Гемостаз у беременных и ω -3 ПНЖК. НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН д. м. н. Мозговая Е. В.
История: 1784 г. С. White – описание отека нижних конечностей в послеродовом периоде • 1856 г. Р. Вирхов Описание послеродовых тромботических состояний • Триада Вирхова Изменение кровотока (стаз) • Повреждение стенки сосуда (эндотелия) • Повышение свертываемости крови •
Физиологичекая адаптация системы гемостаза к беременности Стаз крови и повышение давления в венах нижних конечностей • Повышение синтеза ф-ра Виллебранда, адгезии и агрегации тромбоцитов • Увеличение концентрации плазменных факторов свертывания • Снижение естественных антикоагулянтов физиологический гипофибринолиз • • Состояние изокоагуляции достигается к 5 суткам –
Эндотелиальная дисфункция Антитромбогенный потенциал Тромбогенный потенциал
Дисфункция эндотелия Включает в гемостаза: себя изменения факторов 1. Факторов, постоянно образующихся в эндотелии: - оксида азота (NO) - простациклина 2. Факторов, накапливающихся эндотелием выделяющихся при его стимуляции: - фактора Виллебранда - Р-селектина - тканевого активатора плазминогена (t-PA) и
Дисфункция эндотелия 3. Факторов, которые в нормальных условиях не секретируются, но их количество увеличивается при активации эндотелия: - ICAM - VCAM - PAI-1 - E-селектин 4. Мембранных белков эндотелия, которые попадают в кровоток при его повреждении: - Тромбомодулин - рецептор протеина С
Приобретенные тромбофилии Антифосфолипидный синдром (АФС) • Антитела к кофакторам фосфолипидов: • - аннексиннопатии - мембранопатии • Приобретенный дефицит: - АТ III - Протеина С - Протеина S - Тканевого активатора плазминогена (t-PA)
Генетически обусловленные тромбофилии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. APC-R (мутация FV Лейдена) Мутация протромбина (локус G 2021 А) Синдром липких тромбоцитов (sticky platelet syndrom) Дефицит протеина С Дефицит антитромбина III Дефицит протеина S Дефицит t-РА Дефицит PAI-1 Дефицит плазминогена Дефицит гепарин-кофактора II Wein-Penzing дефект (увеличение Tx. A 2) Дисфибриногенемия Гипергомоцистеинемия Липопротеин А
Гипергомоцистеинемия Иммунная дезадаптация Оксидативный стресс Исходные нарушения гомеостаза: -экстрагенитальная патология -гормональные нарушения -инфекция Нарушение инвазии трофобласта Плацентарная ишемия Эндотелиальная дисфункция Системная Локальная
Возможность коррекции и профилактики эндотелиальной дисфунции при беременности 1. Профилактика /коррекция микронутриентного дефицита 2. Профилактика /коррекция гипергомоцистеинемии 3. Коррекция простациклин-тромбоксанового соотношения 4. Гормональная поддержка плацентации 5. Формирование нормального антиоксидантного резерва организма 6. Иммуномодулирующая терапия 7. Антиагрегентная терапия 8. Антикоагулянтная терапия + коррекция соматической патологии
