Геморрагические диатезы Гемофилия Геморрагический васкулит Этиопатогенез Клиника Лечение

Геморрагические диатезы. Гемофилия. Геморрагический васкулит. Этиопатогенез. Клиника. Лечение, профилактика. проф. , д. м. н. А. Н. Узунова.

Геморрагические диатезы – это клиникогематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью. 1. Нарушения коагуляционного гемостаза (коагулопатии). 2. Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза: -тромбоцитопении -тромбоцитопатии 3. Нарушения сосудистого звена гемостаза (вазопатии).

Типы кровоточивости (Баркаган, 1975 г. и др. ) 1. Гематомный (гемофилия) 2. Петехиально – пятнистый (микроциркуляторный) -тромбоцитопении -тромбоцитопатии 3. Смешанный микроциркуляторно – гематомный (ДВС – синдром, болезнь Виллебранда и др. ) 4. Васкулитно – пурпурный (геморрагический васкулит) 5. Ангиоматозный.

• Классификация гемофилии 1. По форме: -гемофилия А (дефицит VIII фактора плазмы) -гемофилия В (дефицит IX фактора плазмы) -гемофилия С (дефицит XI фактора плазмы) -гемофилия Д (дефицит XII фактора плазмы) 2. По характеру наследования: -семейный -спорадический

3. По степени тяжести (уровень антигемофильного глобулина VIII и IX фактора): -менее 3% - тяжелая гемофилия -3 -5% - среднетяжелая гемофилия -6 -15% - легкая гемофилия -16 -35% - субгемофилия -50 -150% - гемостаз нормален

4. Осложнения, связанные с кровотечением: -органные и системные поражения на фоне основного заболевания -гемотрансфузионные осложнения, парентеральные инфекции (вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ – инфекция) -медико-социальная дезадаптация, психопатизация личности, ранняя инвалидизация и т. д. )

Критерии диагноза гемофилии А -гематомный тип кровоточивости отсроченного характера -отягощенная наследственность -клиническое проявление патологии у лиц мужского пола -удлинение времени свертывания крови по Сухареву, Ли – Уайту при нормальной длительности кровотечения

-снижение активности фактора VIII менее 60% от нормы -нормальные показатели протромбинового времени -стойкая гемокоагуляция по тесту АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) – свыше 5560 сек. -проведение генетического картирования для установления хромосомного дефекта локуса, кодирующего синтез прокоагулянтов.

Современными являются 3 метода лечения больных гемофилией 1. Профилактический 2. Лечение на дому 3. Лечение по факту возникновения кровотечения (по обращаемости)

• Профилактический самый прогрессивный. Поддержать активность VIII и IX фактора на уровне 5%от нормы, что позволяет избегать кровоизлияния в суставы. • Начинают обычно в возрасте 1 – 2 лет (сразу после первого гемартроза).

• Применяют концентраты фактора VIII при гемофилии А высокой очистки. В РФ зарегистрированы: -гемофил М -иммунат -коэйт ДВИ -эмоклот ДИ

• При гемофилии В – концентраты IX фактора: -иммунин -аимафикс ДИ -октанайн

• Гемофилия А. -1 период (14 дней) фактор VIII - 10 -30 МЕ/кг/сут –ежедневно -2 период (7 дней) – 30 МЕ/кг/сут – через день -3 период (12 дней) -30 МЕ/кг/сут –через 2 дня -4 период (длительно) -25 -40 МЕ/кг/сут-в дни физических нагрузок, но не реже 1 раза в неделю. В случаях тяжелого криза возвращаются к 1 периоду лечения.

• Гемофилия В -1 период (14 дней) –фактор IX -10 -30 МЕ/кг/сут ежедневно -2 период (25 дней) -30 МЕ/кг/сут -через 2 дня -3 период (3 месяца) -40 МЕ/кг/сут –через 6 дней -4 период (длительно) 25 -40 МЕ/кг/сут в дни физических нагрузок, но не реже 1 раза в месяц. В случаях тяжелого криза возвращаются к 1 периоду лечения.

• Схемы применяют от необходимости поддержания сустава в режиме гемостатической защиты и хорошего функционального состояния до пожизненного.

