Генитальный эндометриоз Уральская Государственная Медицинская Академия Кафедра акушерства

Генитальный эндометриоз Уральская Государственная Медицинская Академия Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета. К. м. н. , доцент, Глухов Е. Ю.

ЭНДОМЕТРИОЗ 1860 г. C. Von Rokitansky cooбщение об образовании в матке – «аденомиоме» 1892 B. Bell введен термин «эндометриоз» 1974 K. Zemm применение эндоскопии для лечения эндометриоза 1991 съезд ESHRE «Эндометриоза нет; у всех женщин есть эндометриоз? !»

Чем мы больше знаем об эндометриозе, тем мы меньше знаем об эндометриозе

Эндометриоз – патологический процесс , при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию

Эндометриоидная болезнь- комплекс патологических и компенсаторных изменений в пораженных органах и тканях и общих расстройств в системах организма в ответ на анатомические повреждения эндометриоидными гетеротопиями

ЭНДОМЕТРИОЗ ДИСГОРМОНАЛЬНЫЙ ОПУХОЛЕВИДНЫЙ ПРОЦЕСС, ОБЛАДАЮЩИЙ СПОСОБНОСТЬЮ К ИНФИЛЬТРАТИВНОМУ РОСТУ

ЭНДОМЕТРИОЗ сближает с опухолевым процессом: ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ РОСТ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО КРОВЕНОСНЫМ И ЛИМФАТИЧЕСКИМ СОСУДАМ ДИССЕМИНАЦИЯ ОТСУТСТВИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ КАПСУЛЫ

ЭНДОМЕТРИОЗ отличие от истинной опухоли: ОТСУТСТВИЕ КЛЕТОЧНОГО АТИПИЗМА ОТСУТСТВИЕ ПРОГРЕССИВНОГО АВТОНОМНОГО РОСТА ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ КЛИНИКОЙ И МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИЕЙ ВЗАИМООТНОШЕНИЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Частота – от 1% до 50% среди женщин репродуктивного возраста (3 -е место после воспалительных заболеваний и миомы матки) КОСВЕННЫЕ И ПРЯМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ !!!

Теории происхождения и развития Эмбриональная или дизонтогенетическая – из смещенных в процессе эмбриогенеза участков зародышевого материала, формирующих половые органы Метапластическая – метаплазия эмбриональной брюшины или целомического эпителия под влиянием гормональных нарушений, воспаления, травмы Транслокационная (имплантационная) – перенос клеток эндометрия через маточные трубы, гематогенным и лимфогенным путями Транслокация эндометрия при хирургических вмешательствах Нарушения гормональной регуляции Нарушения иммунитета Генетически обусловленная патология Неблагоприятная экология (диоксины)

Предположительный механизм метаболизма эстрогенов и прогестерона в эндометриоидном имплантанте Эндометриоз с современных позиций рассматривается как эндокринно-активный субстрат, способный осуществлять автономную продукцию эстрогенов Андростендион и тестостерон из периферической крови проникают в имплантант, где под влиянием усиленного действия ароматазы трансформируются в эстрадиол Дефект 17 -дегидрогеназы (тип 2) и 17 -βгидроксилстероида обуславливает формирование дефекта прогестероновых рецепторов и относительный дефицит прогестерона

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЭНДОМЕТРИОЗА «Эндометриоз по-прежнему остается загадкой для исследователей, т. к. его этиология и патогенез окончательно не установлены» J. Donnez et al. , 1990.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ВНУТРЕННИЙ тело матки перешеек НАРУЖНЫЙ экстраперитонеальный наружные половые органы влагалище влагалищная часть шейки матки перитонеальный интерстициальные отделы маточных труб яичники маточные трубы брюшина малого таза ретроцервикальная область

Два самостоятельных заболевания Аденомиоз Развитие из базального слоя эндометрия Наружный эндометриоз Продукт распространения клеток функционального слоя эндометрия за пределы их нормальной локализации

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) Стадия 1 – под слизистой тела матки Стадия 2 - патологический процесс переходит на мышечные слои Стадия 3 - распространение процесса до серозного покрова матки Стадия 4 - вовлечение в процесс брюшины малого таза и соседних органов

ДИАГНОСТИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ГИСТЕРОСКОПИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КЛИНИКА ГИПЕР(ПОЛИ)МЕНОРЕЯ (АНЕМИЯ II) БОЛЬ (альгодисменоррея) УВЕЛИЧЕНИЕ МАТКИ БЕСПЛОДИЕ

Эхографическая диагностика аденомиоза Увеличение размеров матки, преимущественно одной из стенок (передне-задний размер) Повышение эхогенности в миометрии Анэхогенные включения в миометрии 5 -6 мм, содержащие взвесь появление в эндометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей , диаметром 3 -5 мм Наличие узлов без четкой капсулы с жидкостными включениями (узловая форма)

ГИСТЕРОСКОПИЯ «СИМПТОМ ПЧЕЛИНЫХ СОТ» (визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой полости матки, из которых в ряде случаев изливается кровь- окситоциновый тест)

ГИСТЕРОСКОПИЯ Узловая форма аденомиоза: увеличение и деформация полости матки вследствие локального выбухания ее пораженных стенок появление на стенках матки многочисленных образований с желтым или бледно-желтым оттенком без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных «глазков» синюшно-багрового цвета

ГИСТЕРОСКОПИЯ Диффузная форма аденомиоза: КОСВЕННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК Феномен «волнообразования» : расширение полости матки и и изменение рельефа ее стенок, в результате чего поверхность базального слоя приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами

Аденомиоз 3 ст. Диффузная форма. Окситоциновый тест(+)

Аденомиоз 1 -2 ст. Полипоз эндометрия.

РЕНТГЕНОТЕЛЕВИЗИОННАЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ (варианты рентгенологической картины) Полость матки неправильной треугольной формы: с увеличением продольных размеров, расширением истмического отдела и канала шейки матки с неровными контурами с увеличенным поперечным размером с дефектом наполнения с закругленными углами

ЛЕЧЕНИЕ Теоретически гормональная терапия внутреннего эндометриоза тела матки обоснована только при 2 -3 ст. распространения без гиперплазии миометрия Основной метод лечения (3 -4 ст. ) – хирургический экстирпация матки !!!!!

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

ДИАГНОСТИКА Анамнез и жалобы Влагалищное исследование ЭХОГРАФИЯ (ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ) МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии) боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности диспареуния бесплодие (как правило, первичное, реже - вторичное) Вместе с тем, определенные формы перитонеального эндометриоза существенным образом различаются не только степенью выраженности клинических симптомов, но и наличием их как таковых.

Клинические варианты эндометриоза яичников «Классический» Болевой синдром – 65, 7% Нарушение менструального цикла – 62, 2% Бесплодие – 29, 4% «Бессимптомны Отсутствие жалоб 100%

Классификация Американского общества фертильности, 1985 г. (ЛС) ЭНДОМЕТРИОЗ 1 -3 см > 3 см поверхностный 1 2 4 глубокий 2 4 6 поверхностный 1 2 4 глубокий 4 16 20 поверхностный 1 2 4 глубокий Брюшина < 1 см 4 16 20 Правый Яичники Левый Облитерация позадиматочного пространства частичная полная 4 40 < 1/3 запаяно 1/3 -2/3 запаяно > 2/3 запаяно нежные 1 2 4 плотные 4 8 16 нежные 1 2 4 плотные 4* 8 16* нежные 1 2 4 плотные 4* 8* 16* СПАЙКИ Правый Яичники Левые Правая Трубы * - Левая полностью запаянный фимбринальный отдел трубы следует оценивать « 16» Cтадия I (1 -15) ; Стадия II (6 -15); Cтадия III (16 -40); Стадия IV

Стадии распространения эндометриоза Стадия I (минимальная) – 1 -5 баллов Стадия II (слабая, мягкая) -6 -15 баллов Стадия III (умеренная) -16 -40 баллов Стадия IV (тяжелая) –более 40 баллов

Отечественная классификация наружного эндометриоза (В. И. Кулаков, Л. В. Адамян, 1998 г. ) 1 стадия – мелкие образования на яичниках и брюшине без полостей 2 стадия – киста одного яичника 5 -6 см, мелкие очаги на брюшине, небольшой спаечный процесс 3 стадия – кисты обоих яичников, небольшие гетеротопии на теле матки, трубах, брюшине, выраженный спаечный процесс 4 стадия – 2 -х сторонние кисты яичников более 6 см, гетеротопии на соседних органах (мочевой пузырь), распространенный спаечный процесс

