ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ — 20% всех инсультов Локализация

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ - 20% всех инсультов Локализация Причина Эпидуральная Травма головы, разрыв менингеальной артерии Субдуральная Травма головы, разрыв мостовой вены САК Аневризма или АВМ ВМК АГ, АВМ, аневризма, амилоидная ангиопатия, опухоль, инфекции, антикоагулянты, тромболитики ВЖК АГ, АВМ, аневризма, антикоагулянты, тромболитики, гематологические нарушения DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Геморрагический инсульт • Заболеваемость ГИ 10 -20/100, 000 • Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (ICH), поражает приблизительно 60 000 человек ежегодно в США. 1 Это соответствует примерно 10 % всех инсультов ежегодно (остальные ишемические) из них 25% тяжелые 2. 1. S. Mayers and F. Rincon, Treatment of intracerebral haemorrhage, Lancet Neurol 4 (2005), pp. 662– 672. J. P. 2. Broderick, H. P. Adams and W. Barsan et al. , Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage a statement for health care professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heat Association, Stroke 30 (1999), pp. 905– 915. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Внутрижелудочковое кровоизлияние Эпидуральная гематома Субдуральная гематома Внутримозговое кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние Локализация внутричерепных кровоизлияний. DOWiebers, VLFeigin, RDBrown DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Субдуральная гематома: В 10 раз чаще, чем эпидуральная гематома Клиническая картина: Выраженные общемозговые симптомы Отсутствие или очень короткий «светлый промежуток» DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Тактика ведения пациента с субдуральной гематомой: 1. КТ/МРТ головного мозга 2. Церебральная ангиография 3. Консультация нейрохирурга Классификация субдуральных гематом: 1. Острая (24 часа) 2. Подострая (1 -14 дней) 3. Хроническая (более 14 дней) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

КТ/МРТ головы: Полулунное (реже – чечевицеобразное) объемное образование высокой интенсивности DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Внутримозговое кровоизлияние - Клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, развивающегося вследствие разрыва или повышенной проницаемости стенки сосуда с проникновением крови в паренхиму мозга DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Внутримозговое кровоизлияние Спонтанные (первичные) Симптоматические (вторичные): разрыв аневризмы АВМ опухоль коагулопатия DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Внутримозговое кровоизлияние Факторы патогенеза первичных ВМК АГ (70 -90% случаев) АГ с амилоидной ангиопатией (образование милиарных аневризм) (от 8 -90%) Разрыв извилистого сосуда (патологические перегибы) Факторы патогенеза вторичных ВМК Разрыв аневризмы, АВМ (10 -15%) Неконтролируемый прием антикоагулянтов (8 - 10%) Опухоль головного мозга, метастазы (6 -8%) Др. (до 20%) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

ВМК при амилоидной ангиопатии Отложение амилоидного белка в средней оболочке сосуда - Локализация гематомы в белом веществе с распространением на одну или несколько долей DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Кровоизлияние в опухоль головного мозга 5% от всех ВМК При первичных опухолях головного мозга (глиобластома, аденома гипофиза, медуллобластома) или метастазах Локализация в необычных местах Анамнез Отек зрительных нервов в первые сутки заболевания DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Редкие причины ВМК Тромбоцитопения (инфузия тромбоцитарной массы) Гемофилия (ф. VIII) Лейкемия Геморрагический диатез Артериит (иммуносупрессивная терапия) Алкоголизм Кокаинизм Употребление амфетамина, метамфетамина DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Классификация ВМК Супратенториальные (80%) поверхностные (лобарные, с/кортикальные) 15% латеральные (кнаружи от capsula interna) медиальные (кнутри от capsula int. , talamus) смешанные Субтенториальные (ствол мозга, мозжечок) 20% Внутрижелудочковые, DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ВМК Внутримозговая гематома Геморрагическое пропитывание DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: ВМК по типу гематомы – одномоментное развитие неврологической симптоматики На фоне физического или эмоционального напряжения Преобладание общемозговых синдромов 10% - ГСП Менингеальные симптомы Диапедезные ВМК – очаговая симптоматика DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

ДИАГНОСТИКА ВМК: Анамнез КТ головного мозга МРТ, МР-ангиография ЛП Церебральная ангиография DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

1. ВМК – состояние, при котором больной нуждается в экстренной медицинской помощи 2. Госпитализация в отделение интенсивной терапии (невролог, реаниматолог, нейрохирург, рентгенолог) (IB) 3. Cito! КТ или МРТ (Ia, А) 4. Раннее назначение антиконвульсантов при лечении судорог (IB) 5. Проф. повышения ВЧД – подъем головы на 30 градусов, анальгезия, седация. Агрессивная терапия – осмодиуретики (маннитол), дренаж, гипервентиляция – мониторинг (ЦПД>70 мм рт ст) Guidelines 2007 год DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY

6. Коррекция гипергликемии (более 140 мг/дл) - инсулин 7. Исследования по изучению влияния антигипертензивной терапии еще не завершены. 1. Если САД >200 mm Hg или Ср. АД >150 mm Hg, - агрессивное снижение АД С продолжительной в/в инфузией и мониториногом АД каждые 5 минут 2. Если САД >180 mm Hg или Ср. АД >130 mm Hg и есть доказательства или предположения повышения ВЧД – в/в введение антигипертензивных препаратов до целевого уровня ЦПД >60 - 80 mm Hg. 3. Если САД >180 mm Hg или Ср. АД >130 mm Hg и нет признаков повышения ВЧД, в/в введение антигипертензивных препаратов с целевым уровнем АД 160/90 mm Hg, с постоянным контролем АД и неврологической симптоматики каждые 15 минут. Guidelines 2007 год DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

8. r. FVIIa – в течение 3 -4 часов от начала ВМК замедляет прогрессию гематомы (IIb, B) 9. Больным с ВМК и гемипарезом/плегией для профилактики ТГВ и ТЭЛА – пневмокомпрессия (I, B) 10. Через 3 -4 дня после документированного ВМК – индивидуально решать вопрос о назначении НМГ. (II, B) 11. При развитии ТГВ – постановка кава- фильтра (IIb, C) Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 год DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Хирургическое лечение ВМК: 1. ВМК в мозжечок размером более 3 см куб с выраженной неврологической симптоматикой или признаками компрессии ствола – хирургическое удаление гематомы в раннем периоде (IB) 2. Рутинная эвакуация супратенториальных ВМК методом стандартной краниотомии в течение 96 час. – не рекомендуется. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Профилактика повторных ВМК 1. Лечение АГ 2. Прекращение курения 3. Прекращение злоупотребления алкоголя 4. Прекращение употребления кокаина DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Субарахноидальное кровоизлияние: 5 -10% всех инсультов Женщины чаще, чем мужчины 2: 1 Клиническая картина: Внезапное развитие симптомов Возраст 25 -50 лет Нарушение сознания – 50 -60% 10% эпилептические припадки «удар в голову» DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Субарахноидальное кровоизлиание - 70 -80% разрыв мешотчатой аневризмы с излитием крови в подпаутинное пространство Разрыв чаще в области дна или боковых отделов Врожденный дефект сосудистой стенки DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Признаки неразорвавшихся аневризм Развивающаяся компрессия краниального нерва Эпиприпадки Локальная головная боль Эпизоды ишемического нарушения мозгового кровообращения DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

30% м. аневризм локализуется на задней соединительной артерии 30% передняя соединительная артерия 20 – 25% СМА 10 – 15% ВББ Факторы риска разрыва м. аневризм: Артериальная гипертония Курение Злоупотребление алкоголем DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Классификация аневризмы по форме. 1. Мешотчатые (одно- или многокамерные). 2. Веретенообразные (фузиформные). DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Редкие причины САК Гематологические заболевания Антикоагулянтная терапия Амилоидная ангиопатия Церебральный васкулит Венозные тромбозы корковых или менингеальных вен DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Диагностика САК 1. КТ в первые часы (наличие крови в с/а пространстве) – 90% больных 2. При отрицательных данных КТ – ЛП (если данные КТ указывают на ГИ – не проводить ЛП из-за опасности вклинения) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Принципы ведения больных с САК 1. Постельный режим 2. Мониторинг неврологического статуса 3. Мониторинг АД, ЧСС 4. Голова поднята на 30 градусов 5. Профилактика физических напряжений 6. Оральное питание для больных с нормальным уровнем сознания и сохранным глоточным рефлексом 7. Парентеральное питание – для больных с угнетенным уровнем сознания 8. Поддержание нормоволемии 9. Ацетаминофен 10. Снижение АД DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

КТ больного с САК в области правой Сильвиевой борозды DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Больная 47 лет, поступила с жалобами на головную боль и рвоту. КТ - САК DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

