Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, принципы ранней диагностики

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, принципы ранней диагностики и терапии Мурзабаева Р. Т.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - это острое вирусное природноочаговое зоонозное заболевание • В Российской Федерации ГЛПС занимает одно из первых мест среди природно-очаговых инфекций у людей.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан за 2001 -2011 гг. (в показателях на 100 тыс. населения) 90 80. 3 80 71. 6 70 60 64. 5 58. 9 60. 9 56. 5 50 38. 5 40 33. 9 30 30 35. 2 2010 2011 28. 2 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Проблемы в клинической практике при ГЛПС § Пациент с ГЛПС обращается к врачам разных специальностей, а терапевты нередко лечат их. § Поздняя диагностика заболевания в поликлинике (до 75% больных поступают в стационар на 4 -6 дни болезни); § Несвоевременная диагностика специфических осложнений ГЛПС ; § Летальность остается стабильной (0, 2 -0, 4%).

Вирусы рода Hantavirus семейства Bunyaviridae Серотипы: § Пуумала § Хантаан § Добрава-Липецк / Добрава-Сочи § Сеул § Амур

Эпидемиология § ГЛПС - заболеваемость ГЛПС в РБ составляет 40 -60% от показателей по России. § Инфекция регистрируется во всех 54 районах и в 20 городах из 21. В Уфе -50% заболеваемости, высокие показатели заболеваемости в Уфимском, Благовещенском, Иглинском, Кармаскалинском районах § Резервуары вируса Пуумала в природе - рыжие полевки (до 80 -90%), лесные и полевые мыши (10 -20%). Инфицированность грызунов увеличивается с 5 -7% весной до 20 -30% к осени.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Эпидемиология § Механизм передачи: воздушно-пылевой аспирационный (80 -90%), реже алиментарный (так как вирус кислотолабильный) и контактный. § Заболевание часто регистрируется в возрасте от 20 до 50 лет, преобладают лица мужского пола (70 -80%). § Сезонность - максимум заболеваемости в весенне-летний и летне-осенний месяцы. § Переболевшие приобретают стойкий иммунитет.

Патогенез ГЛПС § В основе патогенеза ГЛПС лежит развитие деструктивного панваскулита. § Вирус вазотропен, но не обладает непосредственным цитопатическим действием на эндотелиальные клетки сосудистой стенки. § На фоне распространенного панваскулита развивается плазморея, сгущение крови, уменьшение ОЦК, гемодинамические нарушения, параллельно запускается ДВС-синдром. § Эти патофизиологические нарушения способствуют присоединению острой почечной недостаточности (преренальной и ренальной)

Основные цели ранней диагностики ГЛПС § Ранняя госпитализация, постельный режим, комплексная терапия улучшают дальнейшее течение и прогноз заболевания; § Своевременное выявление специфических осложнений ГЛПС (ИТШ, ДВС, ОПН) и рациональная терапия; § Проведение противовирусной терапии.

Клиника Для ранней диагностики ГЛПС необходимо знать клинико-лабораторные признаки болезни, дифференциальную диагностику Инкубационный период длится 2 -3 недели. Выделяют следующие периоды: - лихорадочный (начальный) - 1 -4 дня болезни; - олигоанурический – 5 - 12 д/б; - полиурический – 11 -21 д/б; - ранней реконвалесценции - с 22 д/б

Клиника лихорадочного периода ГЛПС (1 -4 дни болезни) § Лихорадка 38 -40ºС, головная боль § Ломота в теле, миалгии § Гиперемия кожи лица, шеи, груди § Инъекция сосудов склер и конъюнктив § Гиперемия зева , энантемы § Брадикардия, гепатомегалия, диарея

Гиперемия лица, верхней половины туловища

Лабораторные данные в лихорадочном периоде ГЛПС § Сгущение крови, повышение гематокрита, укорочение ВСК § Тромбоцитопения § Лейкопения или нормоцитоз § В анализе мочи повышение относительной плотности, следы белка, единичные свежие эритроциты

Клиника олигоанурического периода (5 -12 дни болезни) § Лихорадка постепенно снижается, однако интоксикация нарастает: усиливается головная боль, сухость во рту, жажда, рвота, икота, жидкий стул. § Появляются боли в пояснице, животе, снижается диурез, ухудшается зрение. § Характерны пастозность век, одутловатость лица, бледность кожи, § кровоизлияния в склеры, кожу, носовые кровотечения, § брадикардия, гепатомегалия, положительный симптом «поколачивания» по пояснице, олигоанурия.

