Гемостаз первичный и вторичный Скрининговое обследование для выявления

Гемостаз (первичный и вторичный). Скрининговое обследование для выявления коагулопатий

Нормальный гемостаз ► Кровь –это ткань, которая должна оставаться в жидком состоянии для выполнения своих функций. ► Система гемостаза во взаимодействии с эндотелиальными клетками сохраняет текучесть крови, ► Но свертывает кровь для предотвращения кровопотери.

Физиология гемостаза Три компонента гемостаза: ► кровеносные сосуды – нормальные эндотелиальные клетки и сократительная функция сосудов, ► тромбоциты ► плазменные факторы

В тромбоцитах содержатся следующие факторы свертывания: ►Р 1 - тромбоцитарный акцелератор глобулин идентичен фактору V плазмы. ►Р 2 - акцелератор тромбин, ускоряет переход фибриногена в фибрин. ►Р 3 - тромбоцитарный тромбопластин. ►Р 4 - антигепариновый фактор. ►Р 5 - фибриноген тромбоцитов.

В тромбоцитах содержатся следующие факторы свертывания: ►Р 6 - тромбостенин - контактильный белок актомиозинового типа, обеспечивает движение тромбоцитов и образование псевдоподий, сокращая тромбоциты и связанные с ними элементы крови и фибрин, способствует ретракции сгустка. ►Р 7 - антифибринолитический фактор.

В тромбоцитах содержатся следующие факторы свертывания: ► Р 8 - активатор фибринолиза. ► Р 9 - фибринстабилизирующий фактор. ► Р 10 - серотонин. Суживает сосуды, стимулирует агрегацию. ► Р 11 - АДФ - стимулятор агрегации.

Плазменный гемостаз осуществляется белками - плазменными факторами свертывания: ► Плазменные факторы свертывания обозначаются римскими цифрами, ► буквой «а» - отмечаются активные факторы, ибо в кровотоке циркулируют неактивные комплексы ферментов, связанные с ингибиторами.

Факторы плазменного гемостаза (1) ► Фактор I - фибриноген. Образуется в печени. ► Фактор II - протрмбин, образуется в печени в присутствии витамина К. ► Фактор III - тромбопластин, фосфолипопротеид, являющийся компонентом клеточных мембран. ► Фактор IV - ионы кальция, участвуют в образовании комплексов в клеточном гемостаза (агрегации, адгезии, ретракции)

Факторы плазменного гемостаза (2) ► Фактор V - проакцелерин, входит в состав протромбиназы. ► Фактор VII - проконвертин, образуется в печени под влиянием витамина К 1, активирует внешний и внутренний пути свертывания. ► Фактор VIII – антигемофильный Глобулин А, находится в комплексе с фактором Вмллебранда, активирует фактор IX.

Факторы плазменного гемостаза (3) ► Фактор IX- антигемофильный глобулин В, участвует в активации факторов VII и X. ► Фактор Х - фактор Стюар-Прауэра, образуется под влиянием витамина К 1, является основным компонентом протромбиназы.

Факторы плазменного гемостаза (4) ► Фактор XI - необходим для активации фактора IX. ► Фактор XII - фактор контакта или фактор Хагемана, активируется чужеродной поверхностью, калликреином, адреналином. Запускает внутренний механизм свертывания.

Факторы плазменного гемостаза (5) ► Фактор XIII - фибринстабилизирующий фактор. ► Фактор Флетчера (XIV) - участвует в активации факторов XII, IX, плазминогена, переводит кининоген в кинин. ► Фактор Фитцджеральда-Вильямса (XVI) Участвует в активации фактора XII и плазминогена.

В сложном процессе остановки кровотечения условно выделяют 2 этапа: ► первичный (временный) гемостаз ► вторичный (окончательный) гемостаз Противосвертывающая система: Антикоагулянты – ингибиторы свертывания предотвращают чрезмерный рост сгустка Ø Фибринолоз – растворяет фибриновый сгусток и восстанавливает просвет сосудов. Ø

Физиология гемостаза Повреждение сосуда Адгезия тромбоцитов Тканевой тромбопластин фибриноген вазоконстрикц ия Тромбоцита рная фаза Агрегация тромбоцитов протромбин Сосудистая фаза тромб ин фибрин Плазменна я фаза

Три важнейших этапа сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: адгезия тромбоцитов, ► активация и дегрануляция тромбоцитов, ► агрегация тромбоцитов. ► Нарушения на любом из этих этапов могут привести к кровоточивости

Основные этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Активация тромбоцитов приводит: ► к изменению дисковидной формы ТР на сферическую, ► образованию псевдоподий ТР. Результатом активации являются: ► начальная агрегация ТР ► высвобождение из них ряда веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов ( АДФ , серотонин , адреналин , нестабильные простагландины , тромбоксан А 2 , тромбоцитоактивирующий фактор ). После активации происходит ТР дегрануляция.

