Геморрагический инсульт Геморрагический инсульт (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) —

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) - полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием

Частота геморрагического инсульта достигает 24,4 на 100 000 жителей (H.Arai, 1997).

Летальность в остром периоде 40-50% Инвалидизация 75%

Tao H.J., 1997

Отсутствие анастомозов у перфорантных артерий Хроническая артериальная гипертония Липогиалиноз Фибриноидный некроз Множественные милиарные аневризмы

Гематома объемом 50 см. куб. вследствие разрыва артерио-венозной мальформации правой затылочной доли

Кровоизлияние в метастаз опухоли, объемом 28 см. куб.

Патогенез геморрагического инсульта Воспалительная реакция Масс-эффект Снижение регионарного кровотока Токсическое действие Отек мозга

Частота формирования внутримозговых гематом различной локализации (Wiener H., Cooper P., 1992)

Субкортикальное кровоизлияние 25 см. куб. левой височной доли

Путаменальное кровоизлияние 23 см.куб.

Таламическое кровоизлияние 11 см. куб., прорыв крови в желудочковую систему

Гематома левого полушария и червя мозжечка 20 см. куб.

Гематома моста и среднего мозга, прорыв крови в желудочковую систему, окклюзионная гидроцефалия

Диагностика геморрагического инсульта КТ головного мозга МРТ головного мозга Церебральная ангиография

КТ головного мозга Локализация кровоизлияния Объем кровоизлияния и его плотность Объем перифокального отека мозга Наличие и объем вентрикулярного кровоизлияния Наличие и степень выраженности поперечной и аксиальной дислокации мозга Наличие и степень выраженности расширения желудочков мозга

МРТ больной с субкортикальным кровоизлиянием на 3 сутки после начала заболевания

Показания к проведению церебральной ангиографии Молодой возраст больного Отсутствие гипертонического анамнеза Наличие базального субарахноидального кровоизлияния Субкортикальная локализация гематомы Гематома мозжечка

Дополнительные методы обследования Рентгенография черепа Рентгенография грудной клетки ЭКГ Офтальмоскопия Люмбальная пункция Регистрация вызванных стволовых и соматосенсорных потенциалов

На основании рандомизированных контролируемых исследований до настоящего времени не получено доказательств преимущества хирургического лечения инсультов по сравнению с консервативным. Данные общеевропейского согласительного совещания по ведению больных с инсультом (Хельсинборг, Швеция, 1995г.)

Цель хирургического лечения Уменьшение масс-эффекта Снижение локального и общего внутричерепного давления Уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ

Показания к хирургическому лечению супратенториальных кровоизлияний Субкортикальная или путаменальная гематома, объемом более 30 см. куб. или диаметром более 3 см., сопровождающаяся неврологическим дефицитом или приводящая к дислокации мозга Вентрикулярное кровоизлияние, приводящее к окклюзии ликворопроводящих путей

Показания к хирургическому лечению субтенториальных кровоизлияний Кровоизлияние в мозжечок 15 мл и более, компрессия IV желудочка и/или развитие окклюзионной гидроцефалии

Обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при: Таламической гематоме объемом более 10 см. куб., сопровождающейся неврологическим дефицитом Гематоме моста, сопровождающейся грубым неврологическим дефицитом

Выбор метода хирургического вмешательства Субкортикальные гематомы Гематомы мозжечка Открытая операция Путаменальные гематомы, требующие немедленной декомпрессии

Выбор метода хирургического вмешательства Гематома мозжечка без компрессии IV желудочка, но с его гемотампонадой и окклюзионной гидроцефалией Гематома таламуса малого объема с гемотампонадой желудочков +/- окклюзионная гидроцефалия Наружное дренирование боковых желудочков Наружное дренирование боковых желудочков и фибринолиз

Открытое удаление субкортикальной гематомы 35 см. куб. До операции 4 сутки после операции

Открытое удаление гематомы мозжечка 20 см. куб. До операции 7 суток после операции

Открытое удаление путаменальной гематомы 90 см. куб. До операции После операции

Локальный фибринолиз внутримозговой гематомы До операции. Объем ВМГ 37 см. куб. Через 24 часа. Объем ВМГ 5 см. куб.

Локальный фибринолиз внутримозговой гематомы До операции Объем 28 см. куб. Через 24 часа Объем ВМГ 11 см. куб. Через 48 часов. Объем ВМГ 3,5 см. куб.

До операции После операции

До операции После операции

Локальный фибринолиз вентрикулярного кровоизлияния До операции. ВМГ 11 см. куб., массивное ВЖК Через 24 часа ВМГ 8 см. куб.

Противопоказания к хирургическому лечению Абсолютные Угнетение сознания до комы Относительные Возраст больных старше 70-75 лет Высокое, некорригируемое артериальное давление Тяжелая соматическая патология (коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации)

Причины летальных исходов (В.В. Лебедев, Л.Д.Быковников, 1987) Повторные кровоизлияния - 31,8% Дислокация мозга - 22,7% Пневмония - 20,4% Гемотампонада желудочковой системы - 13,6% Сепсис - 4,8% ТЭЛА - 4,5% Коагулопатия потребления - 2,2%