Геморрагический синдром новорожденных Профессор д м н Ильина

Геморрагический синдром новорожденных Профессор, д. м. н. Ильина Алла Яковлевна кафедра госпитальной педиатрии ГОУ ВПО РГМУ Зав. кафедрой проф. Ю. Г. Мухина

Особенности гемостаза у новорожденных детей Сосудисто – тромбоцитарный гемостаз повышенная ломкость и проницаемость капилляров, сниженная сократительная функция прекапилляров; n сниженная агрегационная функция тромбоцитов n меньшее образование простагландинов и тромбоксана А 2 n незрелость и меньшее (на 50%) количество α 2 адренорецепторов на мембране тромбоцитов n

Особенности гемостаза у новорожденных детей Коагуляционное звено гемостаза n снижение фактора XII до 20 -70% от нормы старших детей ( к N на 9 -14 мес жизни) n Снижение уровня прекалликреина (до 20 -50%) и высокомолекулярного кининогена (ВМК) до 40 – 80 % по сравнению с детьми 1 -го года жизни n снижение фактора XI до 20 -50% от нормы старших детей с последующим восстановлением к 2 -м мес жизни

Особенности гемостаза у новорожденных детей Коагуляционное звено гемостаза n Снижение синтеза К-витаминзависимых факторов II (30 - 70%, ), VII (35 -85%), IX (20 -40% ), X (3050%) максимально выраженное на 3 -6 день после рождения (N к 1 месяцу) n Нормальные показатели фактора VIII, V, I

Особенности гемостаза у новорожденных детей Антикоагулянтная активность крови n снижение (55 -60%) уровеня АТ III в плазме ( N к 6 месяцам жизни) n снижение уровеня протеинов C и S; снижение ниже 60%- наклонность к тромбозам n повышение уровня гепарина в первые 10 дней жизни

Особенности гемостаза у новорожденных детей Фибринолитическая система n снижение (20– 50%) содержания плазминогена, восстанавливающееся к уровню взрослых к 6 -мес n повышение уровня активаторов плазминогена в раннем неонатальном периоде

Особенности гемостаза у недоношенных детей более отчетливая депрессия свертывания крови, уровень факторов протромбинового комплекса (II, VII, X) снижен до 30 %; n гипокоагуляционный сдвиг обнаруживается в первый день жизни (у доношенных на 3 -6 сутки) n большая депрессия физиологических антикоагулянтов: уровень АТ III составляет 1050 %, протеина C (20 -60%) n более выраженое снижение фактора XII, а также компонентов фибринолитической и калликреин – кининовой систем. n

Определение n Геморрагический синдром – это повышенная кровоточивость на фоне различных по этиологии и патогенезу заболеваний первичных или вторичных у новорожденных детей, обусловленная нарушениями в тех или иных областях гемостаза (коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями или их сочетанием).

Классификация Коагулопатии Первичные n 1. Геморрагическая болезнь новорожденного n 2. Дефицит VII плазменного фактора крови n 3. Гемофилии n 4. Болезнь Виллебранда n 5. Гипо-а-дисфибриногенемия n 6. Дефицит XIII плазменного фактора крови

Классификация Коагулопатии Вторичные n 1. Симптоматическая витамин К–зависимая коагулопатия при различных заболеваниях ЖКТ у новорожденных детей

Классификация Тромбоцитопении Первичные а) вследствие иммунопатологического процесса: n Изоиммунная тромбоцитопения n Трансиммунная тромбоцитопения б) вследствие вазопатий: n Синдром Казабаха–Мерритта в) вследствие аномалий строения тромбоцитов: n Синдром Вискота–Олдрича n Аномалия Мея-Хеглина n Бернара-Сулье г) вследствие нарушения продукции тромбоцитов: n ● Гипомегакариоцитоз, амегакариоцитоз (TAR-синдром)

Классификация Тромбоцитопении Вторичные а) вследствие иммунопатологического процесса n Гетероиммунная тромбоцитопения б) вследствие вазопатий n Тромбоцитопения при синдроме системного воспалительного ответа в) вследствие тромбоцитопатий n Тромбоцитопении применении лекарственных средств, ацидозе, генерализованных вирусных инфекциях, гипербилирубинемиях, фототерапии, длительном полном ПП. г) вследствие снижения интенсивности тромбоцитопоэза n Тромбоцитопении при лекарственной терапии матери (тиазид, толбутамид), преэклампсии (эклампсии) матери, экстремально низкой массе тела ребенка при рождении, тяжелой антенатальной гипоксии, ГБН.

