ГЕМОТОРАКС Леонтьев Дмитрий Александрович 65 группа

ГЕМОТОРАКС { Леонтьев Дмитрий Александрович 65 группа 5 курс Д поток 2015

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов легких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения , сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнения лечения.

ПАТОГЕНЕЗ Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

ПАТОГЕНЕЗ Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно лейкоцитарного индекса.

ПАТОГЕНЕЗ Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры

Классификация травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки); патологический (следствие различных заболеваний); ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций и т. п. ). по динамике: нарастающий, стабильный; по наличию осложнений: свернувшийся, инфицированный.

По количеству крови: малым объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе; средним объем до 1, 5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра; субтотальный объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра; тотальным объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

По локализации: междолевой – кровь находится в междолевых щелях; наддиафрагмальный – кровь располагается в плевральной области, прилегающей к диафрагме; ограниченный или осумкованный – кровь находится в плевральной области, ограниченной спайками; паракостальный – кровь располагается в области, находящейся рядом с ребрами; парамедиастальный – кровь находится в области, прилегающей к органам средостения;

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса. Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным. В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Клиническая картина При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка. При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

Клиническая картина При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки. Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

Клиническая картина В 3 12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

Основные рентгенологические признаки гемоторакса в положении лежа 1. Затемнение различной интенсивности вне анатомических границ 2. Тотальное затемнение по интенсивности равное тени сердца со смещением средостения в здоровую сторону при большом гемотораксе 3. Различной степени снижение прозрачности гемиторакса, от еле заметного до выраженного – при малом (менее 500 мл) гемотораксе 4. Вуалеобразное затемнение с размытостью легочного рисунка при малом гемотораксе 5. Паракостальная полоса затемнения – при небольших гемотораксах 6. Нечеткость контуров сердца, диафрагмы на стороне гемоторакса

Диагностика С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования. При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Диагностическая пункция Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 4 9 (чаще 7 8) межреберье между средне и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

Проба Рувилуа — Грегуара Про ба Рувилуа — Грегуа ра — диагностический приём, используемый для решения вопроса о продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Положительная проба Рувилуа — Грегуара у больного с большим или средним гемотораксом является показанием к экстренному оперативному вмешательству: торакотомии. Положительная проба Рувилуа — Грегуара свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении, а отрицательная — о том, что кровотечение остановилось. Кровь, полученную в шприце выливают в пробирку или лоток, если кровь сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, если нет – кровотечение остановилось Объясняется это тем, что при продолжающемся кровотечении антикоагулянты, вырабатываемые легочной тканью и плеврой, не могут справиться со свертывающей системой вновь поступающей крови и образуются сгустки.

Проба Рувилуа — Грегуара МЕТОДИКА ВЫПОЛНИЯ 1. Кровь, полученную в шприце выливают в пробирку или лоток, если кровь сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, если нет – кровотечение остановилось Объясняется это тем, что при продолжающемся кровотечении антикоагулянты, вырабатываемые легочной тканью и плеврой, не могут справиться со свертывающей системой вновь поступающей крови и образуются сгустки. 2. Часть крови, полученной при плевральной пункции или дренировании плевральной полости у больного с гемотораксом, наливают в пробирку и через несколько минут разбавляиют физраствором в 4 5 раз. Если кровь в пробирке в виде сгустков на дне, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа — Грегуара). Если свёртывания не наступает и содержимое пробирки равномерно окрашено кровью, то кровотечение прекратилось (отрицательная проба Рувилуа — Грегуара)

Проба Петрова МЕТОДИКА ВЫПОЛНИЯ Проба Петрова – полученный пунктат разводят дистиллированной водой в соотношении 1: 5. После гемолиза эритроцитов оценивают реакцию. Гемолизат равномерно окрашен и прозрачен (лаковая кровь) – кровь не инфицирована, если выявляется мутная взвесь (облачка, хлопья) – инфицирована. При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха и крови, последняя образует горизонтальный уровень. В этом случае выставляется диагнозгемопневмоторакс.

Лечение

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем.

Показание к хирургическому лечению Продолжающееся кровотечение, повторное накопление крови после аспирации, выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2 3 часа, свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого, повреждение жизненно важных органов. Показания к торакоскопии: ранение легкого, осложненное гемо и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии

Показаниями к торакотомии Ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока, инородные тела плевральной полости.

Прогноз При неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный. При большом гемотораксе, вызванном повреждением крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением может наступить в течение нескольких часов летальный исход от острой кровопотери.