Геморрагический шок ВЫПОЛНИЛА ПАК НАТАЛЬЯ Геморрагический шок

Геморрагический шок ВЫПОЛНИЛА: ПАК НАТАЛЬЯ

Геморрагический шок Критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, несоответствие ОЦК емкости сосудистого русла, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной недостаточности.

Этиология: § преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; § предлежание плаценты; § гипотония матки; § разрыв матки; § эмболия околоплодными водами; § коагулопатическое кровотечение; § плотное прикрепление плаценты; § печеночная недостаточность;

Патофизиология геморрагического шока Венозный возврат↓↓↓ Сердечный выброс ↓ ↓ ↓ ОЦК ↓↓↓ ↓ Давление крови в капиллярах ↓Осмотическое давление Увеличение тока жидкости из интерстиция в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч)

Патофизиология геморрагического шока Сердечный выброс ↓ Активация барорецепторов и САС Увеличение выброса в кровь катехоламинов Стимуляция α- и β-адренорецепторов Тахикардия Одышка Бледность кожных покровов Вазоконстрикция

Патофизиология геморрагического шока Спазм сосудов почек (олигурия) Нарушение МКЦ (мраморность кожи) Вазоконстрикция Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости Некроз слизистой ЖКТ Стрессорные язвы

Нарушение микроциркуляции 1 фаза- ишемической гипоксии(легко обратимая) - наблюдается сокращение пре- и посткапилярных сфинктеров 2 фаза- застойной гипоксии(трудно обратимая)расширение прекапилярных сфинктеров и продолжающийся спазм венул создает условие для агрегации форменных элементов крови развитию сладж синдрома, аутогемоделюции. 3 фаза-( необратимая)-фаза паралича сосудов. Микроциркуляция становится неэффективной.

Классификация: I степень АД сист 90– 100 мм рт ст, ЧСС до 100 в мин, кровопотеря до 1 л, дефицит ОЦК до 15% II степень АДсист 70– 90 мм рт ст, ЧСС 100– 110 в мин, кровопотеря 1– 1, 5 л, дефицит ОЦК 15– 20% III степень АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110– 120 в мин, кровопотеря 1, 5– 2 л, дефицит ОЦК 20– 30% IV степень терминальная, АД и пульс на периферических артериях не определяются

Стадии Стадия 1(Компенсированный шок)кровопотеря составляет до 15 % ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90110 уд/мин

Стадии Стадия-2(Декомпенсацированный шок)характеризуется нарастанием сердечнососудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря 15 -20%ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120 -140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный.

Стадии 3 степень ГШ. (обратимая). Дефицит ОЦК 2030%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60 -70 мм. рт. ст. Тахикардия до 130 -140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия

Стадии Стадия- 4(необратимый шок)-состояние крайне тяжелое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, "мраморность" кожи, систалическое давление ниже 60 мм. от. ст. Пульс определяется лишь на магистральных сосудах.

Шоковый индекс Альговера Индекс Альговера | Объем кровопотери (в % от ОЦК) 0, 8 и менее 10% 0, 9 - 1, 2 20% 1, 3 - 1, 4 30% 1, 5 и более 40%

Инфузионная терапия, проводимая при геморрагическом шоке, направлена на коррекцию развивающихся патофизиологических изменений и может быть построена по следующим принципам.

На всех этапах терапии использование кристаллоидов и коллоидов должно составлять3 : 1 с малыми объемами гипертонических растворов.

Решение вопроса о необходимости гемотрансфузии Не должно быть основано только на: § Объеме кровопотери § Уровне гемоглобина § Уровни АД Необходимый уровень информации для квалифицированного решения вопроса о проведении гемотрансфузии § Уровень reмoглобина § Сердечный выброс § р. О 2 и p. CO 2 артериальной и венозной крови Оценка: § Доставки кислорода DО 2 = СИ • (Hb • Sa. O 2 • 1, 39) § Потребления кислорода VО 2 = СИ • Ct(a-v)O 2 § Экстракция кислорода ERO 2 = VO 2/DO 2

Критерии ИТТ Гемоглобин не менее 80 г. л Тромбоциты >75*109 ПТИ <1. 5 АЧТВ<1. 5 Фибриноген >1. 0 г. л Протокол Кровотечение МЗРК Гемоглобин ниже 70 г. л Гематокрит ниже 25% Снижение ОЦК 25 -30% Гемотрансфузию не проводят если гемоглобин составляет менее 80 г. л отсутствуют клинические симптомы связанные с анемией

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации МАНИПУЛЯЦИИ: 1. Катетеризация центральной вены. 2. Ингаляция увлажненного кислорода. 3. Контроль диуреза. 4. акушерские манипуляции; введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин). 5. Развертывание операционной.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации ОБСЛЕДОВАНИЕ: Обязательное: 1. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген. 2. Диурез. 3. ЦВД. При стабилизации состояния: 1. R-графия легких. 2. ЭКГ. 3. КОС и газы крови.

I степень кровопотеря (650 – 700 мл) II степень кровопотеря (700 – 1000 мл) III степень кровопотеря (1000 – 2000 мл) IV степень кровопотеря более 2000 мл Кристаллоиды 1500 Кристаллоиды 2000 -2000 мл мл мл - Коллоиды 500– 1000 мл Коллоиды 1000 -1500 мл Коллоиды 1000 -2000 мл -- СЗП до 500 мл СЗП 500 -1000 мл и более СЗП 15000 мл и более -- -- Эритроцитарная масса 500 -1000 мл Эритроцитарная масса 1500 - 2000 мл и более по показаниям

Критерии эффективности противошоковой инфузионной терапии — нормализация АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза, уровня Нt, кислотно-щелочного равновесия. Также по возможности рекомендуется измерение давления наполнения левого желудочка и определение транспорта кислорода.

Литература 1. Неотложка при геморрагическом шоке. Г. С. ОРЛОВ, А. А. ХМЫЗОВ. Журнал Неотложная медицина 2. Анестезиология и реаниматология. под редакцией О. Д. Долиной 3. Pub. Med. Line 4. Послеродовое кровотечение. Протокол МЗРК от 2013 г