Геморрагические лихорадки Жукова Лариса Ивановна Определение

Геморрагические лихорадки Жукова Лариса Ивановна

Определение • большая группа острых эндемических заболеваний, вызываемых вазотропными вирусами, характеризующихся развитием универсального капиляротоксикоза, проявляющихся интоксикационным и геморрагическим синдромами и признаками поражения различных органов и систем • вирусы лихорадок Марбург и Эбола

Актуальность проблемы • Значительное распространение в различных районах земного шара • Высокая контагиозность некоторых из них • Эпидемическое распространение • Неизвестный механизм передачи • Тяжелое течение • Летальные исходы (лихорадка Эбола до 90%) • Несмотря на эндемический характер, ГЛ могут выходить за пределы своего географического распространения • Возможность использования возбудителей особо опасных ГЛ (Ласса, Марбурга, Эбола и др. ) в качестве бактериологического оружия

Классификация ГЛ по эпидемиологическому и географическому признакам (М. П. Чумакова) • Клещевые ГЛ: крымская, омская, кьясанурская лесная болезнь • Комариные: желтая, Денге геморрагическая, Чикунгунья • Контагиозные зоонозные ГЛ: ГЛПС, аргентинская, боливийская, Ласса, Марбурга, Эбола

Распространение на территории России • С 1935 г. на территории РФ диагностированы крымская, омская и ГЛПС • В Краснодарском крае – ГЛПС • Вспышка КГЛ в Ростовской области

Клинический пример • Больной Ю. , 27 лет, посетил врача поликлиники в первый день болезни с жалобами на общее недомогание, озноб, повышение температуры до 39 град. , ломоту в костях, головные боли, небольшое носовое кровотечение. • Заболевание связывает с переохлаждением во время командировки в Куйбышевскую область, откуда вернулся 5 дней назад. • При осмотре: состояние средней степени тяжести, Т 39 град. , кожа шеи, лица и верхней трети грудной клетки гиперемирована, горячая, сыпи нет. Выражена инъекция сосудов склер. Периферические лимфоузлы не увеличены, зев слегка гиперемирован. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, пульс 112 в мин. , АД‑ 110 и 60 мм рт ст. , язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезнен, печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный, дизурии нет, симптом поколачивания отрицательный. Сознание ясное, менингеальных знаков нет

Клинический пример • • • Врач поставил диагноз грипп, выписал ремантадин, глюконат кальция, поливитамины, рекомендовал обильное теплое питье, выдал б/л на 5 дней, отправил больного домой. Больной выполнял все назначения врача, температура держалась 3 дня, после чего снизилась до нормы. Однако, состояние больного резко ухудшилось, усилилась головная боль, появились повторная рвота, боли в пояснице, повторилось носовое кровотечение, резко уменьшилось количество выделяемой мочи. Больной срочно госпитализирован в инфекционную больницу, где был поставлен клинический диагноз: ГЛПС, подтвердившийся в последующем серологическими исследованиями. Тактические ошибки, допущенные врачом: неполно был собран эпиданамнез, не учтено, что Куйбышевкая область является эндемичной по ГЛПС, выдача б/л на 5 дней не должна освобождать врача от обязанности контроля за состоянием больного, поскольку каждый врач должен помнить, что в продромальном периоде многие инфекционные болезни похожи. Не учтена гиперемия кожи и раннее появление геморрагического синдрома.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Определение • вирусное заболевание зоонозной природы, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, расстройством гемодинамики и своеобразным поражением почек с развитием острой почечной недостаточности

