ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ НОСИКОВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА Y_NOSSIKOVA@MAIL. RU

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ НОСИКОВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА Y_NOSSIKOVA@MAIL. RU

Возбудители: РНК-вирусы Bunyaviridae, Flaviviridae, Filoviridae, Arenaviridae;

Геморрагические лихорадки (ГЛ) Вирусные природно-очаговые болезни, > 40. Арбовирусные Клещевые: ГЛ Конго-Крым, Омская ГЛ, … Комариные: желтая, денге, чикунгунья, … Контагиозные (без переносчика): ГЛПС, африканские (Марбург, Эбола, Ласса), американские (Аргентинская, Боливийская ГЛ)

РНК-вирусы, тропные к эндотелию Эндотелий – обеспечивает текучесть крови: Продукция дезагрегантов (простациклин) Фиксация комплекса гепарин – антитромбин-3 (75% антикоагуляционной активности плазмы) Удаление активированных факторов свертыв. Повреждение эндотелия => гемостаз: Первичный (тромбоцитарный) Вторичный (коагуляционный – активация каскада плазменных факторов свертывания) + пропотевание плазмы в ткани, ОЦК => шок.

ДВС - синдром 1 фаза – гиперкоагуляция: диффузный тромбоз => блокада капилляров => функции тканей Энцефалопатия, ОПН, Пульмональный синдром, др. 2 фаза – гипокоагуляция: из-за истощения плазменных факторов свертывания => Геморрагический синдром: на коже – петехии и гематомы; кровотечения (ЖКТ, носовые, …) => анемия, шок (+ выпот плазмы в ткани).

Геморрагический синдром 1. Тромбоцитопения, петехиальная сыпь => 2. Гематомы, кровотечения (ЖКТ, носовые…) => 3. Шок, анемия => 4. Терминальный шок. Лабораторные критерии ДВС: Тромбоцитопения Протромбиновый индекс снижен Продукты деградации фибрина: повышены

Клиническая картина ГЛ: Лихорадка 1 -5 -15 дней, иногда - 2 волны; Геморрагический синдром; Менинго-энцефалит; Острая почечная недостаточность; Другие синдромы. Субклинические, легкие, средне-, тяжелые. Комбинации синдромов.

Комариные ГЛ Желтая лихорадка; денге, чикунгунья, Синдбис. американские энцефалиты, др. Комары Aedes, Culex, др. Зоонозные эндемичные инфекции. При трансформации в антропоноз возможны крупные эпидемии.

Aedes Culex

Желтая лихорадка F. Togaviridae, g. Flaviviridae Комариная (при t >18 C, Aedes в Африке, Haemagogus в Ю. Америке); завозные вспышки в Европе. Нет в Азии. ЖЛ джунглей, городов, саванн. Лабораторные случаи (кровь).

YF areas: 90% of the world incidence is in Africa (1986 -95: ~123 000 cases reported, m. r. 23% -5357 deaths)

Клиника ЖЛ Инкубация 3 -6 -9 дней (карантин 9 дней) Доминируют легкие/ субклин. Более тяжелые: 1. Фаза гиперемии (1 – 3 - 4 дня): t 40 C, красное отечное лицо, красные глаза; рвота. К 4 дню: цианоз, желтуха, кровотечения. 2. Короткая ремиссия (на 4 -5 день в течение нескольких часов): t снижается до N. 3. Фаза реакции (5 -9 дни): лицо бледное, ДВС, ОПН. Выздоровление с 9 дня. Смерть: кома, шок (7 -9 день), м. б. к 2 -3 дню.

ЖЛ – проф. и противоэпид. меры Сертификат о вакцинации при поездках (17 -D). Отсутствие сертификата - обсервация 9 дн. Дезинсекция транспорта (медико-санитарная декларация судна/самолета) Случаи болезни (Ig. M) – информирование стран-соседей и ВОЗ. Вспышка – срочная вакцинация населения (банк вакцины - ВОЗ).

Денге Комариная (Aedes – при t>22 C заразны через 8 -12 дней после кровососания). Люди, обезьяны, летучие мыши. От 42 с. ш. до 40 ю. ш. (тропики/субтропики): Ю, Ю-В Азия; Африка, Карибский бассейн. Сем. Togaviridae, род Flaviviridae (сходство с вирусами ЖЛ, Зап. Нила, японского энцефалита), 4 типа вируса, все типы могут вызывать ГЛ; особенно реинфекция типом 2.