Отечественная классификация ретроцервикального эндометриоза (В. И. Кулаков, Л. В. Адамян, 1998 г. ) 1 степень – очаги в пределах ректовагинально клетчатки 2 степень – гетеротопии прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист. 3 степень – распространение процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки. 4 степень – вовлечение в процесс всей стенки прямой кишки и брюшины прямокишечно-маточного углубления, распространенный спаечный процесс малого таза

Эхографическая диагностика эндометриоидных кист Кисты не более 7 см ( «дышащие» ) Расположены сзади и сбоку от матки Двойной контур образования (утолщенная ЭХО-плотная капсула) Несмещаемая мелкодисперсная взвесь средней и повышенной эхогенности Обнаружение вблизи кисты небольших размеров ткани “неизмененного” яичника УЗИ(+), вагинально(-)!

Эхографическая диагностика ретроцервикального эндометриоза Плотное образование в ректовагинальной клетчатке, расположенное непосредственно за шейкой матки или эксцентрично Пониженная эхогенность Неоднородность внутренней структуры, неровность контуров Болезненность при надавливании датчиком Признаки прорастания прямой кишки

Диагностика эндометриоза Золотой стандарт – эндоскопическая диагностика (лапароскопия, гистероскопия) «Окончательный диагноз наружного эндометриоза возможен лишь при непосредственной визуализации очагов, подтвержденной гистологическим исследованием, при котором выявляются не менее 2 -х признаков – эндометриальный эпителий, железы, строма, гемосидеринсодержащие макрофаги» Марченко Л. А. , 2004 г.

ЛАПАРОСКОПИЯ ТИПИЧНЫЕ ИЛИ КЛАССИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА НЕТИПИЧНЫЕ ИЛИ СЛАБОВЫРАЖЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА

ЛАПАРОСКОПИЯ (типичные признаки) Черные, синюшно-багровые, темно -красные пятна на брюшине Рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные имплантанты Белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью Образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка «Типичный» спаечный процесс

Особенности спаечного процесса при перитонеальном эндометриозе В отличие от инфекционного процесса, межтканевые сращения формируются, главным образом, между фиксированными органами и структурами в малом тазу - между задними листками широкой связки матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влагалища.

ЛАПАРОСКОПИЯ (эндометриоидные кисты яичников) Определяются в виде образований округлой или овальной формы, с плотной капсулой белесоватого или темно-синего оттенка и разрозненными участками сине-багрового цвета. Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами.

НЕТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ Петехиальная брюшина «Пламеподобные» пятна Гиперваскулярные зоны Железистые образования на брюшине Углубления и карманы на брюшине

Этапы лечения эндометриоза 1. Интенсивный этап: хирургическое удаление очагов эндометриоза 2. Достижение атрофии гетеротопий эндометрия агонисты рилизинг-гормонов, прогестагены, гормональные контрацептивы 3. Реабилитационный этап – контрацепция, лечение бесплодия

1 этап лечения эндометриоза «Пациентку не следует подвергать диагностической лапароскопии, если на основании других методов поставлен диагноз глубокого эндометриоза. В этом случае ее следует направить к хирургу, имеющему опыт удаления эндометриоза» В то же время: 2. «…если нет абсолютных показаний к срочному оперативному вмешательству на начальных этапах заболевания, особенно при аденомиозе, предпочтительно проводить консервативное лечение» 3. «Медикаментозная терапия направлена на подавление функции яичников и атрофию эндометриоза» Марченко Л. А. , 2004 г. 1.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ХИРУРГИЧЕСКОЕ деструкция очагов эндометриоза брюшины ( иссечение, коагуляция, вапоризация) вылущивание !!! эндометриоидных кист иссечение ретроцервикального эндометриоза