Адгезия -прилипание ТР к месту повреждения, например к субэндотелиальному слою: ► За счет связывания гликопротеинов Ib и Ia/IIа мембран ТР с коллагеном при посредстве комплекса фактора свертывания VIII ► Образовавшееся соединение стабилизируется фактором фон Виллебранда, который образует мостик между волокнами коллагена и другим тромбоцитарным рецептором, гликопротеидом Ib/IX. ► После этого происходит активация и дегрануляция тромбоцитов.

► Агрегация ТР - связывание активированных ТР с прилипшими к месту повреждения ТР. ► Агрегация ТР между собой опосредуется фибриногеном; рецептором служит гликопротеид IIb/IIIa.

Адгезия и агрегация тромбоцитов

Физиология гемостаза ► Тромбоцитарная фаза гемостаза приводит к образованию временной гемостатической пробки. ► Во время второй фазы активируются факторы свертывания и запускается коагуляционный гемостаз (превращение протромбина в тромбин). ► Временная гемостатическая пробка трансформируется в постоянную тромбоцитарную пробку.

Схема свертывания крови

Два независимых механизма свертывания - превращения протромбина в тромбин: ► внутренний, или контактный, ► внешний, зависимый от тканевого фактора. Сходятся на стадии активации фактора Х и приводят к образованию тромбина, который превращает фибриноген в фибрин. Реакции тормозятся: ► антитромбином III ► системой протеин С-протеин S, которая инактивирует факторы V и VIII.

Физиология гемостаза ► Эти два механизма взаимосвязаны между собой и завершаются общим конечным путем – от фактора Х до образования фибрина. ► В настоящее время известно – 15 плазменных факторов свертывания и 11 тромбоцитарных факторов. ► Нормальный уровень факторов свертывания – 50 – 150 %.

Схема основных реакций свертывания крови Процесс свертывания можно разделить на несколько реакций, которые завершаются образованием тромбина в количестве, достаточном для превращения части фибриногена в фибрин

Реакция 1 (внутренний механизм): на субэндотелиальных коллагеновых волокнах образуется комплекс из трех белков: ► фактора XII (фактор Хагемана ), ► высокомолекулярного кининогена ► прекалликреина. Фактор XII превращается в активную протеазу (фактор XIIа ), ► превращает прекалликреин в калликреин, ► фактор XI в активную форму (фактор ХIа ).

Реакция 2 (внешний механизм свертывания крови): ► превращение фактора VII в активную протеазу, ► образуется комплекс, состоящий из фактора VII, Са 2+ и тканевого фактора (липопротеида, который имеется во всех клеточных мембранах и обнажается после повреждения клетки). Внешний механизм свертывания постоянно активен и обеспечивает фоновое свертывание крови.

Реакция 3: протеазы, образовавшиеся в предыдущих реакциях, активируют фактор X. Реакции 4: фактор Ха превращает протромбин в присутствии фактора V , Са 2+ и фосфолипидов.

Гемостаз Внешний путь Внутренний путь Эндотелий Тромбоциты XIIa TF VII XIa IXa VIIa X протромбин XI IX X Xa Va XII тромбин фибриноген фибрин

Естественные антикоагулянты Протеин С + протеин S TFPI Протеин С (А) Антитромбин TF VIIa VII X VIIIa Xa Vа Протромбин Фибриноген X Тромбин Фибрин

Основные причины повышенной кровоточивости : 1. Нарушения в системе свертывания крови. 2. Снижение количества или нарушение функции тромбоцитов. 3. Повреждение сосудистой стенки. 4. Сочетание перечисленных факторов.

