний гепатит В n Хронічний вірусний гепатит С n Хронічний вірусний гепатит D n Невизначений хронічний вірусний гепатит (віруси F, G, агент GB) n Лікарський хронічний гепатит n Криптогенний хронічний гепатит

Оцінка виразності фіброзу печінки Бали Ступінь фіброзу Характер фіброзу 1 Слабкий Портальний і перипортальний фіброз 2 Помірний Порто-портальні септи (одна або більше) 3 Важкий Порто-центральні септи (одна або більше) 4 Цироз

Діагностичні критерії хронічних гепатитів n клініко-анамнестичні дані; n вивчення функціональних проб печінки; n вивчення серологічних маркерів вірусу; n оцінка показників специфічної і неспецифічної імунологічної відповіді; n оцінка клітинної імунної відповіді; n результати морфологічного дослідження біоптату печінки; n результати інструментальних ( ультразвукових, радіонуклідних, лапароскопічних) досліджень.

Патогенез вірусного гепатиту Гострий гепатит Хронічний гепатит Активна реплікація вірусу В ↑ продукції ендогенного Знижена продукція інтерферону ендогенного інтерферону, Концентрація НВс. Аg на інгібіція клітинної відповіді поверхні гепатоцитів Поява мутантних форм НВс. Аg, Стимуляція імунної відповіді які уникають імунного Скупчення цитотоксичних Т- спостереження і не елімінують клітин і лізис інфікованих Неефективність гепатоцитів цитотоксичних Т-лімфоцитів Елімінація вірусу, одужання Продовження деструкції гепатоцитів, персистенція вірусу, хронічний гепатит

Серологічні маркери вірусних гепати n НВs. Аg - поверхневий антиген HBV; n Anti-HBs – антитіла до НВs. Аg (НВs. Аb); n НВe. Аg - навколосерцевинний антиген; n Anti-HBе – антитіла до НВe. Аg (НВe. Аb); n НВc. Аg - серцевинний антиген; n Anti-HBс - антитіла до НВс. Аg (НВс. Аb), до Ig. C і до Ig. A; n НВх. Аg – антиген Х- HBV; n Anti-HBх - антитіла до НВх. Аg (НВх. Аb); n HB pol – маркер синтезу ДНК-полімерази; n Anti- Hbpol – антитіла до ДНК-полімерази; n HBVDNA – ДНК HBV.

Критерії реплікативного та інтегративного типів ХГВ Тип DNA НВе anti- НВs Ал. АТ anti- Аg НВе НВс Аg HDV, HCV, HAV Репліка- + + - + + + - тивний Інтегра- - - + - - тивний Інтегра- - - + + + тивний мікст

Діагностичні критерії хронічного аутоімунного гепатиту (критерії Мак-Кея ) n жіноча стать; n молодий вік (репродуктивний період); n наявність антигенів гістосумісності (HLA) B 8, DR 3, DR 4; n гіперпротеїнемія (вище 90 г/л); n гіпергамаглобулінемія; n підвищення ШОЕ – більше 20 мм/год; n аномалії імунної системи; n наявність інших аутоімунних захворювань (тиреоідит, гемолітична анемія, виразковий коліт, синдром Шегрена, гемолітична анемія, гіпереозинофільний синдром, гломерулонефрит та ін. ); n типові морфологічні симптоми: інфільтрація мононуклеарами перипортальних полів, регенерація з утворенням розеток; n відсутність антимітохондріальних антитіл; n позитивний ефект імуносупресивної терапії (глюкокортикоїды і цитостатики).

Принципи лікування захворювань печін n Режим з обмеженням фізичних і нервових навантажень, достатній (8 -9 ч. ) сон. При загостренні процесу показаний ліжковий режим. n Дієта - N 5 або 5 а при супутніх захворюваннях ШКТ, при неактивному перебігу - дієта № 15. Виключаються алкоголь, жирні і смажені страви, продукти, багаті холестерином, пуринами, екстрактивні речовини. Їжа варена або на пару, багата овочами і фруктами, переважно солодкими. n Медикаментозне лікування: Ø Противірусні препарати Ø Імуносупресори Ø Кортикостероїди Ø Мембраностабілізатори Ø Вітамінні препарати Ø Лікування дисбактеріозу.

Медикаментозне лікування вірусних гепатитів Хронічний вірусний гепатит В n Препарати інтерферону по 5 млн ОД щоденно або по 10 млн ОД 3 рази на тиждень протягом 16 -24 тижнів. n Синтетичні нуклеозиди (ламівудин 0, 3 г на добу), ганцикловір, рибовірин та ін. ) в поєднанні з інтерфероном. n При високій активності процесу і виникненні ускладнень від інтерферонотерапії додають преднізолон. n Есенціале по 5 мл в/в протягом 2 тижнів з наступним переходом на пероральну форму препарату. В фазі інтеграції вірусу гепатиту В: n есенціале, n полівітамінні препарати при загальній стриманій тактиці через високий ризик негативного ефекту любого лікарського препарату.

Медикаментозне лікування вірусних гепатитів Хронічний вірусний гепатит С n ά-інтерферон по 3 млн. ОД 3 рази на тиждень протягом 6 міс. n або по 6 млн ОД 3 рази на тиждень протягом 3 місяців, а потім по 3 млн ОД 3 рази на тиждень ще протягом 3 -6 місяців. n При виразній активності ХГС або при виникненні позапечінкових проявів - поєднання -інтерферону з рибавірином (600 -1200 мг/добу), есенціале, урсодезоксихолієвою кислотою в дозі 10 мг/кг/добу. n У хворих на хронічний гепатит D ефект інтерферону сумнівний.

Лікування аутоімунного гепатиту n Кортикостероїди в середніх дозах (30 -40 мг/добу). Підтримуюча доза преднізолону 10 мг/добу призначається протягом кількох місяців під контролем активності сироваткової Ал. АТ n При високій активності процесу кортикостероїди в поєднанні з азатіоприном або меркаптопурином по 50 мг на добу перорально n При відсутності відповіді на поєднання преднізолону і азатіоприну - циклоспорин. Лікування алкогольної хвороби n Виключення алкоголю n Вітаміни, особливо фолієва кислота і тіамін n Метилпреднізолон (при холестазі) n Гептрал (адеметіонін) в ін'єкціях або перорально в таблетках).