ГЕМОСТАЗ Очеленкова Н В Гемостаз l Эволюционно

ГЕМОСТАЗ Очеленкова Н. В.

Гемостаз l. Эволюционно приобретенная сложная система приспособительных механизмов, обеспечивающая текучесть крови в сосудах и свертывание ее при нарушении их целостности. l. В норме кровь свертывается за 2 -4 минуты

Гемостаз Первичный (сосудистотомбоцитарный) Вторичный (коагуляционный) Кроме того в понятие «гемостаз» входят: противосвертывающая система крови и фибринолитическая система крови

Гемостаз и тромбоз l. Гемостаз – нормальное, быстрое образование локализованной заплатки в стенке сосуда l. Тромбоз – патологическое образование тромбов в системе кровеносных сосудов без повреждения стенки сосудов

Гемостаз осуществляется взаимодействием: 1. Стенок кровеносных сосудов (эндотелия и соединительной ткани 2. Форменных элементов крови (тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов) 3. Плазменных факторов (более 40 веществ, которые делятся на две большие группы: коагулянты и антикоагулянты.

Роль эндотелия в регуляции свертывания крови!!! l. Антитромбоцитарный эффект (тромбоциты не могут прилипнуть к нормальному эндотелию) l. Антикоагулянтные свойства (на эндотелиоцитах фиксируется гепарин) l. Фибринолитические свойства (на мембране эндотелиоцитов фиксирован фермент, осуществляющий деполимеризацию фибрина)

Тромбоциты Клетки крови, которые выполняют свою функцию только при остановке кровотечения Количество – 200 -400 х 109/л На мембране тромбоцитов имеется гликопротеин, ответственный за адгезию тромбоцита к коллагену Фосфолипиды мембраны являются матрицей для формирования сгустка крови Фосфолипиды мембраны – предшественники тромбоксана А 2 В цитоплазме и гранулах тромбоцитов содержатся серотонин, АТФ, фактор Виллебранда, фибриноген

Электронная микрофотография тромбоцита

Гемостаз При повреждении сосудов становится возможным контакт тромбоцитов с коллагеном. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к волокнам соединительной ткани обусловлена фактором Виллебранда, содержащимся в тромбоцитах

Тромбоциты: активация При перерезке или разрыве сосуда становится возможным контакт тромбоцитов с субэндотелиальными структурами стенки сосуда ( коллаген , микрофибриллы ), способными активировать тромбоциты. Активация тромбоцитов (Platelet activation) приводит к изменению дисковидной формы тромбоцитов на сферичес-кую, образованию у них отростков ( псевдоподий тромбо-цитов ) и адгезии тромбоцитов к субэндотелиальным структурам , в частности к коллагену. Результатом активации являются также начальная агрегация тромбоцитов и высвобождение из них ряда веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов ( АДФ , серотонин , адреналин , нестабильные простаглан-дины , тромбоксан А 2 , тромбоцитоактивирующий фактор ).

Фактор Виллебранда представляет собой своеобразный мостик между тромбоцитам и и экстракле -точным матриксом

Тромбоцит в процессе свертывания крови

Адгезия тромбоцитов

Этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза l. Адгезия колагену (прилипание) тромбоцитов к l. Обратимая агрегация и выделение из гранул серотонина, катехоламинов, АТФ, фибриноген l. Необратимая агрегация

ВТОРИЧНЫЙ (КОАГУЛЯЦИОННЫЙ) ГЕМОСТАЗ

Факторы свертывания крови I. Фибриноген II. Протромбин III. Тканевой тромбопластин IV. Са 2+ V. Проакцелерин VI. Изъят из классификации VII. Проконвертин VIII. Антигемофильный глобулин IX. Фактор Кристмаса X. Фактор Стюарта-Прауэра XI. Плазменный предшественник тромбопластина XII. Фактор Хагемана XIII. Фибринстабилизирующиц фактор Прекалликреин Высокомолекулярный кининоген