Скрининговое обследование Анамнез заболевания (А) Исключить: (С), Осмотр пациента (В) Этиология к/т Известные коагулопатии (D) 1) сепсис 2) заболевания печени, 3) уремию; 4) геморрагический васкулит ; 5) лекарства; Не известные коагулопатии ПВ, АПТВ, количество тромбоцитов, время кровотечения (E) Дефицит факторов свертывания Болезнь Виллебранда Дефект тромбоцитов Нарушения Без изменения Консультация гематолога: Тромбоцитопения 1) травма; 2) Б-нь Виллебранда (легкая); 3) дефицит XIII фактора; Консультация 4) дефицит альфа-2 антиплазмиан гематолога

Типы кровоточивости Микроциркуляторный (петехиальнопятнистый) - характеризуется мелкоточечной петехиальной сыпью, экхимозами или синяками, кровотечениями из слизистых оболочек носовыми, десневыми кровотечениями, у девочек подростков - маточными. Микроциркуляторный тип характерен: 1)тромбоцитопений, 2)тромбоцитопатий, 3)гипо- и дисфибриногенемий, 4)дефицита факторов II, Х.

Типы кровоточивости

2. Типы кровоточивости Смешанный, микроциркуляторно-макроциркуляторн - характеризуется появлением на коже петехиальноэкхимозной геморрагической сыпи, на фоне которой возникают напряженные болезненные гематомы в коже и подкожной клетчатке, иногда забрюшинные. Наблюдается при: 1. тяжелой болезни Виллебранда, 2. дефиците факторов V, VII, XIII, 3. появлении в циркуляции ингибиторов, 4. ДВС- синдроме, 5. при дефиците факторов протромбинового комплекса, 6. геморрагической болезни новорожденных, 7. при тяжелых гепатитах, циррозе печени, 8. передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

Типы кровоточивости 4. Васкулитно-пурпурный характеризуется воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже, в основном на ногах и вокруг крупных суставов. Встречается при заболеваниях, протекающих с системным микротромбоваскулитом - геморрагический васкулит. 5. Микроангиоматозныйхарактеризуется телеангиоэктазиями.

Геморрагические диатезы: состояния повышенной кровоточивости; объединяют группу заболеваний по их ведущему симптому.

Частота наследственных коагулопатий Гемофилия А – 70 %. Болезнь Виллебранда – 9 – 18 %. Гемофилия В – 6 - 13 %. Дефицит VII, V – 0, 5 % - 1, 5 %. Дефицит X – 0, 3 % - 0, 5 %. Гемофилия С – 1 % - 3 %. (Л. З. Баркаган, 1993).

Гемофилия обозначает заболевания, при которых дефицит факторов свертывания (VIII, IX, XI) приводит к появлению геморрагического синдрома.

Гемофилия Выделяют: врожденные Ø приобретенные. Ø Приобретенная гемофилия встречается у больных с аутоиммунными и миелопролиферативными заболеваниями при появлении антител к факторам свертывания.

Гемофилия Распространенность гемофилии - 1314 больных (в США до 25) на 10. 000 мужчин. Соотношение ГА к ГВ - 4: 1. Заболевание носит наследственный характер у 70 -90% больных у 10 -30% - спорадически

Гемофилия Вызывают различные мутации генов, ответственные за синтез факторов VIII и IX: точечные, затрагивающие один единственный нуклеотид, делении частей гена, мутации, нарушающие регуляцию активности генов.

Гемофилия А Дефицит VIII фактора: Х–сцепленное рецессивное заболевание. VIII фактор диссоциирует на: высокомолекулярный и низкомолекулярный фрагменты.

Гемофилия

Гемофилия VIII-фактор Низкомолекулярный фрагмент обладает прокоагулянтной активностью и необходим для образования активного тромбопластина в первой фазе свертывания крови. Синтез прокоагулянтого фактора (FVIII: C) контролируется геном Х -хромосомы.

Гемофилия А VIII-фактор Высокомолекулярный фрагмент фактор Виллебранда выполняет функцию белка-носителя FVIII: C Обладает специализированной функцией: - регулирует взаимодействие между тромбоцитами и сосудистой стенкой при осуществлении первичного гемостаза.

Гемофилия В Дефицит IX фактора - Х – сцепленное рецессивное заболевание. Тяжесть заболевания и выраженность кровоточивости у больных гемофилией находится в прямой зависимости от уровня антигемофильных глобулинов. Более тяжело протекает при факторе < 3%.

Клиника гемофилии А (ГА) и гемофилии В (ГВ) Клинически ГА и ГВ идентичны. Тип гемофилии распознается только при лабораторном обследовании и количественном определении факторов. Больные, у которых активность фактора менее 1%, предрасположены к тяжелым спонтанным и посттравматическим кровотечениям в течение всей жизни.

Клиника гемофилии А (ГА) и гемофилии В (ГВ) Новорожденный: проявляется кефалогематомой, кровоизлиянием в области ягодиц при ягодичном прилежании, кровотечением из пупочного канатика. 1 -12 месяцев: Кровотечения при прорезывании зубов, гематомой в местах ушибов и внутримышечных инъекций, кровотечением при обрезании крайней плоти.