ВМК вследствие АВМ в зоне ЗМА. Т 2 МРТ – гиперденсивность (острейший период) DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Intracranial hemorrhage. Fluid-attenuated inversion-recovery, T 2 -weighted, and gradient echo MRI illustration of intracerebral hemorrhage associated with a right frontal arteriovenous malformation. DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Стадии ГИ острейшая = <8 часов; острая = 8 72 часа; подострая = от 3 до 7 дней; ранняя = от 1 недели до 3 месяцев; хроническая = от 3 месяца до года. Jonathan D. Bui , Louis R. Caplan MRI in Intracerebral Hemorrhage Semin Cerebrovascular Diseases and Stroke Vol 5, Issue 3 , Sept 2005, P 172 -177 DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Лечение ГИ 33% ВМК увеличиваются на треть за 3 24 ч. Хирургическое опорожнение – отказались Гемостатические агенты (novoseven) Эпсилон аминокапроновая кислота – нельзя! Hemphill JC, III, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001; 32: 891 7. Feigin VL, Anderson N, Rinkel GJ, Algra A, van Bennett DA. Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intra cerebral haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; CD 004583. Misra UK, Kalita J, Ranjan P, Mandal SK. Mannitol in intracerebral hemorrhage: a randomized controlled study. Journal of the Neurological Sciences 2005; 234: 41 5. Mayer SA. Ultra early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke 2003; 34: 224 9. Bereczki D, Lui M, do Prado GF, Fekete I (2000) Asystematic review of mannitol therapy for acute ischemic stroke and cerebral parenchyma! hemorrhage. Stroke 31: 2722 DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Лечение ГИ Прием аспирина не является противопоказанием для назначения и не влиял на эффективность r. FVIIa Лечение r. FVIIa вызывало уменьшение отека вокруг гематомы относительно плацебо (P = 0. 005) Объем повреждения (ICH+ IVH + отёк) был значительно уменьшен r. FVIIa, по сравнению с плацебо (P = 0. 003) 1. S. Davis, S. A. Mayer and N. C. Brun et al. , No influence of antiplatelet therapy on the outcome of acute intracerebral haemorrhage treated with recombinant activated factor VII, J Thromb Haemost 3 (2005) (suppl 1), p. 1934 2. Brett E. Skolnick , A. David Mendelow Advances in the Treatment and Management of Intracerebral Hemorrhage Seminars in Cerebrovascular Diseases and Stroke Volume 5, Issue 3 , September 2005, Pages 202 -208 DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

r. FVIIa (новосэвен) перспективы: 1) Доза - 90 мкг/кг в/в каждые 3 часа 2) Доза – 5 – 160 мкг/кг 3) 40 мкг/кг 80 мкг/кг 160 мкг/кг через 1 час от начала заболевания Brett E. Skolnick , A. David Mendelow Advances in the Treatment and Management of Intracerebral Hemorrhage Seminars in Cerebrovascular Diseases and Stroke Volume 5, Issue 3 , September 2005, Pages 202 -208 DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY NOVOSIBIRSK, RUSSIA

Профилактика ТЭЛА у пациентов с ГИ • Частота ТГВ и ТЭЛА) при ИЦК 0. 5 до 13 % колеблется 1 • Recommendations from Major Guidelines 1 American Heart Association—pneumatic compression stockings 50 2 American College of Chest Physicians. VTE patients— pneumatic compression stockings 51 3 European Stroke Initiative—no specific recommendations 53 1. Silvina B. Tonarelli , Robert G. Hart Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. Seminars in Cerebrovascular Diseases and Stroke Volume 5, Issue 3 , September 2005, Pages 189 -193 50. J. P. Broderick, H. P. Adams and W. Barsan et al. , Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association, Stroke 30 (1999), pp. 905– 915. 51 W. H. Geerts, G. F. Pineo and J. A. Heit et al. , Prevention of venous thromboembolism the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 126 (2004) (suppl 3), pp. 338 S– 400 S. 53 D. Toni, A. Chamorro and M. Kaste et al. , Acute treatment of ischaemic stroke European Stroke Initiative, Cerebrovasc Dis 17 (2004) (suppl 2), pp. 30– 46

Исходы ГИ • 35 - 50 % ICH пациентов умирают в течение 1 месяца после кровоизлияния 1 • 10 - 20 % оставшихся в живых восстанавливают функциональную независимость1 • 38% выживают к концу первого года 3, 4 В 137 больницах смертность в течение госпитализации была: • 33 % для ICH пациентов • 29 % для пациентов с САК • 7 % при ишемическом инсульте 2 1. R. C. Dodel, C. Haacke and K. Zamzow et al. , Resource utilization and costs of stroke unit care in Germany, Value Health 7 (2004), pp. 144– 152. 2. S. D. Reed, D. K. Blough and K. Meyer et al. , Inpatient costs, length of stay, and mortality for cerebrovascular events in community hospitals, Neurology 57 (2001), pp. 305– 314. 3. Dennis MS, Burn JP. , 1993 4. S. E. Vermeer, A. Algra and C. L. Franke et al. , Long-term prognosis after recovery from primary intracerebral hemorrhage, Neurology 59 (2002), pp. 205– 209.