Вторичный гемостаз l. Основные этапы свертывания крови описаны Моравицем 100 лет назад. l. Первый этап завершается образованием протромбиназы l. Второй – из протромбина под действием протромбиназы образуется тромбин l. Третий – под действием тромбина из фибриногена образуется фибрин

Первая фаза коагуляционного гемостаза образование активной протромбиназы Внешний механизм Внутренний механизм Появление фактора III Фактор III + фактор VII + фактор IV Активация фактора XII при крнтакте его с коллагеном + участие калликреина и высокомолекулярного кининогена + фактор IV Активация факторов IX Активация фактора X и XI + фактор IV Фактор Xа + фактор V + фактор IV + фосфолипиды образуют протромбиназу

Вторая фаза коагуляционного гемостаза образование тромбина из протромбина Протромбин (мол. масса 72000) под действием протромбиназы Фактор Xа + фактор V + фактор IV + фосфолипиды образуют протромбиназу расщепляется на фракции, одна из которых представляет собой тромбин (мол. масса 35000). Для синтеза протромбина в печени необходим витамин К.

Третья фаза коагуляционного гемостаза образование фибрина из фибриногена Под действием тромбина от фибриногена (мол. масса 340000) отщепляется 4 пептида. Оставшиеся фибрин-мономеры полимеризуются с образованием растворимого фибрина. Под влиянием фактора XIII, активированного тромбином с участием Са 2+ формируются поперечные связи и фибрин становится нерастворимым.

Последующие этапы свертывания крови После завершения третьей стадии через несколько часов волокна фибрина сжимаются (происходит ретракция сгустка, из него выдавливается сыворотка). В ретракции принимают участие тромбоциты, они выделяют белок – тромбостенин, похожий по свойствам на актомиозин и способный сокращаться за счет энергии АТФ. В итоге тромб становится плотным и стягивает края раны.

Противосвертывающая система крови -простациклин – ингибитор агрегации тромбоцитов (синтезируется эндотелиоцитами; -α 2 –глобулин (антитромбин III) ингибирует фактор XIIa; -антитромбопластины -α 2 –глобулин (антитромбин III) – главный ингибитор тромбина, ингибирует также факторы Xа, IX, XIа, калликреин; -α 2 –макроглобулин; -гепарин – полисахарид, синтезируемый в печени, нарушает стабилизацию фибрина фактором XIII; -фибрин - антитромбин I, сорбирует и инактивирует тромбин; -пробукты деградации фибрина действуют как антитромбины; -фактор Vа после участия в свертывании тормозит преобразование протромбина в тромбин.

Клетки крови - регуляторы гемостаза Функциональное равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами может быть нарушено за счет: 1. Активированных тромбоцитов 2. Эритроцитов (взаимодействуя с активированными тромбоцитами повышают активность тромбоцитов) 3. Активированных моноцитов (выделяют эндотоксин, способный повышать сосудистую проницаемость, вызывают высвобождение тканевого фактора и способствовую свертыванию крови по внутреннему пути) 4. Лейкоцитов (обеспечивают активную поверхность для гемостаза, выделяют вещества, способствующие гемостазу и активации других клеток, выделяют цитокины: интерлейкины, фактор некроза опухолей, которые способствуют гемостазу)

Фибринолитическая система крови Фибринолиз имеет огромное физиологическое значение, обеспечивая удаление из крови фибрина и рассасывание тромбов. l Фибринолиз осуществляется протеолитической системоц плазминоген-плазмин и заключается в деградации фибрина до D- и E-фракций. l Факторы активации плазминогена: активированный фактор Хагемана; тромбин; фибрин. l

Свертывание крови и фибринолиз

Средства, ингибирующие свертывание крови Современные противосвертывающие (антитромботические) средства делят на три основные группы: 1) антикоагулянты; 2) фибринолитические средства; 3) антиагрегантные средства. Антикоагулянты в основном препятствуют образованию нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов. Фибринолитические средства вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина: они способствуют в основном рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов. Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроциов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают "текучесть" крови. Антиагреганты способны не только предупрежать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.