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ применение гормональных препаратов системная энзимотерапия (вобензим) коррекция иммунных нарушений (пентоксифиллин, т-активин, тималин, левамизол) подавление синтеза простагландинов (боль) (индометацин, ибупрофен, метиндол) активация функции печени и поджелудочной железы (карсил, ливомин, лив 52, эссенциале) нейротропное воздействие (анксиолитик- грандаксин, бромид натрия, калия, фенозепам, мазепам)

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Включение в комплекс лечебных мероприятий лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов стимуляции роста и развития патологических имплантатов Принимая во внимание, что основными факторами роста и развития эндометриоподобной ткани являются эндогенные эстрогены эти препараты должны обладать антиэстрогенным эффектом, т. е. блокировать секрецию половых стероидов

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА «При хронической тазовой боли, дисменореи и диспареунии, связанной с эндометриозом, агонисты Гн. РГ являются лекарственными препаратами выбора» «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» М. , 2005 под редакцией В. И. Кулакова, В. Н. Серова

Медикаментозное лечение эндометриоза Прогестагены (дюфастон, утерожестан, депопровера) Эстроген-гестагенные препараты Даназол ( прогестагенное и антигонадотропное действие) Гестринон (андрогенное, прогестагенное, антипрогестагенное и антиэстрогенное действие) Агонисты гонадотропин-рилизинг фактора Препараты антипрогестеронового действия (мифепристон) Антиэстрогены (ралоксифен, тамоксифен) Ингибиторы ароматазы Ингибиторы ангиогенеза (ангиостатин)

Эндометриоз 2 этап - При нетяжелых формах - комбинированные гормональные (оральные) контрацептивы (содержащие диеногест) в непрерывном режиме на 3 - 6 -12 циклов с начала 1 -го после операции цикла, производные прогестерона (дидрогестерон) « Терапия прогестинами при эндометриозе 1 -2 степени сопоставима с таковой при лечении агонистами Гн. РГ» (Е. Н. Андреева, 2006 г. ) 3 этап Контрацепция - после завершения курса агонистов рилизинг-гормонов: комбинированные гормональные (оральные) контрацептивы в непрерывном режиме на 3 - 6 -12 циклов с начала следующего после агонистов цикла Восстановление фертильности – дидрогестерон в непрерывном режиме (с 5 по 25 д. ц. ) 6 -12 мес. ; дидрогестерон в циклическом режиме (с15 по 25 д. ц. ) 6 циклов; фемостон 1/10, 2/10 6 циклов

Роль эндометриоза в развитии бесплодия (20 -40%) Трубно-яичниковые спайки Деформация труб Дисфункция яичников Эндометриома Нарушение созревания яйцеклетки Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула Недостаточность лютеиновой функции Нарушение среды брюшной полости (иммунологические изменения) Отсутствие имплантации и раннее прерывание беременности Нарушение оогенеза и эмбриогенеза Отсутствие причины (случайная связь) Назаренко Т. А. , 2007 г

Факторы, влияющие на формирование бесплодия при НГЭ Факторы, вызывающие нарушение транспорта сперматозоидов Факторы, вызывающие нарушение оплодотворения Факторы, нарушающие развитие эмбриона Факторы, вызывающие нарушение имплантации и развитие беременности Назаренко Т. А. , 2007 г

Лечение бесплодия, обусловленного эндометриозом (J. L. Pouly, 1997) ЛАПАРОСКОПИЯ В СВЯЗИ С БЕСПЛОДИЕМ УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА ЭНДОМЕТРИОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДО ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ДРУГИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ ОТСУТСТВУЮТ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 3 МЕСЯЦА ИЛИ ВЫЖИДАНИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ ПАЦИЕНТКИ СТАРШЕ 38 ЛЕТ, ИМЕЮТСЯ ДРУГИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 3 МЕСЯЦА ЭКО

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОЗОМ ГЕНИТАЛИЙ ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1998 -2008 гг. (n = 359). (Классификация Американского Общества Фертильности) I стадия 11% I стадия IV стадия 41% II стадия 24% III стадия IV стадия III стадия 24%

Локализация эндометриоидного процесса (n=359) Яичники - 229 (64%), 2 -х сторонние кисты- 58 (25%) Брюшина - 198 (55%), глубокий- 115 (58%), с вовлечением мочеточника - 28 (24, 3%) Крестцово-маточные связки - 204 (57%) Ретроцервикальный - 65 (18%) Кишечник - 106 (29, 5%); прямая кишка – 95 (89, 6%), сигмовидная - 8 (7, 5%), тонкая - 3 (2, 9%) Мочевой пузырь – 3 (0, 8%)

