Гемотрансфузия О пользе коррекции газотранспортной функции Орлов Ю

Гемотрансфузия. О пользе коррекции газотранспортной функции. Орлов Ю. П. Омская государственная медицинская академия Санкт-Петербург, 22 -25 сентября 2012 года

Использование в практике препаратов крови

Новые стратегические концепции • Shander A. , Van Aken H. , Colomina M. J. Patient blood management in Europe. Br J Anaesth. 2012; 109 (1): 55 -68. • Hofmann A. , Farmer S. , Towler S. C. Strategies to preempt and reduce the use of blood products: an Australian perspective. Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25 (1): 66 -73. • Shander A. , Javidroozi M. Strategies to reduce the use of blood products: a US perspective. Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25 (1): 50 -8. Ограничение!!!!

Тяжесть кислородного долга • Чем больше выражена кислородная задолжность тканей (циркуляторная гипоксия), тем больше снижены показатели в венозной крови - Pv. O 2 и Sv. O 2. • Pv. O 2 и Sv. O 2 – вот истинные показания для гемотрансфузии Bhaskar B. , Bidstrup B. P. , Fung Y. L. , Fraser J. F. To transfuse, or not to transfuse: t hat is the question. Crit Care Resusc. 2009; 11(1): 71 -7.

Показания для гемотрансфузии • Показанием для гемотрансфузии являлось наличие анемии тяжелой степени (концентрация Hb < 70 г/л), объем кровопотери свыше 25% ОЦК (1740± 155 мл), наличие клинической картины геморрагического шока (снижение систолического АД<70 мм рт. ст. , тахикардия на фоне адекватного обезболивания более 100 -1, снижение скорости диуреза <0, 7 мл/кг/час, снижение ЦВД<4 см вод. ст. ).

Что мы хотим улучшить? • Газотранспортный потенциал и все! Воробьев А. И. , 1994

И вот показания! • Снижение содержания кислорода в артериальной и венозной крови определяется по формулам: • ca. O 2(г/л)=1, 39*Hb(г/л)* Sa. O 2 /100 +0, 0031* Pa. O 2 ; • cv. O 2(г/л)=1, 39*Hb(г/л)* Sa. O 2 /100 +0, 0031* Pv. O 2 ; • где 1, 39 - константа Гюффнера (1 г НЬ присоединяет к себе 1, 39 мл O 2); • 0, 0031 - коэффициент растворения кислорода в плазме крови. Bhaskar B. , Bidstrup B. P. , Fung Y. L. , Fraser J. F. To transfuse, or not to transfuse: that is the question. Crit Care Resusc. 2009; 11(1): 71 -7.

Дизайн исследования 65 пациентов (мужчин) 35, 5± 6, 5 лет 1 группа (n=26) до 2 доз крови 740± 40 мл 2 группа (n=29) более 2 доз крови (max 4 n=4) 780± 65 мл n=5 n=5 n=6 n=5 n=7 n=5 n=6 Подгруппа I до 3 суток хранения Подгруппа II до 5 суток хранения Подгруппа III до 7 суток хранения Подгруппа IV до 10 суток хранения Подгруппа V более 10 суток хранения 3 группа* (n=10) без трансфузий крови ? Объем трансфузии ? Сроки хранения эр. массы ? Сроки трансфузии 4 группа (n=31) трансфузия крови в операционной n=161 + n=152 5 группа (n=34) трансфузия крови в ОРИТ через 6 -12 часа 6 группа (n=10) контроль донорской крови * - отсутствие крови в течение суток n=171 + n=172

Критерии включения • Критериями включения являлись: расстройства сознания по шкале ком Глазго не менее 10 баллов, геморрагический шок I - II ст. с внутренним кровотечением в объеме от 1500 мл, но не более 2000 мл, госпитализация до 3 часов (время доставки 118, 6± 15, 5 мин) с момента травмы, возраст до 50 лет, пол мужской, объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе не более 2000 мл, коагулопатия в виде гиперкоагуляции, отсутствие повреждений легких, ушибов сердца, хронических и острых заболеваний сердца и легких в анамнезе, тяжесть общего состояния по шкале АРАСНЕ II не более 20 баллов. Проведение гемотрансфузии осуществлялось только после хирургической остановки кровотечения и в отсутствие кровотечения после завершения оперативного вмешательства.

Критерии исключения • Критериями исключения являлись: расстройства сознания по шкале ком Глазго менее 10 баллов, наличие клинической картины геморрагического шока III ст. , кровопотеря более 30% ОЦК, необходимость в вазопрессорной поддержке, объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе более 2000 мл, повреждения и хронические заболевания легких и сердца, субтильная или избыточная масса тела (менее 60 и более 90 кг), лабораторные и клинические признаки коагулопатии потребления, участие в донорстве в течение последних 3 лет.

