ГЕМОСТАЗ — это совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого

ГЕМОСТАЗ - это совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови

Свертывающая система крови - это совокупность органов и тканей, которые продуцируют, синтезируют и утилизируют факторы, обеспечивающие свертываемость крови

Система гемостаза Свертывающая система Антикоагулянтное звено Противосвертывающая система Фибринолитическое звено

Основные компоненты системы гемостаза: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Тромбоциты, Плазменные факторы свертывания, Сосудистая стенка, Эритроциты, Лейкоциты, Экстраваскулярные факторы

Процесс свертывания протекает в 3 этапа: n n n Предфаза (тромбоцитарнососудистый гемостаз), Коагуляционный гемостаз, Послефаза (ретракция и фибринолиз)

Тромбоцитарнососудистый гемостаз

Фазы тромбоцитарно-сосудистого гемостаза 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Спазм поврежденных сосудов, Адгезия тромбоцитов, Агрегация тромбоцитов, Высвобождение факторов тромбоцитов, Вторичный спазм сосудов, Образование фибрина, Ретракция тромбоцитарного тромба

Сужение сосуда возникает в результате: 1. локального мышечного спазма в ответ на прямое повреждение сосудистой стенки, 2. действия местных факторов, выделяющихся из травмированных тканей и тромбоцитов (серотонин, тромбоксан А 2), 3. рефлекторных влияний (от болевых и др. рецепторов поврежденных сосудов и рядом расположенных тканей)

При небольших повреждениях сосудов отверстие закрывается тромбоцитарной пробкой, а не кровяным сгустком.

Тромбоциты - кровяные пластины размером 1 -4 мкм, содержание 150300· 109/л. В цитоплазме: - молекулы актина, миозина и тромбостенина обладающие сократительной способностью, - остатки ЭПР и аппарата Гольджи, где синтезируются ферменты и хранится много Са 2+, - митохондрии и ферментные системы синтезирующие АДФ и АТФ, - ферменты для синтеза простагландинов (сосудистые реакции), - фибрин-стабилизирующий фактор, - фактор роста (заживление раневой поверхности)

Тромбоциты Мембрана: - покрыта гликопротеинами, которые не позволяют тромбоцитам прилипать к интактной стенке сосудов, но способствуют адгезии (прилипанию) к поврежденной стенке, особенного к поврежденным эндотелиоцитам и обнаженному коллагену; - содержит много фосфолипидов (3 -й тромбоцитарный фактор), активирующих факторы свертывания.

Адгезия и агрегация тромбоцитов После взаимодействия тромбоцита с поврежденной поверхностью (с коллагеновыми нитями) он активируется. Активированный тромбоцит связывается с коллагеновыми нитями и с фактором Виллебранда, вытекающего из плазмы в ткань. В результате сокращения белков из гранул тромбоцитов выделяются АДФ и тромбоксан А 2, которые активируют рядом расположенные тромбоциты, вызывая их адгезию (прилипание) к ранее активированным тромбоцитам – происходит агрегация (скучивание). Образованная тромбоцитарная пробка способна остановить кровотечение через мелкие повреждения. Позже в результате коагулляционного гемостаза образуются нити фибрина, которые прочно прикрепляются к тромбоцитам и обеспечивают ретракцию (сжатие) тромба.

Факторы тромбоцитов: 1 ф – тромбицито-акцелератор (глобулин) адсорбируется из плазмы и ускоряет превращение протромбина в тромбин, 2 ф – тромбин-акцелератор ускоряет превращение фибриногена в фибрин. 3 ф – тромбопластин тромбоцитов (фосфолипид) необходим для образование протромбиназы по внутреннему пути, 4 ф – антигепариновый фактор, 5 ф – тромбоцитарный фибриноген способствует агрегации тромбоцитов, 6 ф – тромбостенин обеспечивает движение тромбоцитов, 7 ф – антифибринолитический фактор, связывает плазмин,

8 ф – активирует фибринолиз, 9 ф – фибринстибилизирующий фактор, 10 ф – серотонин вызывает спазм и агрегацию тромбоцитов, 11 ф – АДФ – эндогенный фактор агрегации, 12 ф – фактор роста, 13 ф – тромбоксан вызывает агрегацию, 14 ф – фактор проницаемости стенки сосудов, 15 ф – хемотаксический фактор,

Коагулляционный гемостаз

Плазменные факторы свертывания крови I. Фибриноген II. Протромбин III. Тканевой тромбопластин IV. Са 2+ V. Глобулин-акцелератор VI. Исключен из списка VII. Проконвертин VIII. Антигемофилический глобулин А (АГГ- А) IX. Фактор Кристмаса (АГГ-В) X. Фактор Стюарта-Прауэра XI. Предшественник плазменного тромбопластина (АГГ-С) XII. Фактор Хагемана или фактор контакта XIII. Фибрин-стабилизирующий фактор XIV. Ф. Флетчера (прекалликреин) XV. Ф. Фитцджеральда-Флоисек-Вильямса (ВМК) XVI. Ф. Виллебранда

ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ № Наименование фазы Длительность 1 Образование протромбиназы Внешняя - 4 -5 мин. Внутренняя – 3 -5 сек. 2 Образование тромбина 3 -5 секунд 3 Образование фибрина 3 -5 секунд 4 Стабилизация фибрина и Минуты ретракция сгустка Фибринолиз Часы 5

VIII+3 Ф XIIIa Общая схема коагулляционного гемостаза: Сплошными линиями – активация, Пунктирными линиями – ингибирование.

Теперь отдельно по стадиям

I фаза. Внутренний механизм Травма, контакт с поврежденной поверхностью калликреин XIIa XII f. XIIa ВМК фактор Хагемана прекалликреин XIа XI VIII + Ф. Виллебранда АГГ-С АГГ- А IX IXa + VIIIa + Ca 2+ + Ф 3 Фактор Кристмаса (АГГ-В) X фактор Стюарта-Прауэра V глобулин-акцелератор Xa + Va +Ca 2+ + Ф 3 кровяная протромбиназа IIa протромбин

I фаза. Внешний механизм Повреждение ткани Ф 3 тромбопластин Ca 2+ + Ф 3 + VIIa VII проконвертин X V Xa + Va +Ca 2+ + Ф 3 тканевая протромбиназа

II фаза свертывания крови Xa + Va +Ca 2+ + Ф 3 Протромбиназа II протромбин IIa тромбин

III фаза свертывания крови IIa тромбин I фибриноген Iа фибрин-мономер Is Растворимый (S) фибрин-полимер

Основные эффекты тромбина Тромбоциты XI V ТРОМБИН VIII XIII

IV фаза свертывания крови (фаза стабилизации фибрина и ретракции кровяного сгустка) Iа IIa фибрин-мономер тромбин Is растворимый (S) фибрин-полимер XIIIa фибринстабилизирующий фактор Ii нерастворимый (i) фибрин-полимер

Ретракция кровяного сгустка Тромбостенины (ретрактозим тромбоцитов) Фибрин Плазма Уплотнение сгустка Сыворотка (дефибринированная плазма)

V фаза свертывания крови (фибринолиз) Выделяют 3 вида фибринолиза: 1. Ферментативный, 2. Неферментативный 3. Лейкофибринолиз

n Фибринолиз — это процесс расщепления фибрина (фибриногена) на растворимые фрагменты (пептиды). Основным звеном фибринолиза является плазминовая система. В плазминовую систему входят плазмин и его профермент — плазминоген, активаторы плазминогена, проактиваторы плазминогена, ингибиторы плазмина и ингибиторы активаторов плазминогена. Плазмин обладает высокой специфичностью к фибрину и фибриногену. В результате действия плазмина фибрин (фибриноген) распадается на растворимые фрагменты (продукты деградации фибрина), которые затем удаляются из кровотока ретикулоэндоте-лиальной системой. В плазме крови содержится плазминоген — неактивный предшественник плазмина. Плазминоген — гликопротеин, синтезируемый в печени, костном мозге, почках. Превращение плазминогена в плазмин происходит в результате частичного протеолиза под действием активаторов плазминогена. Активаторы плазминогена (АПГ). Существует большое количество АПГ, которые присутствуют в крови, других биологических жидкостях и тканях организма человека. Физиологические активаторы плазминогена классифицируются в зависимости от источника получения на тканевые (органные), сосудистые (тканевый активатор плазминогена), плазменные, кровяные, активатор из мочи — урокиназа, АПГ, выделяемые культурами раковых и трансформированных онкогенами клеток. Важнейший внешний активатор плазминогена — тканевый активатор плазминогена (т. АПГ) — синтезируется эндотелиальными клетками кровеносных сосудов. Практически все АПГ продуцируются в виде проферментов (проактиваторов плазминогена). Ингибирование фибринолиза осуществляется на каждом этапе активации этого процесса. Основные физиологические ингибиторы фибринолиза подразделяют на ингибиторы плазмина ( 2 -антиплазмин, 2 -макроглобулин, 1 -антитрипсин, антитромбин III, Сl-инактиватор, интер- 2 -антитрипсин) и ингибиторы активаторов плазминогена (ПАИ-1, ПАИ-2, ПАИ 3, ПАИ-4)

Тканевые факторы – тканевой активатор плазминогена (ТАП), урокиназа, трипсин. Кровяные факторы – кровяной активатор плазминогена, лизокиназы, бактериальные – стафилокиназы, стрептокиназа.