Распространенность эндометриоидного процесса № - 359 2 и более локализации – 68% 3 и более локализации – 57, 5%

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ГИСТЕРОСКОПИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ВИД ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У 104 пациенток с наружным эндометриозом( до и во время лапароскопии) проведено УЗИ и диагностическая гистероскопия. 75 (74%) - ВЫЯВЛЕН АДЕНОМИОЗ I – III СТЕПЕНИ ДОСТОВЕРНОСТЬ УЗИ-ДИАГНОСТИКИ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ( лапароскопический контроль ) ВИД ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (совпадение диагноза) А) ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА С использованием влагалищного датчика ( Алока -1400) N = 141 57% ЯИЧНИКОВ – Б) ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ 96% – В) ПОРАЖЕНИЕ КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХ СВЯЗОК И РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ 68% ЭНДОМЕТРИОЗ –

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ОПЕРАТИВНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ГЕНИТАЛИЙ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 1. ПОВЕРХНОСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЯИЧНИКА КОАГУЛЯЦИЯ В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ, АПК 2. НАЛИЧИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ КИСТЫ ЯИЧНИКА ВЫЛУЩИВАНИЕ КАПСУЛЫ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ КИСТЫ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ КОАГУЛЯЦИЕЙ ЛОЖА ОВАРИОЭКТОМИЯ 3. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Резекция мочевого пузыря 4. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ УЗЛОВ В КРЕСТЦОВОМАТОЧНЫХ СВЯЗКАХ ЧАСТОТА ВМЕШАТЕЛЬСТВА У 30 ПАЦ. ИЗ 229 ( 13 %) У 30 ПАЦ. ИЗ 229 ПРОИЗВЕДЕНА ОВАРИОЭКТОМИЯ ИЗ НИХ 26 - СТАРШЕ 35 ЛЕТ. КОАГУЛЯЦИЯ КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХ СВЯЗОК, РАСШИРЕННАЯ РЕЗЕКЦИЯ СВЯЗОК И БРЮШИНЫ ЗАДНЕГО ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ 5. ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫМ ПРОЦЕССОМ ПРЯМОЙ КИШКИ N = 106 ( 29, 5%) РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ: А) МОБИЛИЗАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНОГО УЗЛА НА СТЕНКУ ВЛАГАЛИЩА С ЕГО ИССЕЧЕНИЕМ Б) ПРИ ПРОРАСТАНИИ МЫШЕЧНОГО СЛОЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С УШИВАНИЕМ ДЕФЕКТА 3 26

Этапы лечебных мероприятий у женщин с наружным эндометриозом. I этап Хирургическое вмешательство Виды консервативной терапии: II этап III этап • Антигонадотропины (дановал, данозол) • Агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (золадекс, диферелин, бусерелин) • Неместран • Дюфастон, КОКи • Системная энзимотерапия ( вобэнзим ) • Физиотерапия ( электрофорез с тиосульфатом натрия, магнитолазер) • Для профилактики и коррекции побочных эффектов (в т. ч. приеме агонистов ГТРФ) üСеансы гипербарической оксигенации üСеансы озонотерапии üГомеопатический препарат ременс üАнксиолитик- грандаксин При проходимых трубах: • Дюфастон, утерожестан, КОКи, При непроходимых трубах или их отсутствии • ЭКО

Консервативная терапия в послеоперационном периоде n= 246 (68, 5%) от 3 до 6 мес. ДАНОВАЛ НЕМЕСТРАН ЗОЛАДЕКС ДИФЕРЕЛИН БУСЕРЕЛИН-СПРЕЙ ЛЮКРИН ДЕПО ДОЗИРОВКА КОЛИЧЕСТВО ЖЕНЩИН 400 - 600 МГ/СУТ. 2, 5 -5, 0 МГ ДВА РАЗА В НЕДЕЛЮ 3, 6 МГ 1 РАЗ В 28 ДНЕЙ ПРЕПАРАТ 12 6 89 99 ЕЖЕДНЕВНО 3 -Х КРАТНО 29 11 3, 6 МГ 1 РАЗ В 28 ДНЕЙ ОТКАЗАЛИСЬ ОТ ТЕРАПИИ ОТМЕНА ПРЕПАРАТА: · ЗОЛАДЕКС ( АЛЛЕРГИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ) · ДАНОВАЛ ( ГЕПАТОПАТИЯ) 8 2 3

