Гемостатики Система гемостаза – это совокупность функционально

Гемостатики

Система гемостаза – это совокупность функционально морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения и, вместе с тем, поддерживающих кровь в жидком состоянии.

Механизмы гемостаза qсосудисто тромбоцитарный – первичный, или микроциркуляторный; qкоагуляционный – вторичный, или макроциркуляторный (процесс свертывания крови и фибринолиза).

Схема сосудисто тромбоцитарного гемостаза

Кровотечение - это любое излияние крови из своего русла во внешнюю среду, в ткани или полости организма Острая кровопотеря - главная причина смерти (более 40%) больных с травматическими повреждениями

Этиология 1. Нарушение целостности сосудистой стенки n травма n гнойное расплавление n резкое повышение АД резкое понижение атмосферного давления. 2. Повышение проницаемости стенки сосуда n изменение химического состава крови n действие токсинов n нарушение витаминного баланса.

Патогенез острой кровопотери n уменьшение ОЦК n централизация кровообращения n изменения глобулярного обмена n расстройство микроциркуляции n метаболический ацидоз n гипоксия тканей n острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Классификация кровотечений n I. По виду кровопотери: n III. В зависимости от причины. n кровотечение во внешнюю n механические (разнообразные среду или полости травмы) n кровоизлияние n нейротрофические n (нарушения проницаемости, n (диффузное пропитывание гнойные расплавления и т. д. ). кровью какой-либо ткани) n IV. По локализации n гематома (скопление крови n наружное ограниченное тканями). n внутреннее П. По виду поврежденного сосуда: n (гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз, гемоперикардиум). n артериальное n V. По времени возникновения n венозное n первичные n капиллярное n вторичные (ранние - до 5 суток, n паренхиматозное. поздние - с 10 суток). n VI. По степени кровопотери: n легкая (до 15% ОЦК) n средней тяжести (до 25% ОЦК) n тяжелая (более 25% ОЦК).

Клинические признаки кровопотер 1. Общие признаки: 2. Местные признаки: n нарастающая слабость n наличие раны n головокружение n характеристика кровотечения n жажда, сухость во рту (цвет крови, интенсивность n бледность кожи и видимых излияния крови) слизистых n наличие притупления в полостях n холодный пот, учащение n появление нарастающей дыхания припухлости в тканях с ее n тахикардия пульсацией n обморочное состояние или без (синдром зыбления) n снижение АД, венозного n ослабление пли отсутствие давления пульса периферийнее гематомы. n уменьшение диуреза n 3. Клиника различных видов кровотечений (в полости, в n снижение Hb и Ht. ткани, во внешнюю среду).

Методы остановки кровотечения v. Механические. v. Физические (термические). v. Биологические. v. Химические

Гемостатики (от греч. haima – кровь, stasis – остановка) – средства, повышающие свертываемость крови и способствующие предупреждению и остановке кровотечения.

Классификация гемостатиков по механизму действия 1. Стимулирующие агрегацию тромбоцитов (проагреганты): • этамзилат (дицинон) 2. Коагулянты прямого действия: • тромбин • губка гемостатическая коллагеновая, тахокомб • факторы свертывания VIII и IX (криопреципитат, уман комплекс, фейба и др. ) • фактор свертывания VII (эптаког альфа – Ново. Сэвен) 3. Коагулянты непрямого действия (препараты витамина К): • менадиона натрия бисульфит (викасол) 4. Ингибиторы фибринолиза • апротинин (ингитрил, контрикал, гордокс) • аминокапроновая кислота • транексамовая кислота 5. Средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: • растительного происхождения: настойки, экстракты, настои растений: водяного перца, кровохлебки, арники и др. • препараты витаминов: аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин

Этамзилат Синонимы: Дицинон, Аглумин, Алтодор, Циклонамин, Дицинен, Эзелин, Импедил. Фармакологическое действие: q стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга, активирует образование тканевого o не влияет на тромбопластина (фактор III) в месте повреждения ПТИ мелких сосудов o не обладает q способствует адгезии и агрегации тромбоцитов гиперкоагуляцио нными q обладает антигиалуронидазной активностью свойствами (подавляет расщепление мукополисахаридов сосудистой стенки, что приводит к повышению устойчивости капилляров и нормализации их проницаемости при патологических состояниях).