• Опасные для жизни кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, обширные хирургические вмешательства – требуют введения КАГГ (концентраты антигемофильных глобулинов) из расчета 50 -100 МЕ/кг 1 -2 раза в сутки до купирования признаков кровотечения.

• Кровотечения из слизистых оболочек полости рта требуют введения КАГГ в дозе 20 -40 МЕ/кг каждые 8 -12 ч. , с последующим удалением сгустка крови и соединением краев раны. • Экстракция зубов производится после однократного введения КАГГ из расчета 10 -15 МЕ/кг для удаления резцов, 20 МЕ/кг для удаления больших коренных зубов.

• Существуют протоколы ведения больных с почечным, ЖКТ, внутричерепными и т. д. кровотечениями. • При отсутствии концентратов факторов свертывания – криопрецепитат. • Средняя активность одной дозы криопреципитата – 75 ед, которая сильно варьирует.

• Вводится криопреципитат в/в –струйно в дозе до 30 -40 ед/кг через 8 -12 -24 часа, в зависимости от желаемого уровня и вида кровотечения. • 1 ед/кг повышает уровень фактора на 1%. • При гемофилии В неэффективен.

Геморрагический васкулит Иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, зачастую в сочетании с болью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек

• • • Геморрагический васкулит Болезнь Шенлейна-Геноха Аллергическая пурпура Геморрагическая пурпура Капиляротоксикоз

• • William Heberden J. Schonlein E. Henoch МКБ IV D 69 W. Osler Геморрагическая E. Frank пурпура Е. Тареев В. Насонова З. Баркаган

Этиология 1. Инфекционный фактор: - стрептококки - ВЭБ, ЦМВ, ВПГ - хламидии - токсоплазмоз 2. Хронические очаги инфекций 3. Провоцирующие факторы: - переохлаждение - избыточная инсоляция - пищевая и лекарственная аллергия - укусы насекомых - прививки на фоне или сразу после ОРВИ

Патогенез • 1. иммунокомплексный механизм • 2. гиперчувствительность замедленного типа • 3. аутоиммунный механизм • 4. парааллергический механизм

Избыток ЦИК = активация системы комплемента = образование крупных ЦИК = оседание на эндотелии сосудов с его повреждением = активация ФНО + ФАТр + протеаза = оголение фосфолипидов базальной мембраны = стимуляция адгезии и агрегации тромбоцитов === образование тромбов с активацией вторичного гомеостаза

• Асептическое воспаление с деструкцией стенки - васкулит • Увеличение проницаемости сосудистой стенки • Запуск механизма гиперкоагуляции • Ухудшение реологических свойств крови • Истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови • Свободнорадикальный «стресс»

Классификация 1. По клинической форме: • преимущественно кожная (простая) • кожно-суставная • смешанная (кожно-абдоминальная, кожно-суставноабдоминальная) • с висцеральными поражениями (нефрит, кардиомиопатия) 2. По течению • Острое (до 2 мес) • Затяжное (волнообразное)(до 6 мес) • Хроническое (рецидивирующее) 3. По тяжести - легкое - ср. тяжести - тяжелое

Осложнения • Инвагинация • Некроз кишечной стенки с развитием перитонита • Реактивный панкреатит • ДВС-синдром • Тромбозы и инфаркты в органах • Церебральные расстройства

Редкие формы ГВ • Сосудистое поражение легких (легочное кровотечение) • Церебральная форма (гол. боль, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки) • Молниеносная форма (до 5 лет, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, острый живот, явления токсикоза)

Критерии постановки диагноза • 1. Клиническая картина (кожно-геморрагический синдром) • 2. Возможно: ускоренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, эозинофилия; зачастую – тромбоцитоз, анемия • 3. Увеличение a 2 и Yфракций, ЦИК, Ig A и G, C 3 компонента комплемента • 4. Высокое содержание фактора Виллебранда, 3 го фактора тромбоцитов, гиперфибриногенемия, снижение уровня антитромбина III • В острой фазе высокое содержание криоглобулинов