ГЛПС. Кровоизлияние в склеру

Лабораторные критерии олигоанурического периода §ОАК - Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, плазматические клетки §ДВС - Тромбоцитопения, удлинение ВСК, АЧТВ, маркеры ДВС-синдрома - ПДФ, РФМК. §ОАМ - Протеинурия ( «белковый выстрел» ), микро-, макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского §ОПН – Олигоанурия, нарастающая азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз

Клиника (3 период) § Появляется полиурия (5 -10 л в/с), никтурия. Прекращается рвота, исчезают боли в пояснице и животе. § Нарастает сухость во рту, жажда, общая слабость. Сохраняется геморрагический синдром, бактериальные наслоения. § Показатели креатинина и мочевины в крови постепенно нормализуются, дисэлектролитемия. § В пробе Зимницкого - гипоизостенурия, никтурия, может быть пиурия.

Своевременное выявление осложнений ГЛПС Специфические: § ИТШ (на 4 -6 д/б), ДВС-синдром, ОПН, азотемическая эклампсия, отек легких, отек головного мозга, разрыв капсулы почек, психозы, вирусно-бактериальная пневмония, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники. Неспецифические: § Пиелонефрит, пневмония, гнойные отиты, абсцессы, флегмоны, паротит, сепсис.

Диагностика ГЛПС § Данные эпиданамнеза, анамнеза болезни, объективных клинических проявлений; § Сгущение крови, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево; § Азотемия, дисэлектролитемия, маркеры ДВС; § Анализ мочи: протеинурия ( «белковый выстрел» ), эритроцит-, цилиндрурия, клетки Дунаевского, гипоизостенурия, никтурия.

Специфическая диагностика ГЛПС § РНИФ – исследуются парные сыворотки с интервалом 4 -7 -10 дней - нарастание титра антител к вирусу в 4 раза и более (основной, однако ретроспективный метод); § ИФА - определение Ig. M к вирусу ГЛПС – в лихорадочном периоде болезни информативность достигает 85 -89% (тестсистема внедряется в клиническую практику); § ПЦР - обнаружение фрагментов РНК вируса ГЛПС генно-молекулярным методом – РНК вируса исчезает на 15 день болезни

Структура первичных диагнозов при ГЛПС § Острое респираторное заболевание (сезонность, катаральный синдром, нет цикличности); § Менингококковая инфекция (бурное начало, головная боль, рвота, геморрагическая сыпь, менингит гнойный, лейкоцитоз нейтрофильный); § Брюшной тиф (длительная лихорадка, розеолезная сыпь, лейкопения, лихорадка более 3 дней – кровь на гемокультуру!); § Клещевой энцефалит (укус клеща, весенне - летняя сезонность, заторможенность, вялость, гиперемия лица, шеи, инъецированность склер, гиперестезия, нарушение сознания, судороги, очаговые симптомы.

Менингококковая инфекция, менингококцемия

Клещевой боррелиоз

Диф. диагноз ГЛПС с пиелонефритом § Чаще развивается у женщин, после переохлаждений; § Острое начало, дизурия, лихорадка, боль в пояснице, чаще односторонняя, отсутствие цикличности; § Лейкоцитоз нейтрофильный, пиурия; § Быстрый клинический эффект от антибиотикотерапии.

Диф. диагноз ГЛПС и «острого живота» § При «остром животе» появляются локальные усиливающиеся боли в животе, в динамике нарастает лейкоцитоз, перитонеальные знаки. Лихорадка, интоксикация нарастают позднее. § Нет цикличности, геморрагического, почечного синдромов. Анамнез болезни!!! § При ГЛПС боли в животе появляются на 4 -6 день лихорадки (в олигоанурическом периоде), на фоне нарастающих болей в пояснице, олигоанурии, геморрагического синдрома, характерных изменений в ОАК, ОАМ, азотемии.

Лечение ГЛПС § Ранняя госпитализация - до 3 -4 дня болезни. § Щадящая транспортировка. § Соблюдение постельного режима в соответствии с тяжестью болезни до конца периода полиурии. § Строгий учет водного баланса (в дневниках). § Рекомендуется щадящая диета без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии эти продукты необходимы.

Этиотропная терапия при ГЛПС § Химиопрепараты § Индукторы интерферонов § Интерфероны § Иммуномодуляторы § Обязательное условие – назначение этиотропных препаратов в первые 3 -4 дня заболевания (15 -20% больных)

Рибавирин (к. м. н. Шамсиева А. М. , проф. Хунафина Д. Х. , 1992) § Рибамидил – 200 мг 4 -5 раз в сутки 5 дней Рибавирин (виразол, рибамидил) - виразол в/вену 16 мг/кг 4 раза в сут. в течение 3 дней, затем Веро-Рибавирин 1000 мг в сутки – 5 дней § На фоне парентерального введения виразола РНК вируса в основной группе обнаруживалась до 4 -5 дня, в контрольной - до 8 -9 дня болезни.

