Геморрой Термин «геморрой» обозначает

Геморрой Термин "геморрой" обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодическим кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности над наружным сфинктером. Геморрой наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118 120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%.

АНАТОМИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА Циркулярный мышечный слой Общая продольная мышца прямой кишки Наружный сфинктер ( глубокая порция) Наружный сфинктер (подкожная порция) Внутренний сфинктер Зубчатая линия Анальные столбики (Морганьи) Внутреннее геморроидальное сплетение Наружное геморроидальное сплетение Анатомический анальный канал Хирургический анальный канал

Геморрой Этиология Основа геморроидальных узлов кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности. Под действием неблагоприятных факторов (сидячий образ жизни, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и др. ), они увеличиваются в размерах и смещаются в дистальном направлении. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала.

Геморрой Патогенез Изыскания Л. Л. Капуллера и В. Л. Ривкина (1976), ESteizner (1972) установили, что гемодинамический и дистрофический факторы являются определяющими в возникновении геморроя. Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их переполнению и возникают геморроидальные узлы. В общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы. Это ведет к постепенному смещению (выпадению) геморроидальных узлов.

Геморрой Патологическая анатомия Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, в его подслизистом слое определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной и мышечной тканях и анастомозируют между собой. На разрезе геморроидальный узел имеет губчатое строение. Геморроидальная ткань по окружности анального канала расположена в виде трех или четырех скоплений, которые некоторые авторы называют анальными "подушками".

Геморрой Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Функциональные нарушения внутристеночных улитковых артерий и кавернозных вен приводят к расширению просвета артериального колена артериовенозных анастомозов и к усилению притока артериальной крови в кавернозные вены. По этой причине со временем геморроидальные узлы становятся все больше, мышечный и соединительнотканный каркас уже не удерживает их в анальном канале. Длительное выпадение узлов в свою очередь приводит к дистрофическим изменениям и атрофии мышц, окружающих подслизистые кавернозные тельца.

Геморрой В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и имеется возможность обратимости патологического процесса. Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а нарушением эластических свойств мышечных структур общей продольной мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале. Таким образом, ведущими факторами в патогенезе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала, способствует смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению.

Геморрой Клиническая семиотика Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов остром приступе и хроническом течении заболевания фазы одного и того же процесса. Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и сопровождается болями в области заднего прохода. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек перианальной области и некроз узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов в виде тромбированного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении 2 3 мес.

Геморрой Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. У 80% пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. В 19% случаев бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. Постоянное выделение крови приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, реже темная кровь со сгустками.

Геморрой Осложнения Кровотечение один из основных симптомов геморроя, но непрекращающееся кровотечение из анального канала уже осложнение заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов вызывает выраженную анемию со снижением гемоглобина до 40 50 г/л. Осложнением геморроя является и воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода. Длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.

Геморрой Диагноз и дифференциальный диагноз Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре оценивают состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Пальцевое исследование позволяет выявить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании.

Геморрой Для исключения злокачественных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови колоно или ирригоскопия. Дифференциальный диагноз необходим прежде всего при возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, когда выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами, а также когда выпадают гипертрофированные анальные сосочки или врач имеет дело с остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.

Геморрой Классификация Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй стадии свойственно воспаление геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Геморрой Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии. Для первой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Особенность второй стадии - выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая стадия - это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).

Геморрой При остром геморрое показано консервативное лечение. Профилактика состоит в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем, и лишь затем — местной терапии.

Геморрой Нормализация стула заключается в опорожнении толстой кишки через одни или двое суток. На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна. Применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиапакс, файберлакс, фшингуд и др. , обладающих высокой водоудерживающей способностью. Регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке — непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

Геморрой При остром геморрое консервативная терапия предпочтительнее других видов лечения. Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии. В комплексном лечении острого геморроя для системного воздействия применяют флеботонические препараты венорутон по одной капсуле (0, 3 г) два раза день в течение 7 — 10 дней или гливенол — по одной (0, 4 г) капсуле два раза в день в течение 10 дней. Используется детралекс (микронизированная флавоноидная фракция): в первые три дня по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 раза), а последующие три дня по четыре таблетки в день (2 таблетки 2 раза). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморроидальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них.

Геморрой При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого либо из симптомов боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, практогливенал, релиф и др.

Геморрой При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая мазь, амбенат, гепатотромбин Г. В 70 80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. В этом случае названные препараты применяются в сочетании с такими водорастворимыми мазями, как. левасин, левомеколъ, мафинид. В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солкосерил, актовегин, пантенали др.

Геморрой Непрекращающееся кровотечение в течение часа признак острого процесса. Для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Используют местные гемостатические материалы как адроксон, бериппаст, тахокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку. Несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, приносит лишь временное облегчение. Как только возобновляются физические нагрузки и не удается избежать погрешностей в питании, тут же возникает обострение. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция в объеме геморроидэктомии либо лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Геморрой Все большее распространение получают малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Эти способы применяют в 79 83% случаев и лишь в 17 21% прибегают к типичной геморроидэктомии (MLCormann, 1994). Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующую терапию проводят при начальных стадиях с преобладанием симптомов кровотечения. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами применяют в поздних стадиях при выпадении геморроидальных узлов. Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и др.

Геморрой

Геморрой Для склеротерапии геморроя в качестве флебосклерозирующих препаратов применяют 2 3% растворы трамбовара и этоксисклерола. Механизм действия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутрипросветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидального узла. При первой и второй стадиях заболевания частота хороших результатов склеротерапии достигает 71 85%, а при поздних стадиях — 26 42%.

Геморрой Новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Эту методику впервые предложил JJesperssen в 1995 г. , а вскоре ее повторили японский врач RMorinagu и соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 г. Для шовного лигирования применяется ультразвуковой хирургический аппарат КМ 25. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производятся прошивание и перевязка выявленной артерии.

Геморрой Под контролем ультразвуковой допплерометрии производится перевязка артерий, кровоснабжающих внутренние геморроидальные узлы. Они сокращаются в размерах и подвергается рубцеванию. Наложенный шов фиксирует узел.

Геморрой Хирургическое лечение геморроя остается эталонным. Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (А. М. Аминев, 1972; В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, 1994; M. Pescatori, 1995). Она предложена Е. Миллиганом и Г. Морганом еще в 30 е годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор. Чаще всего применяют три ее разновидности. Первая - закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовым швом. К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при геморрое третьей четвертой стадии.

Геморрой Вторая - открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом. Третья разновидность подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической ( предложил A. Parks в 1956 г. ): слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

Геморрой Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии. В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани. Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10 15 мин без единого шва (Armstrong D. et al. , 2002; Khan S. et al, , 2002). К новым методикам геморроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом "Сургидрон" и Liga Suge. Суть первой методики заключается в рассечении и заваривания тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами. При применении Liga Suge происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции.

Геморрой Показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже. Его недостатками являются выраженный послеоперационный болевой синдром, необходимость перевязок, 7 10 дневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности. В отдаленные сроки после операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, рецидив заболевания (2 4%).

Геморрой Таким образом, пациентам с первой стадией показаны консервативное лечение флеботропными препаратами (например, детралексом), инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. При третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора является хирургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.

Геморрой Прогноз Дифференцированный подход врача колопроктолога к выбору способа лечения геморроя в зави симости от его стадии приводит к хорошим результатам практически во всех случаях. Применение современных хирургических методик лечения геморроя, выполняемых в стационарах, позволяет уменьшить число пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнениями, сократить длительность их пребывания в стационаре и сроки реабилитации.