Классификация Тромбоцитопатии Наследственные 1. Первичные n Тромбоцитопатия с дефектом реакции высвобождения аденозиндифосфата. n Тромбастения Гланцмана и др. 2. Вторичные n Тромбоцитопатии, входящие в комплекс симптомов основного заболевания (при болезни Виллебранда)

Классификация Тромбоцитопатии Приобретенные n Тромбоцитопатии при тяжелых патологических состояниях (гипоксия, ацидоз, инфекции) n Тромбоцитопатии приеме лекарственных препаратов

Классификация Сочетанная гипокоагуляция и тромбоцитопения Вторичные n ДВС-синдром на фоне инфекции, гипоксии, ацидоза, острого гемолиза, травм, ожогов.

Клиническая картина Типы кровоточивости при коагулопатиях n n n гематомный тип кровоточивости (гемофилии, болезнь Виллебранда при снижении фактора Виллебранда в крови менее 5% нормы, гипо-а-дисфибриногенемия, дефицит XIII плазменного фактора) смешанный гематомно- микроциркуляторный тип кровоточивости (Гр. БН, дефицит VII плазменного фактора) сосудисто–тромбоцитарный тип кровоточивости (болезнь Виллебранда при уровне фактора Виллебранда более 5%)

Клиническая картина Тип кровоточивости при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях n только сосудисто – тромбоцитарный тип кровоточивости.

Клиническая картина Тип кровоточивости при гипокоагуляции с тромбоцитопенией, обуславливающей развитие ДВС - синдрома n кровоточивость по гематомно микроциркуляторному типу -

Диагностика n n Анамнестические данные о наследственной предрасположенности, течении беременности, лечении матери во время беременности, перенесенных детьми критических заболеваниях в перинатальном периоде и методах их лечения. Клиническую картину различных заболеваний, тип кровоточивости. Лабораторные критерии, характеризующие нарушения различных звеньев гемостаза Лабораторно-инструментальные методы исследования для диагностики кровоизлияний в различные органы, ВПР и воспалительных заболеваний.

Основные лабораторные показатели, характеризующие нарушения различных звеньев гемостаза n Кол-во тромбоцитов - 180 -440× 109/л. Снижение менее 50× 109/л – начало проявлений симптомов кровоточивости, ниже 20× 109/л – жизнеугрожающие кровотечения n Время кровотечения Соответствует времени, которое необходимо для образования тромбоцитарной пробки и характеризует функциональную активность тромбоцитов и их взаимодействие с сосудистой стенкой

Основные лабораторные показатели, характеризующие нарушения различных звеньев гемостаза n n Время свертывания крови время образования сгустка цельной крови в пробирке – интегративный показатель, характеризующий весь каскад коагуляционного гемостаза. Низкочувствителен – изменяется при тяжелых нарушениях. Протромбиновое время (ПВ), сек время свёртывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Определяет сумму факторов свёртывания – VII, V, X, II и фибриногена и удлиняется при дефиците одного/нескольких из них; это фактор внешнего и общего пути свёртывания крови.

Основные лабораторные показатели, характеризующие нарушения различных звеньев гемостаза Тромбиновое время (ТВ) характеризует конечный этап процесса свертывания – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина; это фактор общего пути свертывания крови Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражает факторы внутреннего и общего пути свертывания крови. Определяет суммарное содержание факторов XII, X, IX, VIII, V, II, I.

Основные лабораторные показатели, характеризующие нарушения различных звеньев гемостаза Фибриноген Острофазный белок, синтезируется в печени. Является фактором общего пути свертывания крови. Продукты деградации фибрина (ПДФ) Повышаются в плазме при активации фибринолиза в ответ на тромбообразование. Продукты деградации фибриногена/фибрина. Являются маркёрами плазминемии.