Неферментативный фибринолиз Подобным действием обладает соединения гепарина с гормонами и прокоагуллянтами (с фибриногеном, адреналином, фибриназой, антиплазмином и др. ). Эти соединения расщепляют нестабилизированный фибрин и обеспечивают реканализацию сосуда.

Лейкоцитарный фибринолиз Фибрин может расщепляться протеолитическими ферментами лейкоцитов, который выделяются при появлении продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Это фрагменты фибриногена (А, В, С, D, E, Y) с разной молекулярной массой. Все они выраженные антикоагулянты.

ПДФ (продукты деградации фибриногена): 1. 2. 3. 4. 5. препятствуют образованию протромбиназы, снижают полимеризацию фибрин-мономеров, снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, тормозят действие тромбина, фрагменты D и E усиливают действие брадикинина, гистамина, ангиотензина вазодилатация выброс активатора плазминогена

Противосвертывающая система крови - это совокупность органов и тканей, которые продуцируют, синтезируют и утилизируют факторы препятствующие свертыванию крови

Противосвертывающие системы (по Кудряшову) 1 система: имеет гуморальную природу, срабатывает постоянно. При небольших концентрациях тромбина происходит его инактивация антитромбином и гепарином плазмы, поглощение клетками мононуклеарной фагоцитарной системы. 2 система: аварийная, обусловлена нервными механизмами. При быстром нарастании концентрации тромбина включается более сложная – нейрогуморальная противосвертывающая система. Повышенный уровень тромбина воспринимается хеморецепторами сосудистого русла и передается структурам продолговатого мозга. В результате в кровь выбрасывается гепарин и активаторы фибринолитического процесса.

Факторы, обеспечивающие жидкое состояние крови в сосудах n n n n Идеальная гладкость сосудистой стенки Сосудистая стенка вырабатывает ингибиторы свертывания Микроскопический слой фибрина на стенках сосудов Отрицательный заряд сосудистой стенки Температура крови Движение крови Антикоагулянты

Естественные антикоагулянты первичные - гепарин (анти-Ха-эффект, антитромбиновый эффект) - антипротромбиназы - антитромбин, - тромбомодулин вторичные - фибрин - продукты гидролиза фибрина - продукты гидролиза тромбина

Клетки эндотелия сосуда Тромбомодулин Белок С Белок S Белок С акт. VIIIa Va угнетение

Регуляция гемостаза Возбуждение симпатической НС, возникающее при стрессовых ситуациях, болях, а также повышенная секреция адреналина, резко ускоряют свертывание крови, вызывая состояние гиперкоагуляции. Т. о. организм при повреждении готов к быстрому тромбообразованию.

Адреналин и норадреналин запускают ряд реакций: 1. высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина, который быстро превращается в протромбиназу, 2. активация в крови Ф. Хагемана, 3. стимуляция появления тканевых липаз, которые расщепляют жиры и увеличивают уровень жирных кислот обладающих тромбопластической активностью, 4. активация высвобождения фосфолипидов из ФЭК

n n Совокупность этих реакций приводит в итоге к расходу факторов свертывания, поэтому с прекращением действия раздражителя активируется противосвертывающая система, действие которой направлено на замедление свертывания крови – гипокоагулляцию. В это время наблюдается усиление фибринолиза и расщепление избытка фибрина.

Процесс свертывания может регулироваться условнорефлекторно через ВНС и эндокринные механизмы. Если выработать условный рефлекс болевым раздражителем (например на звук), то при звуковом раздражении – гиперкоагулляция. Значение условно-рефлекторной гиперкоагуляции – защита от предстоящей кровопотери.

Этот процесс идет в 2 фазы: 1. рефлекторная фаза. На этом этапе импульсы от ЦНС поступают к кроветворным органам и кровяным депо, что сопровождается резким выбросом тромбоцитов из печени, селезенки, кожи и активацией плазменных факторов быстрое образование тромбопластина. 2. рефлекторно-гуморальная фаза. На этом этапе включаются гуморальные механизмы. Они поддерживают и продолжают активацию свертывающей системы и одновременно снижают действие противосвертывающей системы.

Механизмы действия антикоагулянтов Несмачиваемые поверхности, быстрое охлаждение угнетают образование Кумарин – препятствует образованию тромбина , угнетает протромбиназу Оксалаты, цитраты, ЭДТА блокируют действие Протромбин + протромбиназа ГЕПАРИН Препятствует образованию Тромбин + Фибриноген Тормозит реакцию Растворимые полипептиды ГИРУДИН Инактивирует Механическое перемешивание Удаляет Аминокапроновая кислота АНТИПЛАЗМИН Аминомасляная кислота Сгустки фибрина Неконкурентное ингибирование Угнетает Конкурентное ингибирование ПЛАЗМИН Плазминоген Активаторы, крови и тканей или вырабатываемые микроорганизмами