Dengue

Классическая денге Первичная инфекция (любой тип вируса). Иммунитет типоспецифичен, длится ~ 2 года; другой тип – новая инфекция через 2 -3 мес. Приезжие и местные дети. Нет ДВС. Прогноз благоприятный (кома < 1%) Инкубация 3 -15 дней. Лихорадка: 2 волны (1 -3 дня, затем через 1 -3 дн. ), миалгия, артралгия => двигаются с трудом; Гиперемия и отек лица, лимфаденит; Кореподобная зудящая сыпь 3 -7 д. (тело => конечности => шелушение). Лейкопения, тромбоцитопения.

Классическая денге миалгии Макулопап. => Ш е л у ш е н и е Нормоцитоз, нейтрофилез Лейкопения, лимфойитоз Нормоцитоз, эозинофилия

Геморрагическая денге Вторичная инфекция. Местные жители: 3 мес-5 лет после первичной инфекции, дети <1 года (Ig матери). Иммунитет типоспецифичен, короткий (< 2 лет) => возможна реинфекция в тот же сезон. Лихорадка 2 -7 дней, кашель, рвота, боль в животе. Миалгии - редко. Фарингит, л/аденит, гепатомегалия. ДВС, тромбоциты <100 000. Классификация ВОЗ: 1. Лихорадка, петехии, тромбоцитопения 2. + кровотечения (кожа, ЖКТ), увелич. HTC (+20%) 3. + шок 4. + АД = 0, цианоз, судороги. Смерть на 4 -5 день (c/f rate - 5%). Осложнения: менингоэнцефалит, неврит, др.

Лихорадка Денге. Фото с сайта newsru. ua.

Чикунгунья Комариная (Culex, Aedes) Птицы, летучие мыши, люди. Ю-В Азия, Африка. Сем. Togaviridae, род Alphaviridae. Инкубация 1 -12 дней. Лихорадка (м. б. 2 волны), миалгия/артралгия. Лимфаденит, зудящая сыпь. Менингеальный синдром, ДВС возможны.

Клещевые ГЛ Конго-Крым (CCHF), Омская ГЛ, др.

ГЛ Конго-Крым РНК-вирус (сем. Bunyaviridae, род Nairovirus) Источник инфекции: крупный и мелкий рогатый скот, грызуны, зайцы, ежи, птицы(? ) Переносчики (и природный резервуар): пастбищные клещи (около 30 видов), гл. обр. иксодовые рода Hyalomma.

ГЛ Конго-Крым Вирус сем. Bunyaviridae, род. Nairovirus; 1945. Клещи иксодовые (особенно рода Hialomma) Источник: дикие грызуны; скот. Инкубация 1 -14 дней, Лихорадка, в 1% - геморрагический синдром (летальность 1 -2%).

Клиника ГЛ Конго-Крым Лихорадка Геморрагический синдром у 70 % (тяжесть состояния ~ тромбоцитопении), Летальность 2 -12 -50 %.

Омская ГЛ Ареал: Зап. Сибирь, север Казахстана РНК-вирус (сем. Togaviridae, род Flavivir. Idae) Источник: ондатры др. грызуны основном водные), Переносчики (и резервуар): иксодовые и гамазовые клещи. и (в птицы.

Гамазовые клещи (Gamasina)

Клиника Омской ГЛ Лихорадка (50 % – 2 волны), Бронхит, Менинго-энцефалит, ОПН; Геморрагический синдром – редко; Летальность 1%.

ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (контагиозная) Возбудители - род Hantavirus сем. Bunyaviridae: 4 вируса – ГЛПС (Евразия): «Скандинавская нефропатия» : Европа; «Корейская ГЛ» : Дальний Восток, Китай, Корея. 6 вирусов – хантавирусный пульмональный синдром (Америка).

Дальний Восток

Башкирия

Источник инфекции: ~ 60 видов млекопитающих (грызуны). Преобладает носительство, выделение вируса – с испражнениями, слюной. Заражение грызунов – аэрогенно или трансмиссивно (клещи). Заражение человека: воздушно-пылевым путем (зерно, сено; в лесу) (иногда - через пищу и воду, контактно). Май – октябрь.

