ГЕМОХРОМАТОЗ СЕРДЦА Выполнила Смолякова Е В 5 курса

ГЕМОХРОМАТОЗ СЕРДЦА Выполнила: Смолякова Е. В. 5 курса

Определение Гемохроматоз полисистемное заболевание, в основе которого лежат приобретенные или генетически обусловленные нарушения метаболизма железа, приводящие к его избыточному накоплению в организме и токсическому повреждению органов и тканей.

История ü Первое описание заболевания принадлежит A. Trousseau (1865), который выделил триаду основных клинических проявлений: сахарный диабет, бронзовая пигментация кожи, цирроз печени. ü Термин «гемохроматоз» предложен в 1889 г. F. D. von Recklinghausen. ü С 1935 г. заболевание относится к группе наследственных болезней. ü В 1996 г. J. N. Feder и соавт. идентифицировали ген наследственного гемохроматоза (HFE), мутации которого наиболее часто приводят к развитию данного заболевания. ü В 2000 -2004 гг. описаны мутации других генов, приводящие к развитию гемохроматоза

Эпидемиология ü Распространенность заболевания варьирует от 1 : 250 индивидуумов, проживающих в Северной Европе, до 1 : 3300 - среди черного населения США и стран Африки. ü Заболевание диагностируется у мужчин в 5 -10 раз чаще, чем у женщин. ü При проведении генетического скрининга было установлено, что гомозиготная мутация гена HFE регистрируется у 1 из 500 обследованных, тогда как число клинически установленных случаев НГ составляет 1 : 5 000. Таким образом, значительное количество случаев заболевания не распознается или диагностируется поздно, на стадии необратимого поражения внутренних органов (цирроз печени, сахарный диабет, дилатационная кардиомиопатия).

Классификация гемохроматозов Первичный Вторичный

Первичный гемохроматоз • • Как наследственное нарушение метаболизма железа, первичный гемохроматоз был впервые идентифицирован G. H. Sheldon (в 1922 г. ). Наследственный гемохроматоз встречается с частотой 1, 5 -3: 1000 населения. • I. Типы наследственного гемохроматоза: Гемохроматоз I типа (наследственный HFE-ассоциированный гемохроматоз). (наследуется по аутосомно-рецессивному механизму, обусловлен мутациями гена HFE, расположенного на 6 хромосоме. Наиболее часто (у 87 -90% больных) регистрируется мутация С 282 Y – замена цистеина на тирозин в 282 -ой аминокислоте. Реже встречается мутация Н 63 D – замена цитидина на гуанин в 63 -ей аминокислоте). II. Гемохроматоз II типа (ювенильный гемохроматоз). (обусловлен мутациями гена, ответственного за синтез белка метаболизма железа – гепсидина) III. Гемохроматоз III типа (наследственный HFE-неассоциированный гемохроматоз). (мутации гена, кодирующего синтез рецептора для трансферрина) IV. Гемохроматоз IV типа (аутосомно-доминантный гемохроматоз). (мутации гена SLC 40 A 1, кодирующего синтез транспортного белка ферропортина) Перегрузка железом у новорожденных.

Вторичный гемохроматоз возникает при избыточном поступлении в организм железа (при длительном неконтролируемом лечении препаратами железа, при повторных частых переливаниях крови). Виды вторичного гемохроматоза: Посттрансфузионный вторичный гемохроматоз. Алиментарный вторичный гемохроматоз. Метаболический вторичный гемохроматоз. Вторичный гемохроматоз смешанного происхождения.

Этиология В 1976 г. Simon др. продемонстрировали, что ген, детерминирующий возникновение гемохроматоза, расположен на 6 хромосоме. В 1996 г. этот ген был идентифицирован Feder и др. и получил название HFE-гена. Было установлено, что он кодирует протеин HFE, имеющий сходство по структуре с белками главного комплекса гистосовместимости 1 класса. В дальнейшем была доказана прямая связь между белком HFE и трансферрин-опосредованной регуляцией метаболизма железа в

Патоморфология гемохроматоза Характерным морфологическим признаком гемохроматоза является ржаво-бурая окраска органов и тканей за счет накопления в клетках пигмента, состоящего в основном из гемосидерина.

В биоптате поджелудочной железы визуализируются гранулы гемосидерина коричневого цвета.

Биоптат печени больного гемохроматозом (после окрашивания по Перлсу, берлинской лазурью): визуализируются отложения железа в гепатоцитах (синего цвета).

Биоптат миокарда пациента с гемохроматозом: визуализируется интерстициальный фиброз и отложения гемосидерина (коричневого цвета).