Дифференциальная диагностика заболеваний, обусловленных коагулопатиями и сопровождающихся геморрагическим синдромом Заболевания Гр. БН Гемофилии Показатели Дефицит Болезнь Гипоафибри Дисфибрино дефицит XIII VII ф ногенемия Вилле- плазменного ф бранда Кол-во тромбоцитов, N N N ↓ N N N Время кровотечения N N N ↑↑↑ N N N Время свертывания ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑ N ПВ ↑ N N N N ТВ N N ↑ ↑ N АЧТВ ↑ ↑ N ↑ ↑ ↑ N N N ↓↓↓ N N N N N 109/л Уровень фибриногена ПДФ

Дифференциальная диагностика заболеваний, обусловленнымх тромбоцитопениями, тромбоцитопатиями сопровождающихся геморрагическим синдромом, Заболевания Тип кровоточивости Кол-во тромбоцитов Время ПВ, АЧТВ ТВ, кровотечения Фибриноген ПДФ время свертывания Тромбоцитопении Изоиммун-ная Сосудистотромбоцитарный ↓↓↓ ↑ N ↓ ↑/ N N ↓ ↑ N ↓↓↓ ↑ N ↑/ N ↑ N Трансиммун-ная Микроциркуляторный Гетероиммун-ная Микроциркуляторный Синдром Казабаха – Сосудисто. Мерритта тромбоцитарный Синдром Вискота. Микроциркулятор Олдрича ный Аномалия Хеглина Микроциркулятор ный Врожденный гипо-а- Тяжелый мегакариоци-тоз(TAR микроциркулятор-синдром) ный Тромбоцитопатии Микроциркулятор ный

Лабораторные показатели, характеризующие фазы ДВС-синдрома Кол-во Вре ВСК тр-в мя кров отеч ения ПВ АЧТВ Фибри -ноген Факторы свертя АТ- РФМК Этано. DIII ловый димер тест ПДФ Фаза гиперкоагуляции N ↓ ↓ N N/↓ N/↑ N ↓ N/↑ + N/↑ Фаза гипокоагуляции ↓↓ ↑ ↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑ +++ ↑↑ Примечание: Время свертывания (N 2 -4’) Время кровотечения (N 3 -4’) количество тромбоцитов (N 150 - 400 • 109/л) Протромбиновое время (ПВ)- N 13 16 ”. Тромбиновое время (ТВ) N- 10 - 16”. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)- N – 45 - 60 ”. Фибриноген N 1, 3 - 3, 0 г/л. Продукты деградации фибрина (ПДФ) – N 0 -7 мг/мл ↑- увеличение показателя, удлинение времекни, ↓ - уменьшение показателя, укорочение времени.

Геморрагическая болезнь новорожденных - это транзиторная кровоточивость смешанного типа, возникающая внезапно и в том числе у практически здоровых детей 2 -5 дня жизни вследствие недостаточности уровня К – витаминзависимых факторов гемокоагуляции.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Эпидемиология n Геморрагическая болезнь новорожденных развивается у 0. 25%- 1. 5% детей вследствие дефицита витамина К.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Классификация Существует 3 клинические формы Гр. БН : • ранняя Гр. БН (возникающая в первые 24 часа жизни новорожденного) • классическая Гр. БН (возникающая между 1 -7 днями жизни) • поздняя Гр. БН (возникающая на 2 -8 неделе жизни, реже в возрасте от 6 до 12 месяцев жизни)

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Этиология 1. Лечение матери в последние сроки беременности антикоагулянтами непрямого действия, ацетилсалициловой кислотой, противосудорожными препаратами 2. Патология плаценты, наличие токсикоза во время беременности у женщины на фоне низкого синтеза эстрогенов (менее 10 мг суточная экскреция с мочой) 3. Дефицит vit K у матери при заболеваниях кишечника, дисбактериозе, заболеваниях печени. 4. Тяжелая интранатальная асфиксия новорожденного ребенка. 5. Недоношенность. 6. Преходящая недостаточность функции печени у доношенного новорожденного ребенка.

Метаболизм витамина К Vit K 1 «Филлохинон» (Растительная пища) → организм ребенка Vit K 2 «Менахинон» → синтез микрофлорой кишечника Суточная потребность в витамине К 1 – 2 мг/кг Женское молоко витамин К 1 – 2 мкг/л Коровье молоко витамин К 1 – 5 мкг/л ↓ Частота Гр. БН у детей на грудном вскармливании (тканевой тромбопластин грудного молока)в 2 раза реже, чем у детей на искусственном вскармливании

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Патогенез В организме человека витамин К активирует процессы гамма- карбоксилирования глутаминовой кислоты в факторах II, VII, IX , X, в антикоагулянтах С и S и остеокальцине недостаток витамина К в печени ↓ Синтез неактивных факторов II, VII, IX, X ↓ неспособность данных факторов связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови нарушение синтеза двух антикоагулянтов- протеинов С и S ↓ тромботические расстройства на фоне геморрагического синдрома.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Патогенез 1. мелена (кровавый стул) ↓ избыток глюкокортикоидов в крови новорожденного в результате родового стресса ↓ ишемия желудка и кишки с образованием язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. гематомезис (кровавая рвота) ↓ повышенная кислотность желудочного сока, пептический эзофагит гастроэзофагальный рефлюкс.