Степени тяжести 1. Легкая -состояние ближе к удовлетворительному - необильные высыпания - возможны артралгии 2. Среднетяжелая - сост. средней тяжести - обильные высыпания - артралгии, артрит - периодические боли в животе - микрогематурия - следы белка в моче 3. Тяжелая -высыпания обильные, сливные, с элементами некроза, рецидивирующие ангионевротические отеки - Упорные боли в животе - Желудочно-кишечное кровотечение - Макрогематурия - Нефротический синдром - Острая почечная недостаточность

• Дети с любой формой ГВ должны быть госпитализированы • Постельный режим на весь период высыпаний • Элиминационная диета, при абдоминальном синдроме стол 1 по Певзнеру, при почечном синдроме стол 7

Терапия • • • Антиагреганты Антикоагулянты Инфузионная терапия Глюкокортикостероиды Плазмоферез антигистаминные, сорбенты, антибактериальные – по необходимости

• Курантил – обратимо подавляет первую волну агрегации тромбоцитов, так как блокирует фосфодиэстеразу и аденилатциклазу, повышает уровень ц. АМФ в них. Доза: 3 -5 мг/кг/сутки разделенная на 4 приема. В течение всего курса лечения, не менее 34 недель. Трентал 5 -10 мг/кг в 3 -4 приема, агапурин 50 -100 мг 3 раза в день, тиклопедин 250 мг 2 -3 раза в день, пентоксифиллин

• Из активаторов фибринолиза применяют никотиновую кислоту /теоникол, компламин/ Доза: 0, 03 -0, 05 мг 2 раза в день

Антикоагулянты Гепарин 200 -500 ЕД/кг/сутки в 4 -6 приемов подкожно под клиническим и лабораторным контролем /время свертывания на вторые сутки должно удлиняться до 14 -16 с. , если гипокоагуляция не достигнута, то дозу гепарина ступенеобразно увеличивают по 100 мг/кг/сутки, максимум до 800 ЕД/кг/сутки. Отменяем гепарин постепенно по 100 ЕД/кг в 2 -3 дня. Фраксипарин, фрагмин, кливарин, клексан – 100 -200 МЕ/кг, 1 -2 раза в сутки /не более 18000 МЕ/

• При суставной форме к вышеперечисленным препаратам добавляют НПВП /ортофен, вольтарен, диклофенак/ в суточной дозе 2 -3 мг/кг до купирования суставного синдрома

Абдоминальный синдром • Голод на 6 -8 часов • Поить часто малыми порциями • В/венно реополиглюкин 10 -20 мл/кг 8 -10 капель в минуту • При неукротимой рвоте церукал 0, 1 мг/кг/сутки либо дроперидол 0, 5 -0, 8 мг/кг/сутки

При вовлечении в патологический процесс почек: • В терапию добавляют хинолиновые препараты: - делагил 5 -8 мг/кг/сутки - плаквенил 8 -10 мг/кг/сутки Принимать один раз на ночь, длительность приема 6 - 8 месяцев. Осмотр окулиста 1 раз в 3 месяца. Контроль ОАК 1 раз в месяц.

Сопутствующая терапия • Антигистаминные препараты на 7 -10 дней • Антибактериальная терапия при сопутствующей инфекции и обострении хронических очагов, а также при волнообразном течении заболевания как терапия ex uvantibus /препараты широкого спектра действия/ на 5 -7 дней, при капиляротоксическом нефрите не менее 4 недель. • Энтеросорбция с целью связывания биологически активных веществ /полифепан/

Глюкокортикостероиды • Сочетание иммунодепрессивного и противовоспалительного эффектов. - предотвращают высвобождение из мембран арахидоновой кислоты, из которой в тромбоцитах образуется мощный агрегирующий агент – тромбоксан А 2. - ингибируют экспрессию провоспалительных цитокинов ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ФНО, гранулоцитарно-макрофагальный колонийстимулирующий фактор, активатора плазминогена, цклооксигеназы - усиливают деградацию ИЛ 2 и ИЛ 2 -рецепторов, которые занимают центральное место в механизмах развития иммунного ответа, - снижают экспрессию молекул адгезии на мембранах эндотелиальных клеток, то подавляют миграцию лейкоцитов в очаг воспаления.