Исходные показатели газов крови в различных группах Средний показатель общего гемоглобина, гл 68, 4± 2, 7 АРАСНЕ II 18, 4± 1, 9 баллов * * * - при <0, 05 при сравнении с данными контроля для всех групп

Динамика общего гемоглобина Группа 3 – без гематрансфузий? ? ? . . . гл 68, 4± 2, 7 До гематрансфузии гл 85, 6± 10, 07 * * После гематрансфузии * - достоверно при <0, 05 по сравнению с данными до трансфузии

Физиологическая самозащита Кровопотеря – банальная ситуация для организма Активация тромбоцитов, ретикулоцитов Образование первичного тромба Снижение АД «Аутотрансфузия» - централизация кровообращения за счет ухода крови из сосудов обездвиженных мышц (до 1/20 активного кровотока), кожи, селезенки • Снижение температуры тела • Остановка секреции, ослабление перестальтики, снижение мочеотделения • •

Аксиома • 1 доза эритроцитов (250 мл) увеличивает гематокрит на 3%, гемоглобин на 10% Подтверждено в 33261 исследовании! Может не нужно гоняться за гемоглобином?

Что переливаем? В 65 образцах крови с различными сроками хранения: • • p. H 7, 07± 0, 22 (6, 92 -7, 09) p. CO 2 65, 2± 7, 1 (78, 8 -54, 6) p. O 2 44, 5± 4, 1 мм рт. ст. (32, 8 -51, 3) Hb 94, 4± 6, 6 гл (89, 5 -112, 3)

Показатели газов крови в различных группах после трансфузии крови Средний показатель общего гемоглобина, гл 85, 6± 10, 07 и тяжести общего состояния АРАСНЕ II 18, 1± 1, 7 баллов * * * *

Case report: intraoperative management of extreme hemodilution in a patient with a severed axillary artery. Dai J, Tu W, Yang Z, Lin R. Anesth Analg. 2010 Nov; 111(5): 1204 -6. • На 10 -м часу операции, уровень гемоглобина составил 0, 7 г / л и гематокрита на 2, 2%. На 11 -м часу операции, переливание крови было начато. В течение следующего часа, 600 мл эритроцитарной массы было перелито. После переливания крови, уровень гемоглобина пациента и Ht на 4, 7 г / дл и 14, 1%, соответственно. • Дополнительных 850 мл эритроцитарной массы было перелито через 8 часов после операции. Посттрансфузионно его уровень гемоглобина составил 8, 7 г / л и гематокрита 26%. • На 3 -й день пациент был переведен в общую палату хирургическогоотделения. Его послеоперационный период протекал без осложнений и не было никаких доказательств повреждения головного мозга. Он был выписан через 20 дней после операции в хорошем состоянии

Estimated risk of death at various Hb concentrations. Оценкам риска смертности на различных уровнях гемоглобина Shander A et al. Br. J. Anaesth. 2011; 107: i 41 -i 59 © The Author [2011]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email: journals. permissions@oup. com

Management of Severe Acute Anemia: Who Needs Blood? Philipp A. Pickerodt, MD, Volker W. Pickerodt (retired), MD and Willehad Boemke, MD • Мы согласны с Dai и соавт. что это крайняя степень анемии может только переносится поддержанием нормального кровообращения объемом жидкости при дыхании 100% кислородом, но добавим, что анестетики и связанное с ними снижение уровня метаболизма тканей и гиперкапнической ацидоз имели одинаково важное значение в выживании этого пациента.

У критических больных все по другому! • Эффективность трансфузии эритроцитарной массы в отношении увеличения доставки кислорода очевидна, но • …данные свидетельствуют, что эритроцитарная масса не будет иметь высокую эффективность в условиях независимой утилизации кислорода от его содержания в крови или его доставки к тканям у критических больных. Д. Бьяре, 2008

Динамика общего гемоглобина и газов крови в подгруппах 1 группы р. СО 2 * * sv. O 2 * ? * - при <0, 05 при сравнении с данными до трансфузии для всех подгрупп р. О 2 *

Еще одни грабли! • …нет доказательств, подтверждающих мнение о высокой эффективности трансфузии эритроцитарной массы, как средства повышения потребления кислорода, даже в условиях зависимости утилизации кислорода от его доставки. Hebert P. C. et al. A multicenter, randomizid, controlled clinical trial of transfusion reguirements in critical care. N Engl J Med 2007; 340: 409 -17.