Показания к применению этамзилата Капиллярные кровотечения различной этиологии n профилактика и лечение кровотечений во время и после хирургических операций в отоларингологии, гинекологии, акушерстве, урологии, стоматологии, офтальмологии и пластической хирургии; n диабетическая микроангиопатия (геморрагическая диабетическая ретинопатия, повторное кровоизлияние в сетчатку, гемофтальм) n профилактика и лечение капиллярных кровотечений различной этиологии и локализации: гематурия, метроррагия, первичная гиперменорея, гиперменорея у женщин с внутриматочными противозачаточными средствами, носовое кровотечение, кровотечение десен; n неонатология: профилактика перивентрикулярного кровотечения у недоношенных младенцев.

Губка гемостатическая коллагеновая n Оказывает антисептическое и адсорбирующее действие, стимулирует регенерацию тканей. Показания к применению: n Капиллярные и паренхиматозные кровотечения, трофические язвы, пролежни, повреждения кожных покровов, носовые кровотечения, отит, кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки, альвеолярное кровотечение; гемостаз на фоне стоматологических вмешательств; заполнение дефектов паренхиматозных органов n Противопоказана при кровотечениях больших сосудов, повышенной чувствительности к фурацилину и другим нитрофуранам

Тромбин n Раствор тромбина используют только местно для остановки кровотечения из мелких сосудов, паренхиматозных органов n Введение растворов тромбина внутривенно и внутримышечно НЕ ДОПУСКАЕТСЯ! n Нельзя применять при кровотечениях из крупных сосудов

Тахокомб Показания к применению: n гемостаз и склеивание тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др. ; для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких;

Способ применения Тахокомба n на раневую поверхность накладывают губку стороной, покрытой факторами свертывания и прижимают в течение 3 -5 минут. n Размер и количество губок выбирают в зависимости от величины закрываемой раневой поверхности. Края раны необходимо перекрыть на 1 -2 см. Если используют несколько губок, то края их при наложении должны перекрываться (в виде «черепицы» ). n При сухих ранах перед использованием губку рекомендуется увлажнить физиологическим раствором.

Ново. Сэвен (Эптаког альфа) Показания к применению: n для остановки кровотечений и предупреждения кровотечений при проведении хирургических вмешательств и инвазивных процедур: n У больных наследственной гемофилией с титром ингибиторов факторов свертывания VIII или IX > 5 БЕ n У больных наследственной гемофилией с ожидаемой иммунной реакцией на введение фактора VIII или фактора IX на основании анамнеза n У больных приобретенной гемофилией n У больных с врожденным дефицитом фактора VII n У больных тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb IIIa и рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитарной массы n Терапия препаратом Ново. Сэвен не требует лабораторного контроля.

Факторы свертывания VIII и IX (Криопреципитат, Уман комплекс) Предназначены для лечения n больных гемофилией типа А или В n Получают из больших объемов плазмы донорской крови n Хранят в замороженном виде в форме криопреципитатов или лиофильных концентратов. n В настоящее время рекомбинантные факторы получают методом генной инженерии n Заместительная терапия факторами свертывания крови может назначаться как с целью профилактики кровоизлияний — «профилактическое лечение» : для больных гемофилией А — 25 МЕ/кг веса тела 3 раза в неделю; для больных гемофилией В — 25 МЕ/кг — 2 раза в неделю, с целью остановки кровотечения n Комбинированный препарат «Фейба» - содержит оба фактора в активированной форме Николай II с Цесаревичем Алексеем

Коагулянты непрямого действия Менадиона натрия бисульфит (викасол) n Водорастворимый аналог витамина K (витамин К 3), повышает свертываемость крови за счет усиления синтеза II, VII, IX, X факторов свертывания в печени n Показания к применению: n Кровоточивость (кровотечения) на фоне гипопротромбинемии: n паренхиматозные и капиллярные кровотечения при ранениях, хирургических операциях, язвенной и лучевой болезни; геморроидальные, маточные, легочные и длительные носовые кровотечения; геморрагические явления у недоношенных; передозировка неодикумарина и др. непрямых антикоагулянтов n При гемофилии и болезни Верльгофа препарат неэффективен

Ингибиторы фибринолиза n апротинин (ингитрил, контрикал, гордокс) n аминометилбензойная кислота (амбен) n аминокапроновая кислота n транексамовая кислота n Механизм действия: n угнетают фибринолиз за счёт конкурентного блокирования активаторов плазминогена и (частично) неконкурентного ингибирования плазмина, что препятствует лизированию сформировавшегося фибринового сгустка

Транексамовая кислота (Транексам) n Выпускается в таблетках (250 мг, 500 мг) и в виде раствора для внутривенного введения (50 мг/мл, 5 мл) n благоприятный профиль безопасности n эффективен для профилактики и терапии массивного кровотечения n не влияет на риск возникновения тромботических осложнений n обладает системным противовоспалительным эффектом n доказанная эффективность и безопасность в сравнении с апротинином и аминокапроновой кислотой n с большой доказательной базой