Показания к назначению ГКС • Тяжелое течение заболевания • Распространенная кожная пурпура с буллезными и некротическими элементами • Выраженный абдоминальный синдром • Волнообразное течение кожной пурпуры

• Суточная доза преднизолона 2 мг/кг, курс лечения 7 -14 дней с последующим снижением по 5 мг в 2 -3 дня • При капиляротоксическом нефрите с макрогематурией, нефротическим синдромом или выраженной микрогематурией, протеин- и цилиндрурией ГКС в той же суточной дозе назначают на 3 недели с последующей медленной отменой по 5 мг за 5 -7 дней

Инфузионная терапия • Цель – улучшение периферической микроциркуляции • Показания: выраженная кожная пурпура с отчетливым тромбогеморрагическим компонентом, отеками, абдоминальный синдром, выраженный тромбоцитоз, гиперкоагуляция, показатель гематокрита выше 40. - реополиглюкин 10 -20 мл/кг 8 -10 капель в минуту - трентал на физ. растворе из расчета 5 -10 мг/кг/сут - глюкозоновокаиновая смесь 5% глюкоза и 0, 25% новокаин в соотношении 1: 1 или 1: 2. смесь назначают из расчета 10 мл на год жизни , но не более 100 мл - ингибиторы протеолитических ферментов и системы кининов – контрикал 1000 ЕД в сутки детям до 3 лет, старше 3 лет – 20000 -40000 ЕД/сут в 1 -2 приема.

СЗП • Показана при неэффективности проводимой терапии, упорном абдоминальном синдроме, выявленном дефиците АТ-III, прекалликреина и кининогена. В/венно капельно быстро из расчета 10 -20 мл/кг вместе с гепарином 500 ЕД на 50 мл СЗП, т. е. вводится плазменно-гепариновая смесь. Введение СЗП не показано при капиляротоксическом нефрите.

При снятии остроты процесса • Иммуномодуляторы назначают при волнообразном течении кожной пурпуры особенно у ЧБД Мембраностабилизаторы /антиоксиданты/ ретинол, токоферол, рутин, демифосфон

Противопоказано назначение следующих препаратов: • Эпсилонаминокапроновая кислота, дицинон, викасол , даже при кишечном кровотечении, так как их применение ведет к усугублению тромбозов и тканевой гипоксии

Диспансеризация • Направлена на профилактику обострений и рецидивов заболевания: - избегать переохлаждений, контактов с инфекциями и чрезмерной инсоляции - соблюдение элиминационной диеты в течение года - дважды в год консультация и лечение у отоларинголога и стоматолога - при гломерулонефрите домашний режим с обучением на дому, ежемесячный контроль анализов мочи, длительный прием дезагрегантов, ингибиторов АПФ, хинолиновых препаратов - при возникновении интеркуррентных заболеваний – дезагреганты и антибиотики на 10 -14 дней - отказ от профилактических прививок на 3 -5 лет

Классификация идиопатической тромбоцитопенической пурпуры детей течение период болезни тип антител осложнения острое криз по тяжести: трансиммунный постгеморрагическая анемия клиническая ремиссия изоиммунный постгеморрагическая энцефалопатия клинико – гематологическ ая ремиссия гетероиммунный -легкий -среднетяжелый -тяжелый хроническое: -с редкими рецидивами -с частыми рецедивами -непрерывно рецидивирующее аутоиммунный

Диагностические критерии тромбоцитопенической пурпуры -петехиально-экхимозный (микроциркуляторный) тип кровоточивости -снижение количества тромбоцитов менее 100*109. -положительные эндотелиальные пробы на ломкость сосудов ( «щипка» , «молоточковый» ) -миелограмма (в костном мозге нормальное, либо повышенное количество мегакариоцитов)

-продолжительность жизни Тр укорочена до нескольких часов, а уровень Yg Y на поверхности клеток резко повышен -гемограмма, лейкоцитарная формула, СОЭ в пределах нормы. При присоединение интеркуррентных заболеваний – нейтрофилез. При кровопотере – постгеморрагическая анемия разной степени тяжести. -микроскопически тромбоциты увеличены в размере, бедны зернистостью, уменьшается количество отросчатых форм.