Дикие грызуны

ГЛПС: 1. геморрагическая 2. лихорадка 3. с почечным синдромом Инкубация 4 - 45 дней (1 -2 нед) Начальный период: 1 -4 д. б. - t, начало ОПН. Олигоанурический период: 4 -10 (12) д. б. - ОПН (нередко + геморрагический синдром) Смерть: уремическая кома, ДВС, шок. Полиурический период: 10 (12) – 21 д. б. Реконвалесценция: с 21 д. б. (до 3 -12 мес)

Синдром ОПН Олигоурия: < 500 мл/сут (анурия: < 100 мл/сут). Белок, цилиндры, эритроциты, почечн. эпителий Кровь: креатинин, мочевина, К – повышены Уремия: энцефалопатия => кома Лицо одутловато, кожа сухая, гиперемирована Жажда. Боли в пояснице, постукивание (+++) Рвота, икота, метеоризм, боль в животе Диарея; эрозии слизистой ЖКТ => кровотечен. Снижение остроты зрения АД обычно повышено, отн. брадикардия Полиурия: до 4 -6 л/сут, гипоизостенурия, сниж. К.

Гипер- и гипокалиемия

Осложнения ГЛПС: ИТШ ОПН + ДВС => отек легких, мозга, разрыв почки (транспортировка!) Летальность 3 -10 % (от 0 до 44 %)

Вспышка КГЛ среди сотрудников ЦРБ Сальского р-она Ростовской обл, 2011 г. (эндемичный район по КГЛ) Больная Н. поступила 05. 05 в первые сутки болезни: ОРЗ? Лихорадка неясного генеза. Rg – лев н/дол пневмония. Хр. пиелонефрит. Беременность 22 нед. Ухудшение с 10. 05: нарастание ДН, прожилки крови в мокроте, гематомы в местах в/м инъекций. 11. 05: кровянистые выделения из п/к катетера, половых путей, рвота кофейной гущей => смерть.

Инфицированы 8 чел. : 4 врача, 3 м/с, 1 санитарка. - 2 м/с инф отд: в/в в катетер, ежечасные ингаляции (небулайзер). - м/с-анестезистка: заносила оборудование для ИВЛ. - санитарка отд. : смена белья, уборка в палате, дезинфекция судна. - анестезист ОРИТ: находилась в палате < 10 мин. - врач инф отд. : осмотры; в т. ч. еще 2 больных КГЛ. - акушер-гинеколог: осмотр больной. - врач-анестезист: ингаляция, подключение ИВЛ. У всех: t, миалгии. ДЗ: «ОРВИ» => лаб. (+) КГЛ. Работали без очков, в масках типа «одноразовая хирургическая» . Плохая вентиляция палат.

Контагиозные африканские ГЛ Природные очаги Иммунная прослойка среди местного населения Вспышки с высокой летальностью внутрибольничные (гемоконтаткно, воздушно-капельно, фекально-орально).

ГЛ Mарбург Marburg, 1967: 31 случай => 6 вторичных (7 умер). F. Filoviridae; Африка (Uganda, Kenya, Angola, SAR); Лет. мыши, мартышки. Гемоконтактно До 3 мес: половым путем

ГЛ Марбург инкубация 5 -10 дней. Лихорадка до 2 нед, миалгия, С 3 -го дня: диарея, рвота => дегидратация; на 5 -6 день – макуло-папул сыпь (шелушение); 2 -я нед: геморрагии, гепатит, ОПН => шок.

Эбола ГЛ 1976: 2 вспышки, гл. обр. внутрибольничные. Sudan: 284 больных (55% умерло); Zair 318 (88%). 1989, Reston (Virginia, USA): вспышка среди обезьян, привезенных из Филиппин; 4 субклинических случая у персонала (Ab, vir) 1992, 1996 (Италия, США): вспышки среди обезьян, привезенных из Филиппин. По настоящее время -1500 больных (> 1000 умер. )

Эбола ГЛ (Zair, Sudan, Ivory coast, Reston)

ГЛ Эбола: Природный резервуар предположительно: летучие мыши, обезьяны. Среди людей – гемоконтактная передача. Риск в семьях: 3 -17%, в больницах: > 50%. Ab (+) у 2 -10 -16 % сельских жителей эндемичных районов в сезон дождей.

Эбола ГЛ: инкубация 4 -16 дней; Лихорадка; Профузная диарея => геморрагическая => дегидратация (картина алгида); Острый панкреатит; Фарингит и глоссит (язвенно-пленч. ), трахеит; На 6 -7 день: кореподобная сыпь на нижней части тела и ногах (=> шелушение); На 5 -6 день: кровотечения => шок; Выздоровление с 10 -12 дня, длительное (нарушения слуха, зрения и психические).