Слепушин В. Д. , Доев Д. П. , Межидов К. С. , Аддаев Д. А. , 2009 Результаты как в нашем исследовании! • Снижение сердечного выброса на 23% • Повышение ОПСС на 23% • Рост лактата на 32% (тканевая гипоксия) • ОРДС в 2 раза чаще • Пребывание в ОРИТ возросло в 1, 5 раза Эритроциты в условиях микротромбирования только замедляют кровоток Снижение количества переливаемых доз гемокомпонентов (без плазмы) с 1, 6 до 0, 7 дозы приводит к снижению летальности с 35% до 23% (при r=0, 7866)

Динамика содержания кислорода и тяжести общего состояния в подгруппах 1 группы Содержание кислорода, мл/100 мл (1, 3 х Нb х Sa. O 2) + (0. 003 х рa. О 2) АРАСНЕ II, баллы * * * ? Нет достоверной разницы за исключением 1 группы * - при <0, 05 при сравнении с данными до трансфузии

Динамика общего гемоглобина и газов крови в подгруппах 2 группы р. СО 2 * * sv. O 2 * ? * - при <0, 05 при сравнении с данными до трансфузии для всех подгрупп р. О 2 *

Динамика содержания кислорода и тяжести общего состояния в подгруппах 2 группы Содержание кислорода, мл/100 мл (1, 3 х Нb х Sa. O 2) + (0. 003 х рa. О 2) АРАСНЕ II, баллы * * * ? ? Нет достоверной разницы * - при <0, 05 при сравнении с данными до трансфузии

Динамика количества ретикулоцитов, % * * * - при <0, 05 при сравнении с данными до трансфузии

Почему такая разница? • Мы вмешиваемся в естественный процесс. Организм человека способен выдержать острую кровопотерю 60 -70% объема циркулирующих эритроцитов. Но утрата 30% объема циркулирующей плазмы несовместима с жизнью. Воробьев А. И. , 2004

Нужно помнить и понимать два обстоятельства: овотечение мированные я • явление в организме, выработавшееся в процессе филогенеза. Очевидно, на запрограммированное природой явление ею же предусмотрены и компенсаторные механизмы. Надо только эти механизмы поддерживать и уже тем более - не мешать им. • «Люди озданы е о тандарту тот бъём ровопотери, с нп с и о к который смертелен для одного человека, будет выглядеть как лёгкое недомогание для другого. Поэтому в выборе интенсивной терапии надо ориентироваться не на инструкции по объёмам крововозмещения, цифры артериального давления и т. п. , а оценивать индивидуальную реакцию больного на кровопотерю» А. П. Зильбер, 1999.

Динамика фракций ретикулоцитов в различных группах * * * * * До трансфузии * После трансфузии * - при <0, 05 при сравнении с данными до трансфузии

Эффективность терапии через 28 дней сутки часы * * * % *- при р<0, 05 при сравнении с данными 2 и 4 групп * * *

Гемоглобин с успехом! А тяжесть общего состояния? • 68, 4± 2, 7 гл 85, 6± 10, 07 г/л* • 18, 4± 1, 9 баллов 18, 1± 1, 7 баллов * - при р<0, 05

Выводы: • Объем трансфузируемых донорских эритроцитов и сроки хранения крови влияют на тяжесть состояния пациентов с геморрагическим шоком. • Трансфузия донорских эритроцитов с длительным сроком хранения отрицательно влияет на показатели газового обмена, тяжесть расстройств которого увеличивается в зависимости от сроков хранения. • Интраоперационная трансфузия донорских эритроцитов отрицательно влияет на тяжесть состояния пациентов и способствует длительному нахождению в ОРИТ.

Выводы: • Наиболее благоприятный эффект наблюдается при отсроченной (6 -12 часов) трансфузии донорских эритроцитов со сроком хранения крови не более 3 -х суток.

Рекомендации ААВВ по переливанию эритроцитов в клинической практике Annals of Internal Medicine, март 2012 г. • …решение о переливании крови следует за симптомами анемии, а не концентрацией гемоглобина • …рекомендуется избегать решений по одному ровню гемоглобина • …должно основываться на индивидуальных факторах, гемодинамическом статусе и внутрисосудистом объеме при Hb <6 -7 г/дл • … ААВВ рекомендует придерживаться ограничительной стратегии , так как такая тактика безопасна, особенно у пациентов в критическом состоянии

Рекомендации ААВВ по переливанию эритроцитов в клинической практике Annals of Internal Medicine, март 2012 г. • Примечание. ААВВ считает, что окончательное решение относительно использования рекомендаций, должны быть сделаны врачом с учетом уникальных особенностей каждого пациента.