витамины и микроэлементы Элевит Пронаталь Витамин B 1 (тиамина нитрат) 1, 6 мг Витамин В 2 (рибофлавин) 1, 8 мг Хофитол Витамин В 6 (пиридоксина гидрохлорид) 2, 6 мг 2 т. х3 р. в день Витамин В 12 (цианокобаламин) 4 мкг Никотинамид 19 мг Пантотеновая кислота 10 мг Фолиевая кислота 800 мкг Витамин С 100 мг Биотин 0, 2 мг витамин А 3600 МЕ Канефрон витамин Д 3 500 МЕ 2 т. х3 р. в день витамин Е 15 мг Кальций 125 мг Магний 100 мг марганец 1 мг железо 60 мг медь 1 мг цинк 7, 5 мг фосфор 125 мг 1 т. в день
Схема взаимодействия активных компонентов АОС (Бутылин В. Ю. , 2002)
Омега-3 и Омега-6 Льняное масло α-линоленовая кислота Подсолнечное, кукурузное, соевое масла Линолевая кислота Пролонгация, десатурация Омега-3 ЖК Эйкозапентоеновая кислота Докозагексаеновая кислота Омега-6 ЖК Арахидоновая кислота Планктон (рыба, мясо морских животных)
Молекулярные механизмы воздействия ω-3 ПНЖК - ингибирование каскада арахидоновой кислоты
физиологические воздействия омега-3 • антиантеросклеротическое, • антикоагулятное, • вазодилатирующее • противовоспалительное
Препараты, содержащие ω-3 -ПНЖК На основе рыбьего жира глубоководных морских рыб: Россия (США, Египет, Англия, Япония) -Эйконол -Полиск 30% -Полиен ω-3 ПНЖК -теком 1 -2 г /сут -PB-1 EFA -Омега-3 4 -8 г/сут Омакор 90% ω-3 -ПНЖК (США) Атероблок 65% ω-3 –ПНЖК (Исландия) 0, 6 г/сут курсом не менее трёх месяцев!!! Масло из семян льна – 57% -W-3 ПНЖК
Относительные содержания ω-3 ПНЖК в мозге человека (R. Muggli, 2007)
ДГК (докозогексаеновая кислота) абсолютно необходима для развития мозга и зрения плода и ребенка
Периоды развития мозга и потребность в ПНЖК
ОМЕГАМАМА единственный в России препарат с омегой-3 (ДГК), разрешенный для применения у беременных и кормящих матерей
Омега. Мама – на основе экстракта жира из анчоусов и сардин Анчоусы – короткий жизненный цикл, не накапливает токсичных металлов (ртуть, кадмий и т. д. ). Лосось – длинный жизненный цикл, накапливает значительные количества тяжелых металлов
Омега. Мама высоко очищенные длинноцепочечные омега-3 ПНЖК ЭПК ~21 мг 1 ДГК ~150 мг Смесь природных α-, β -, γ- токоферолов : 7 Другие составляющие (соевое масло, отдушка) Капсула 700 мг OMACOR Sm. PC, 17 мая 2002.
Рекомендации по применению ¢ Преконцепция • Омега. Мама – 2 капс/сут, 3 мес. ¢ Беременность • Омега. Мама – минимальная доза 2 капс/сут, 2 -ой и 3 -ий триместры (по решению врача, доза может быть увеличена до 6 -8 капс/сут) ¢ Послеродовая реабилитация • Омега. Мама – 2 капс/сут, 3 -6 мес. • При склонности к депрессии, доза устанавливается индивидуально (до 6 -8 капс/сут, 6 -12 мес) ¢ Лактация • Омега. Мама – 6. . 8 капс/сут – (1. . 2 мес. лактации) • Омега. Мама – 2. . 6 капс/сут – (3. . 12 мес)
Прогестерон - «протектор беременности» ¢ ¢ ¢ его воздействие направлено на обеспечение благоприятных условий для оплодотворения, имплантации и развития плодного яйца поддерживает нормальное течение гестационного периода за счет снижение тонуса и возбудимости матки, имммуносупрессии, подавления цитотоксических реакций поддерживает механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта
Коррекция эндотелиальной дисфункции ¢ ¢ Дезагреганты (трентал, персантил ) Антикоагулянты -НМГ (фрагмин, фраксипарин, клексан), Сулодексид Противопоказания: Тромбоцитопения, гипоагрегация тромбоцитов Гипокоагуляция, кровоточивость любой этиологии АД выше 170/110 Родоразрешение меньше чем через 12 часов Кровоизлияния на глазном дне
Пациентка Н. 29 лет Обратилась амбулаторно в 8 нед. бер-ти Особенности анамнеза: С 13 лет – ВСД по гиперт. типу с диэнцефальными кризами, ожирение 1, СД 2 типа, комп. диетой 2 г Акушерский анамнез: А-0, В-0, Р-0. Кровь: HB 115 г/л; Le 7, 8; Tr 140; АЛТ 23, 3 АСТ 24, 5; бил. 9, 45; моч. 3, 9; креат. 0, 068: ОБ 66, 4; холест. 6, 5 Дневн. колеб. сахара: 4, 5 -6, 6 -5, 7 -5, 5 мм/л Ан. мочи N Коагулограмма: Протр. время 19; Протр. инд. 101% АПТВ 49; Тромб. время 25; Время обр. сгустка 4, 83 мин; Ф/ген 3, 1; Инт. агрегации Tr 34%, снижена Профилактика сосудистых осложнений: элевит 1 к пост. , утрожестан 200 мг до 16 нед, магне В 6 4 т 3 курса по 2 нед, Омега. Мама 2 к пост. C 32 – умер. отеки, УЗИ: плацента 3 ст, ОЖ плода 30/31 н (в пред. 10%) Кровь: HB 121 г/л, ; L 6, 5 Tr 210; ; Инт. агрегации Tr 44% Ф/ген 3, 5 Дополнение к терапии: курантил. Н 3 т, канефрон 6 т. Омега. Мама 6 к В 36 нед. - стац. лечение (дегидратация, улучшение кровотока ФП комплекса) Роды через естественные родовые пути в 38 нед. Кровопотеря 200 мл Состояние новорожденного вес 3240/51 см, Апгар 8 б. вып. на 5 сутки,
¢ ¢ ¢ ¢ Пациентка К. Диагноз: Беременность 32 нед. Гестоз легкой ст, СД 1 типа. Особенности анамнеза: СД 1 -10 лет, Диаб. пролиферативная ретинопатия- 1 год. При беременности выявлены диабетическая кардиопатия, нейро- и энцефалопатия. Хр. пиелонефрит -17 лет. Течение СД: лабильный, субкомпенсированный Дневн. колеб. сахара крови 2, 7 -5, 2 - 8, 6 мм/л, Уровень Нb 1=9, 07% Акушерский анамнез: А-0, В-0, Р-0. Данная беременность: На учете с 8 нед, прибавка веса 19 кг, б. в моче 0, 32 г/л с 32 нед. , АД 130/90, отеки с 20 нед. ; угроза прерывания с 8 нед. , Хр. плацентарная недостаточность с 27 нед НК 1 ст. Клинико-лабораторные данные при начале лечения: Кровь: HB 118 г/л, Er 4, 1; Le 8; Tr 240; АЛТ 24, 9 АСТ 27, 1; бил. 14, 45; моч. 4, 8; креат. 0, 069: ОБ 61, 33; ОЩФ 154, 8 ПЩФ 26, 9 холест. 7, 41 Коагулограмма: Протр. время 19; Протр. инд. 111; АПТВ 49; Тромб. время 25; ; Ф/ген 6, 1; Инт. агрегации Tr 67%, Д-димер 780 ед, Hct 9, 4 Терапия: инсулинотерапия, элевит, допегит, инфузии магнезии и ГЭК, Омега. Мама 2 к х 3 р. Кровь: HB 124 г/л, Er 3, 7; Le 5, 5 Tr 245; АЛТ 24, 9 АСТ 27, 1; бил. 14, 45; моч. 4, 6; креат. 0, 071; ОБ 65, 17; ОЩФ 155 ПЩФ 32, 1 холест. 6, 13 Моча: общ. ан. N; колеб. уд. веса 19; Сут. Д 1410, мин. Д 1, 11, креат. 7, 2; ацет. 0; сах. 56 мм/л, Кл. Ф 99, 9; Реаб. 98, 9 Коагулограмма: ; Протр. инд. 105; АПТВ 55 сек; Тромб. время 28; Время обр. сгустка 5, 08 мин; Ф/ген 5, 5; Инт. агрегации Tr 59%, Д-димер 450 ед, Hct 7, 3 Особенности родового акта В 37/38 нед. - плановое кесарево сечение. Кровопотеря 600 мл. Состояние новорожденного вес 3980/53 см, Апгар 7 б. , , умерен. признаки диаб. фетопатии, вып. на 8 сутки домой.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!