История ГЛПС • Впервые была описана в 1935 году сотрудником Хабаровского мединститута В. А. Тарганской • Три случая острого нефрита. У больных наблюдалась высокая Т, боли в пояснице, мочевой синдром, но отсутствовала гипертензия и не было отеков, а также при снижении Т состояние больных не улучшалось, а наоборот, нарастала азотемия. • Позднее наблюдались вспышки подобных заболеваний, что позволило предположить инфекционную этиологию заболевания и оно получило название “острый инфекционный нефрозонефрит. • В доказательстве инфекционной вирусной природы болезни имели наблюдения в 60‑х годах А. А. Смородинцева и М. П. Чумакова, косвенно свидетельствующих о вирусной природе возбудителя. • Вирусную природу ГЛПС доказали в 1976 году корейские врачи братья Ли • Синонимы ГЛПС - корейская ГД, дальневосточная ГЛ, эпидемический нефрозонефрит, маньчжурская эпидемическая ГЛ, болезнь Чурилова, скандинавская эпидемическая нефропатия

ЭТИОЛОГИЯ • • Возбудитель - вирус Хантаан Вирус с односпиральной РНК Семейство бунявирусов Выделенный в отдельный род, в который включено еще три вируса (Пуумала, проспекта Хилл и Чупитулас) • Вирусы обладают вазотропным действием • Культивируются в трипсинизированной культуре почек эмбриона человека • Наличие их в клетках доказывают с помощью флюоресцирующих антител

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • • Источники инфекции - лесные мыши, дальневосточная рыжая полевка, суслики, лемминги, а также домовые мыши и крысы Вирус выделяется с мочой, фекалиями и слюной грызунов Пути передачи: воздушно-пылевой: – при вдыхании сухих испражнений, содержащих вирус; • контактный: – при контакте с инфицированным хворостом, сеном, земляных работах, при соприкосновении с самими животными зоологами, энтомологами, вирусологами во время отлова или лабораторных исследований • алиментарный: – при употреблении в пищу продуктов, зараженных выделениями грызунов, особенно овощей, питья сырой воды из посуды, в которой ранее побывали мыши • • Заболевание ГЛПС возникают в различных условиях “контакта”человека с природой Большинство случаев болезни возникает с июня по октябрь (брачная активность грызунов) Болеют люди среднего и молодого возраста, занятые активной профессиональной деятельностью Характерны годовые подъемы болезни

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез

КЛИНИКА • Периоды болезни: – Инкубационный период (10 — 14 дней с возможными колебаниями от 7 до 36 дней) – Начальный – Олигурический – Полиурический – Реконвалесценции

Начальный период • Острое начало • Симптомы интоксикации: – повышение температуры до 38— 40 градусов – мышечные боли – снижение аппетита – Жажда – Тошнота, и иногда рвота – Головные боли, локализующиеся во фронтальной или ретроорбитальных областях, светобоязнь • Гиперемия лица и шеи, напоминающие солнечный ожог • Отечность век, инъекция сосудов склер и век • Ухудшение зрения вследствие отека соска зрительного нерва и век • Гиперемия слизистой носоглотки

Начальный период • Геморрагический синдром: – Петехии на мягком небе – петехиальная сыпь в местах повышенного давления (подмышечные складки, латеральные поверхности грудной клетки, бедра, бока, линия, соответствующая поясному ремню) • увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов • возможно развитие гипотензии и инфекционно-токсического шока • снижение удельного веса мочи и повышение концентрации мочевины, креатинина, остаточного азота крови

Олигурический период • На 5— 7 день болезни на фоне нормальной температуры развивается олигурическая стадия болезни • АД возвращается к нормальным величинам • У больных усиливаются симптомы интоксикации • Уменьшается мочеотделение вплоть до анурии • В крови нарастает уровень азота, мочевины, креатинина, калия, фосфатов, снижение кальция • Значительно снижается относительная плотность мочи, в моче наблюдается массивная альбуминурия, лейкоцитурия, гиалиновые и фибринные цилиндры, скопление почечного эпителия, гематурия • Усиливаются проявления геморрагического синдрома • Нарастают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы —приглушенность сердечных тонов, аритмия, шум трения перикарда вследствие кровоизлияния в него. • Одышка, в легких —застойные хрипы, иногда пневмонии и даже отек легкого. • Живот болезнен, могут быть положительными симптомы раздражения брюшины из-за кровоизлияний.