Клиническая картина В течении гемохроматоза выделяют три клинические стадии: Гемохроматоз без перегрузки железом. Перегрузка железом без клинических проявлений. Стадия клинических проявлений.

Симптомы Частота (%) Слабость, утомляемость 40 -85 Апатия 40 -85 Боль в животе 30 -60 Снижение массы тела 30 -60 Артралгии 40 -60 Импотенция, снижение либидо 30 -60 Аменорея 20 -60 Симптомы хронической сердечной недостаточности 0 -40

Клинические синдромы Цирроз печени 2. Изменения кожи. 1. Эндокринные расстройства. 4. Признаки поражения сердца 5. Артропатии. 3.

Поражение сердца Отложения железа в сердце при НГХ имеются в 90 -100% случаев, клиническая симптоматика выявляется у трети больных. Темп отложений железа в сердечной мышце важнее для клиники и прогноза, чем абсолютное его количество. ü ü ü Жалобы на: боли в груди (чаще атипичного характера), сердцебиение, слабость, одышку при физической нагрузке, периферические отеки, редко обмороки.

Данные физикальных исследований При аускультации: Ø глухость сердечных тонов, Ø ритм предсердного или желудочкового галопа, Ø могут выслушиваться шумы регургитации.

На ЭКГ: Уменьшение вольтажа зубца Т, иногда он изоэлектричный или отрицательный. Ø Могут регистрироваться инфарктоподобные изменения, удлиненный Q-T интервал. Ø В 30 -40 % случаев на ЭКГ выявляются нарушения сердечного ритма. Ø

Рентгенологическ ое исследование : Свидетельствует об увеличении размеров сердца за счет дилятации полостей. Ø В ряде случаев, при рестриктивном варианте поражения, размеры сердца нормальны, из-за снижения податливости миокарда экскурсия стенок, как правило, ограничена, и вся картина может симулировать констриктивный перикардит. Ø

Эхо. КГ Ø Тип первый (пограничный): полости сердца не расширены, стенки левого желудочка нормальной толщины или невыражено равномерно утолщены, или же утолщена межжелудочковая перегородка. Фракция выброса несколько снижена за счет диффузной гипокинезии миокарда. Допплеровское исследование выявляет невыраженное нарушение диастолической функции. Это наиболее часто встречающийся тип поражения сердца. Характерен для относительно молодых пациентов с равномерным распределением избытков железа. Ø Второй тип (дилятационный): все полости сердца расширены, стенки нормальной толщины. Фракция выброса значительно снижена из-за выраженной диффузной гипокинезии миокарда. Выявляется диастолическая дисфункция. Этот тип поражения сердца отмечается у лиц со значительным избытком железа (поздно диагностированные, нелеченные или неэффективно леченные пациенты, чаще мужского пола). Для этих пациентов характерны различные нарушения ритма и проводимости Ø Третий тип (рестриктивный): полости сердца не расширены или расширен невыражено левый желудочек, стенки его утолщены. Масса миокарда увеличена. Систолическая функция снижена. Допплеровское исследование выявляет выраженную диастолическую дисфунцию рестриктивного типа.

Диагностика основывается: На клинической симптоматике заболевания, выявляемой в ходе физикального исследования. На изменениях лабораторных показателей метаболизма железа. На результатах генетического тестирования. На данных биопсии печени. Сбор анамнеза

Лабораторные показатели: ○ Увеличение содержания железа сыворотки крови ○ ○ до 54 -72 мкмоль/л. (N=8, 95 - 30, 43 мкмоль/л для мужчин; 11, 64 - 30, 43 мкмоль/л - для женщин) Увеличение содержания ферритина - более 900 мкг/л. (N=80 -200 мкг/ л для мужчин; 40 -80 мкг/л для женщин) Снижение общей железосвязывающей способности сыворотки менее 40 мкмоль/л. (N=44, 8 -76, 1 мкмоль/л) Снижение содержания трансферрина сыворотки крови менее 2, 6 г/л. (N=у мужчин - 2, 15 -3, 65 г/л; у женщин - 2, 5 -3, 8 г/л) Повышение коэффициента насыщения трансферрина железом более 60% (является неинвазивным информативным скрининговым тестом на наличие перегрузки железом). (N=25 -

Лечение Цели лечения: Удаление из организма избыточного количества железа. Профилактика осложнений заболевания (сахарный диабет, кардиомиопатия , печеночная недостаточность ).

1. Немедикаментозная терапия: ü Диетотерапия ü Кровопускание 2. Медикаментозная терапия: ü Дефероксамин (Десферал) вводится в/м или в/в (капельно), ежедневно, по 10 мл 10% раствора. 3. Хирургическое лечение: ü При осложнениях.