Ведущими симптомами являются межмышечные гематомы и кровоизлияния в суставы. Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные и локтевые. Боль в суставе, сустав увеличивается в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь.

Повторные кровоизлияния приводят к разрушению суставного хряща, развитию остеартроза, фиброза и анкилоза сустава с последующей атрофией мышц. У больных нарушается фосфорнокальциевый баланс.

Клиника гемофилии А (ГА) и гемофилии В (ГВ)

Рентгенологические изменения при гемофилии А (ГА) и гемофилии В (ГВ)

Могут возникать: Ø кровоизлияния в подвздошно-пояничную мышцу. Ø гематурия (почечное кровотечение), Ø желудочно-кишечные кровотечения, Ø кровоизлияния в ЦНС.

Диагностика: q Семейный анамнез. q Клиника: гематомный тип кровотечения. q Первый этап лабораторной диагностики – ориентирующий: определение количества тромбоцитов, времени кровотечения и показателей вторичного гемостаза: АПТВ, ПВ. q Второй этап – дифференцирующий: определение вида гемофилиии. q Третий этап – определение уровня фактора в крови.

Степени тяжести (уровень VIII, IX фактора): q От 0 до 0, 99 % - крайне тяжелая; q 1 – 2, 99 % - тяжелая; q 3 – 4 % - средней тяжести; q 5 - 12% - легкая; q 13 -50 % - стертая.

Болезнь Виллебранда ► Аутосомный тип наследования; ► Дефект фактора Виллебранда (FW); ► Низкий уровень VIII фактора; ► Время кровотечения удлинено (низкий уровень тромбоцитов)

Болезнь Виллебранда Существует 3 типа: 1 тип – самый распространенный – количественный дефицит FW; 2 тип – качественный нарушения FW; 3 тип – полное отсутствие FW

Фактор Виллебранда ► FW – мультимерный белок ► Синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах ► Присутствует в плазме и в α-гранулах Тромбоцитов ► Имеет 2 основные функции: - Необходим для образования тромбоцитарной пробки - Защищает VIII фактор от расщепления в плазме.

Фактор Виллебранда ► FW связывается с эндотелием и рецептором GPIb адгезированных тромбоцитов ► Как только тромбоциты активируются FW присоединяется к GPIIb/IIIa ► Таким образом, FW предохраняет VIII фактор, образуя с ним комплекс в плазме. ► VIII фактор является лабильным фактором, его высвобождение и нормальный период полураспада зависят от присутствия FW

Диагностика ► Ристоцин- кофакторная активность – для определения активности FW ► Определение уровня FW ► Ристоцин-индуцированная агрегация тромбоцитов – для диффдиагностики подтипов ► Коагуляционная активность VIII (FVIII: C) ► Время кровотечения ► Агрегатограмма (с адреналином)

Гемофилия С ► Дефицит XI фактора – врожденнре заболевание ► Чаще встречается среди армянских евреев ► Аутосомно-рецессивный тип наследования. ► Слабая корреляция между кровотечнием и уровнем XI фактора ► Однако при уровне XI фактора менее 10% вероятны кровотечения.

Гемофилия С Не характерны – кровоизлияния в суставы и мышцы ► Часто – гематом, носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из после родов, гематурии. ► АПТВ удлинено, ПВ – норма ► Лечение – транексамовая кислота, СЗП, концентрат XI фактора. ►

Дефицит VII фактора ► Различают несколько генетических вариантов врожденного дефицита. ► Ген расположен на 13 хромосоме. ► Аутосомно- рецессивный тип наследования. ► Слабая корреляция между кровотечнием и уровнем VII фактора ► Менее 10% - геморрагический диатез.

Дефицит VII фактора Клиника – синяки, носовые и маточные кровотечения. ► АПТВ –норма, ПВ и ПК- увеличено. ► Определение VII фактора ► Приобретенный дефицит- при недостатке витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных), печеночная недостаточность, лечение варфарина. ► Лечение – СЗП, концентрат рекомбинантного VIIa фактора, концентрат протромбинового комплекса. ►

В лекции использованы материалы собственных исследований: ► Борисенок М. Б. , врач-коагуолог ГУ «РНПДЦОГ» ► Дмитриева В. В, д. м. н. , зав. лаб. гемостаза ГУ «РНПДЦОГ»