Клиника Гр. БН Ранняя Гр. БН 1. внутричерепные кровоизлияния, кефалогематома, кожные геморрагии в предлежащей части, ягодицах, под апоневроз 2. Гематомезис 3. Легочные 4. кровотечения 5. Кровоизлияни яв надпочечники, печень, селезенку. 6. Мелена Классическая Гр. БН Поздняя Гр. БН 1. Мелена (с риском гипербилирубинемии из – за усиленного распада эритроцитов в кишечнике), гематомезис 2. Кожные геморрагии (экхимозы, петехии) 3. Кровотечения при отпадении остатка пуповины, после обрезания крайней плоти. 4. Носовые кровотечения 5. Кефалогематома 6. Внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния под апоневроз, внутренние гематомы, легочные кровоизлияния. 7. Ишемические некрозы кожи 1. Обширные кожные экхимозы 2. Внутричерепные кровоизлияния(50%) 3. Мелена. 4. Гематомезис 5. Кровотечения из мест иньекций.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Дифференциальная диагностика Гр. БН (мелены, гематомезиса) «синдром проглоченной крови» матери (трещины сосков у матери) ↓ дифференциально-диагностическая проба Апта- Даунера ( с 1 мл 1 % раствора натрия оксида) ↓ Оценка через 2 минуты ↓ ↓ коричневый цвет розовый цвет жидкости ↓ ↓ Нв. А (материнская кровь) Нв. F (кровь ребенка)

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Пример формулировки диагноза n Геморрагическая болезнь новорожденного, ранняя, легкая форма, кефалогематома n Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая, среднетяжелая форма, гематомезис. Мелена.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Основные принципы лечебных программ Назначение витамина К n Витамин К 3 (викасол – бисульфитное производное менадиона). n медленно всасывается в отличие от жирорастворимых аналогов витамина К 1 – фитоменадиона (мефитона, конакиона) n n медленнее превращается в активную форму в печени. Основными побочными действиями викасола (окисляющие свойства в дозе более 10 мг ↓ гемолиз эритроцитов, угнетение активности глюкоронилтрансферазы (усиление желтухи) n n Дозы и путь введения Викасола 1 мг/кг (0, 1 мл/кг) в/в, в/м или внутрь 1 раз в сутки или 2 раза с интервалом 12 часов.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Основные принципы лечебных программ 2 • При обильном кровотечении - одновременное введение Викасола однократно в сутки в течении 3 х дней + трансфузии свежезамороженной плазмы или свежей гепаринизированной крови капельно или редко концентрат факторов протромбинового комплекса ( «PPSB» , « Фейба» , «Уман комплекс» - в дозе 15 -30 ед/кг струйно, факторы данного комплекса находящихся в активном состоянии и могут спровоцировать тромбозы). • Местная терапия при мелене смесь 5 % р-ра εаминокапроновой кислоты 50 мл с ампулой 20 мг сухого тромбина и 1 мл 0, 025 р-ра андроксона по 1 чайной ложке 3 раза в день; 0, 5 % р-р натрия гидрокарбоната по 1 чайной ложке 3 раза в день • При кровотечении из пупочной культи – перевязка пупочного остатка, гемостатическая губка и р-р тромбина местно

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Основные принципы лечебных программ 3. Лечебные мероприятия при развитии гиповолемического шока в следствии постгеморрагической анемии: • Инфузионная терапия после переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг, и затем переливание эритроцитарной массы из расчета 5 -10 мл/кг • Быстрая кровопотеря 10 -15 % ОЦК ведет к шоку, при этом введение PPSB противопоказано, т. к. может развиться ДВС – синдром.

Геморрагическая болезнь новорожденных (Гр. БН) Прогноз при неосложненном течении болезни благоприятный. Исключение составляют новорожденные дети, особенно недоношенные с различной тяжелой перинатальной патологией, у которых отмечаются массивные внутричерепные кровоизлияния и легочные кровотечения.