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ГЕНИТАЛИЙ 1 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ СИМПТОМОВ ЭНДОМЕТРИОЗА ( БОЛИ, ДИСПАРЕУНИЯ, МЕНО- И МЕТРОРРАГИЯ И Т. Д. ) 2 КОНТРОЛЬНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ, ЦИСТОСКОПИЯ 3 4 5 6 КОНТРОЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ СА – 125 В ДИНАМИКЕ УЗИ В ДИНАМИКЕ НАСТУПЛЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА (n = 359) (Срок наблюдения от 2 до 10 лет) • • ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УЛУЧШЕНИЕ ИЛИ ИЗЛЕЧЕННОСТЬ - 324 (90, 5%) ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ ОПЕРАЦИИ И КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ - 16 (4, 5 %) ИЗЛЕЧЕННОСТЬ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА И НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ АДЕНОМИОЗА III СТЕПЕНИ - 5 (1, 4%) ЧЕРЕЗ 6 -9 МЕСЯЦЕВ ПРОИЗВЕДЕНА ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ РЕЦИДИВ НАРУЖНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ЧЕРЕЗ 1 - 4 ГОДА - 13 (3, 6%) 12 - ВЫПОЛНЕНА ПОВТОРНАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ 1 – ПОВТОРНЫЙ КУРС АГРФ

Беременность и Роды (n-359) 1. 2. 3. 4. Условно фертильные пациентки – 258 (72%) Зарегистрировано наступление беременности - 45 (17, 5%) Эндометриоз 3 -4 ст. – 35 (77, 8%), 13 (37%) - с вовлечением прямой кишки. Получали консервативную терапию-37(82%) Роды- 41 (91%); ЭКО- 14 (34%), КС- 27 (65, 8%) Искусственный аборт- 1 ( 2, 2%) Самопроизвольный выкидыш - 2 (4, 5%) Внематочная беременность – 1 ( 2, 2%)

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ МЕРОПРИЯТИЯ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И НАСТУПИВШЕЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ (n =45) КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ: üЗОЛАДЕКС – 16 üДАНОВАЛ – 1 üБУСЕЛЕРИН – 1 üДИФЕРЕЛИН – 16 üЛЮКРИН-ДЕПО- 3 ü НЕ ПОЛУЧАЛИ ИЗ 37 ЖЕНЩИН ПОЛУЧАВШИХ üУ 17 – АДЕНОМИОЗ ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ I – II СТ. В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ üУ 2 - АДЕНОМИОЗ 3 ПЕРИОДЕ СТ. КОНСЕРВАТИВН УЮ ТЕРАПИЮ – 8 ПАЦИЕНТОК. üУ 35 – ЭНДОМЕТРИОЗ III- IV СТ. üУ 13 ПАЦИЕНТОК. – В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС БЫЛА ВОВЛЕЧЕНА ПРЯМАЯ КИШКА

У 14 пациенток с тяжелым эндометриозом через 3 -5 месяцев после операции (на фоне АГРГ) проведена контрольная лапароскопия. В 7 (50%) случаях найдены и удалены очаги эндометриоза.

Эндометриоз брюшины. Интерсид.

Эндометриоидные кисты яичников.

Ретроцервикальный эндометриоз. Резекция прямой кишки.

Ретроцервикальный эндометриоз. Резекция стенки влагалища

Резекция стенки мочевого пузыря

Эндометриоз брюшины и тонкой кишки. АПК.

Аргоноплазменная аблация в хирургии эндометриоза.

Ретроцервикальный эндометриоз с обструкцией мочеточника.

Эндометриома тонкой кишки

В решении сложной проблемы лечения больных эндометриозом и ликвидации его последствий недопустимо конкурирование различных методов лечения, а целесообразны их рациональное сочетание и преемственность. В. П. Баскаков. 1990 г.