Олигурический период • • Возможны выраженные изменения со стороны ЦНС: Дезориентация Беспокойство, параноидный бред и галлюцинации Вялость, заторможенность Судороги по типу больших эпилептических припадков Иногда серозный менингоэнцефалит В литературе описана питуитарная кома вследствие вовлечения в процесс гипофиза (общемозговые симптомы, психические растройства, нарушение сознания вплоть до питуитарной летаргии)

Полиурический период • Начинается с 8— 12 дня и длится по 20— 30 дня • Стихают боли, прекращается рвота, увеличивается диурез. • ОПН продолжается • С большим количеством мочи (4— 7 л в сутки) теряются микроэлементы - калий, натрий кальций, сохраняются гиперазотемия, повышенный уровень мочевины, креатинина. • Длительно может отмечаться слабость, лабильность сердечно-сосудистой системы, полиурия, гипоизостенурия.

Реконвалесцентный период • • Мышечная слабость Тремор Отсутствие уверенности и устойчивости Повышенная чувствительность к изменению водного режима сохраняется иногда на протяжении одного-двух лет

Осложнения • • • Азотемическая уремия Разрыв коркового слоя надпочечников Пневмонии Паротиты Отиты Кровоизлияния в миокард с клиникой инфаркта и др. Органы • ИТШ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • • • Грипп Лептосироз Пиелонефрит Гломерулонефрит Другие ГЛ Болезнь Шенлейн-Геноха Сыпной тиф Брюшной тиф Менингоккокковая инфекция

ДИАГНОСТИКА • Клинико-эпидемиологическая • ОАК в период олигурии - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсической зернистостью нейтрофилов, тромбоцитопения, относительным или абсолютным лимфоцитозом • Коагулограмма • Биохимические изменения крови • Для специфической диагностики используют серологические методы: РСК, РТГА, РН, ИФА

ЛЕЧЕНИЕ • Больных госпитализируют в инфекционную больницу с максимальными предосторожностями, избегая сильных толчков и тряски (опасность разрыва коркового слоя почек и внутренних кровотечений). • Строгий постельный режим. • Стол 4 без ограничения соли. • Этиотропного лечения нет. • Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия: • Дезинтоксикация • Купирование ОПН • Купирование синдрома ДВС

ПРОФИЛАКТИКА • • Дератизация Дезинфекция Защите пищевых продуктов от грызунов Санитарно-просветительная работа

КРЫМСКАЯ ГЛ • Впервые была выявлена незадолго до второй мировой войны на Крымском полуострове. • Заболевание регистрируется в Африке, Восточной Европе, среднем Востоке, Азии. • Возбудителем является фильтрующийся РНК-содержащий вирус из семейства арбовирусов.

Эпидемиология • Источники инфекции-дикие зайцы , крупный рогатый скот, птицы(грачи, сороки, жаворонки) • Заражение происходит трансмиссивным путем при укусе иксодовых клещей рода Hyalomma. • В сельских районах болеют преимущественно лица, связанные с уходом за скотом - животноводы, пастухи, доярки, реже городские жители, приезжающие в эти районы и подвергающиеся укусам клещей. • Возможна передача с инфицированной кровью. • В СНГ, Пакистане, Индии, Ираке описаны случаи внутрибольничных вспышек болезни. • Сезонность с апреля по сентябрь. • Болеют люди от 20 до 60 лет.

Патогенез • Сходен с ГЛПС и другими ГЛ

КЛИНИКА • Температура может носить двугорбый характер • Более заметны и постоянны симптомы поражения ЖКТ: боли в животе, рвота с кровью, поносы, нередко кровавые • При среднетяжелых и тяжелых формах болезни в процесс вовлекается печень от гепатомегалии до явления гепатита с желтухой и гипераминотрансфераземией • У 1/3 больных развиваются поражения ЦНСменингеальный синдром, менингоэнцефалит, кома

Диагностика и лечение • Аналогичны ГЛПС

Профилактика • Учитывая возможность заражения от человека, медперсоналу требуется соблюдение особых мер предосторожностей при контакте с больными, их кровью и др. жидкостями