Показания к применению ингибиторов фибринолиза n состояния, при которых развивается системный гиперфибринолиз (передозировка активаторов плазминогена: стрептокиназы, урокиназы и др. ) n при локализованных геморрагиях вследствие усиления местной фибринолитической активности (после тонзиллэктомии, операциях на простате, мочевом пузыре, меноррагиях) n при хирургических операциях и различных патологических процессах с повышением фибринолитической активности крови (операциях на легких, сердце, сосудах, щитовидной и поджелудочной железах; после стоматологических вмешательств; при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, длительной задержке в полости матки мертвого плода, маточном кровотечении) n предупреждение развития вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови

Средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки n синтетического происхождения: этамзилат n растительного происхождения: настойки, экстракты и настои и отвары лагохилуса, водяного перца, кровохлебки, арники, калины, крапивы, тысячелистника, кровохлебки, горца птичьего и др. n препараты витаминов: аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин n Показания к применению: n легкие кровотечения (носовые, геморроидальные) n кровохарканье n геморрагические диатезы n в акушерской и гинекологической практике

n Борьба с кровотечением из ран - одна из основных и наиболее старых проблем военно-полевой хирургии. Первое в мире переливание крови в военно-полевых условиях осуществил С. П. Коломнин во время Русско-турецкой войны (1877 -1878 гг. ). Важность быстрого восполнения кровопотери у раненых была доказана в годы первой мировой войны (У. Кеннон), тогда же осуществлены первые гемотран-сфузии с учетом групповой совместимости (Д. Крайль). Во время второй мировой войны и в последующих локальных войнах ИТТ широко применялась на этапах медицинской эвакуации (В. Н. Шамов, С. П. Калеко, А. В. Чечеткин).

n Тактика инфузионно-трансфузионной терапии у раненых основана на существующих представлениях о патофизиологических механизмах кровопотери и возможностях современной трансфузиологии. Различаются задачи количественного (объем инфузионно- трансфу-зионной терапии) и качественного (применяемые компоненты крови и кровезамещающие растворы) восполнения потери крови.

С целью восполнения дефицита ОЦК сегодня используют программы поликомпонентной инфузионно – трансфузионной водный раствор терапии, позволяющие глюкозы в дифферецированно применять лечении острой кровопотери не кровь, ее компоненты, используется! кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений. безсолевые растовры

Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П. Г. Брюсову, 1998)

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере у раненых (в первые сутки после ранения)

Темп инфузии при тяжелой кровопотере должен достигать 250 мл/мин, а в критических ситуациях приближаться к 400 -500 мл/мин. Реологически активные коллоидные плазмозаменители в При возможности выбора лучше начинать начальной фазе с инфузии кристал лоидных растворов, восполнения (рингер-лактат, лактасол, 0, 9% раствор кровопотери применять натрия хлорида, , мафусол). нецелесообразно

n Необходимые расче ты. ОЦК у взрослого мужчины определяют по формуле: 70 х масса тела (кг). n У женщин: 65 х масса тела. n Таким образом, у мужчины с массой тела 70 кг ОЦК будет равен: 70 х70 = 4900 мл (5000 мл); 20 % ОЦК = (500 х20) : 100 = 1000 мл; 30 % ОЦК = (5000 х30) : 100 = 1500 мл; 50 % ОЦК - (5000 х50) : 100 = 2500 мл. .

Алгоритмы первичного возмещения кровопотери (мужчина средних лет, масса тела 70 кг, кровопотеря 20 и 50 % ОЦК) Кровопотеря 20 % ОЦК— 1000 мл: стабильное состояние, систоли ческое АД не Кровопотеря 50 % ОЦК — 2500 мл: ниже 100 мм рт. ст. , пульс 100 в минуту, отсутствие пульса на периферических возможна ортостатическая гипотензия артериях, полиорганная недостаточность вариант 1: гетерогенные коллоидные растворы — 1200 полиглюкин, макродекс, или ХАЕС стерил); мл струйно; • электролитные растворы Рингера, 0, 9 % раствор натрия растворы — 2000 мл струйно; • хлорида и др. , содержащие Nа+ и Сl 1800 плазма, альбумин — 800 мл; • мл; трансфузия крови, плазмы и альбуми на эритроцитная масса — до 750 не требуется. мл или цельная кровь — до 1000 1500 мл. вариант 2: полиглюкин 400 мл (или макродекс, ХАЕС стерил — 800 мл, растворы электролитов — 600 мл