ГЛ Ласса

Ласса ГЛ Нигерия (1969, 70): внутрибольн. вспышки, c/f 60%. В Африке 10 -20 % населения иммунны; До 15 % среди всех лихорадок; ежегодно 100. 000 - 300. 000 больных (~ 500 умер. ). Завозные вспышки в Германии, США, др. Источник: многососковая крыса (полусинантр. ), др. Воздушно-пылевой, энтеральный, гемоконтактный (контакт с экскретами людей и животных); Половая передача в п. выздоровления (неск. мес. )

Ласса ГЛ: инкубация 3 -16 дней (~7 -8); 1 -я нед: постепенное повышение t, астения, брадикардия, гипотония; Диарея (м. б. с кровью) => дегидратация; Конъюнктивит, фарингит (везикулы => эрозии), бронхит (может быть кровь в мокроте); Плеврит, асцит. 2 -я нед: делирий, судороги, у 20 % - нарушения слуха. Макуло-папул сыпь, лимфаденит. ДВС. Смерть на 10 -15 день (геморрагии, шок) Смертность 1 -2%, но в больницах - 20 -30%, главным образом персонал и родственники.

Диагностика ГЛ и др. арбовирусных инфекций Серологические реакции Нарастание АТ к вирусу в парных сыворотках (на первой неделе болезни и через 2 недели) Выявление Ig. M к возбудителю (с 5 дня бол. ) ПЦР (с 1 дня болезни) Выделение вируса (культура тканей, эмбрион) в первые дни болезни.

Лечение ГЛ и др. арбовирусных инфекций Этиотропное (эффективно в первые 1 -2 -3 дня болезни): РИБАВИРИН, донорская плазма (Ig). Патогенетическое (синдромальное) - ОПН: V = диурез + 800 ml + 500 ml / 1 градус t; 10% глюкоза, эуфиллин, альбумин, лазикс; солевые слабительные, потогонные. Гемодиализ (моч >33. 3, кр >884, К >7 ммоль/л) - ДВС: СЗП + гепарин (max 5 тыс ед/сут), ГКС, реополиглюкин, трентал, контрикал, дофамин.

Профилактика Арбовирусные: дезинсекция, одежда, сетки, репелленты, акарициды (Пикник–антиклещ). ГЛПС: защита от грызунов, респираторы, Стерильные инструменты, перчатки, маски, др. ) Иммуноглобулины (высокий титр, первые сут. ), индукторы интерферона (йодантипирин) Вакцины: (против ГЛПС – для лаб. работников), против желтой лихорадки, др.

«Биостоп»

Dengue vaccine Денге инфицируется 220 млн. чел. /год. У 2 млн, главным образом, детей, развивается ГЛД (геморрагическая лихорадка денге). Вакцина-кандидат (Санофи Пастер): живая аттенуированная вакцина. Схема вакцинации: 3 дозы с интервалом 6 месяцев (0 – 6 – 12 мес). Эффективность: 61, 2% против денге 1 типа, 81, 9% - против 3 типа и 90% - против 4 типа; в отношении 2 серотипа вируса денге вакцина оказалась неэффективна.

Вспышка КГЛ среди сотрудников ЦРБ Сальского рона Ростовской обл, 2011 г. (эндемичный район по КГЛ) Больная Н. поступила 05. 05 в первые сутки болезни: ОРЗ? ЛНГ. Rg – лев н/дол пневмония. Хр. пиелонефрит. Беременность 22 нед. Ухудшение с 10. 05: нарастание ДН, прожилки крови в мокроте, гематомы в местах в/м инъекций. 11. 05: кровянистые выделения из п/к катетера, половых путей, рвота кофейной гущей => смерть. Инфицированы 8 чел персонала: 4 врача, 3 м/с, 1 санитарка. - 2 м/с инф отд: в/в в катетер, ежечасные ингаляции (небулайзер). -м/с-анестезистка : заносила оборудование для ИВЛ. -санитарка отд. : смена белья, уборка в палате, дезинфекция судна. -анестезист ОРИТ: находилась в палате не более 10 мин. -врач инф отд: осмотры; являлась врачом еще 2 больных КГЛ. -акушер-гинеколог: осмотр больной. -врач-анестезист: проводил ингаляцию, подключение ИВЛ. У всех: t, миалгии. Предвар. ДЗ: «ОРВИ» . Лаб. подтверждение КГЛ. Работали без очков, в масках типа «одноразовая хирургическая» .