Йодантипирин (Абдулова Г. Р. , Бурганова А. Н. , Шайхуллина Л. Р. , 2001) § 0, 2 (2 таб) x 3 раза 4 дня, затем 0, 1 мг x 3 раза 5 дней per os Амиксин (тилорон) (Морозов В. Г. , 2001; 2003) 125 мг x 2 раза 2 дня, затем § 125 мг 1 раз через 48 часов per os Виферон (α 2 ИФН) в свечах (Мурзабаева Р. Т. , 2002) § 1 млн МЕ x 2 раза per rectum 5 дней, затем 1 раз в 3 дня до 20 дня болезни

Дезинтоксикационная терапия (лихорадочный период) § 5 -10% раствор глюкозы, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, физ. раствор с эуфиллином, реополиглюкин (1 раз) или растворы ГЭК (инфукол, стабизол, хейстерил) § Общее количество вводимой жидкости до 5 -6 д/б может превышать объем выводимой на 750 мл, на фоне ОПН - на 500 мл § Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, убихинон). § Профилактика и лечение ИТШ, ДВС-синдрома.

Лечение ИТШ § Восстановление ОЦК - коллоиды (растворы ГЭК, СЗП, альбумин): кристаллоиды (полиионные солевые растворы, 10% раствор глюкозы) в изоволемическом режиме - 1: 3 § Оптимизация гемодинамики (гормоны в разовой дозе от 2 -3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допмин (0, 5% или 4% по 5 мл) § Коррекция КЩС (буферные солевые растворы, 4% раствор гидрокарбоната натрия, ККБ) § Купирование ДВС-синдрома (ингибиторы протеаз, ангиопротекторы, Н 2 -блокаторы, СЗП 600 -800 мл/с )

Лечение ИТШ § Кислородотерапия, подключение ИВЛ § Мочегонные препараты – только! после нормализации гемодинамики - лазикс (0, 5 -1 мг/кг), противопоказано введение маннитола § Противопоказаны симпатомиметики! (адреналин, норадреналин, мезатон), за исключением допамина § Не показаны спазмолитики, полиглюкин § Объем инфузий до 40 -50 мл/кг массы в сутки под контролем диуреза

ДВС-синдром-фаза гиперкоагуляции (лихорадочный период) § Дезагреганты: пентоксифиллин, папаверин, эуфиллин, реополиглюкин 1 раз, растворы ГЭК. § Антикоагулянты: гепарин 5 -10 тыс. ед. в сутки, через каждые 4 -6 часов § Ангиопротекторы: рутин, этамзилат натрия, дицинон, продектин. § Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс § Дезинтоксикационная терапия.

Фаза гипокоагуляции ДВС (олигурический период) § Ангиопротекторы (глюконат кальция, дицинон, витамин С, рутин) § Ингибиторы протеаз (контрикал), свежезамороженная плазма, гепарин не показан. § При кровотечениях - отмытые эритроциты, тромбоцитарная масса, СЗП. Переливание крови только по жизненным показаниям § При желудочно-кишечном кровотечении дополнительно: в вену квамател, лосек, per os - аминокапроновую кислоту (в охлажденном виде), антациды.

Коррекция уремической интоксикации § Инфузионная терапия: 10 -20 % раствор глюкозы с инсулином, физ. раствор с эуфиллином, дисоль, 4% раствор соды, аскорбиновая кислота, § При тяжелых формах – альбумин, СЗП, ингибиторы протеаз, при показаниях - гемодиализ. § Не показаны реополиглюкин, ГКСТ только при коллапсе, отеке легких и мозга (возможно эрозирование слизистой ЖКТ)

Коррекция водно-электролитного баланса и КЩС в олигурический период § Объем вводимой жидкости не должен превышать объем потерь (моча, рвота, стул) не более, чем на 500 мл, «лучше не долить, чем перелить» § Стимуляция диуреза - при олигоанурии на фоне стабильной гемодинамики лазикс в ударной дозе (160 -400 мг в/в) после введения 4% р-ра соды, СЗП. При + ответе (100 -200 мл мочи) повторно через 8 -12 часов в той же дозе. § При отсутствии эффекта после 2 больших доз лазикса – на гемодиализ. § При гиперкалиемии –глюкозо-инсулиновая смесь, глюконат кальция 10% до 20 -30 мл/сутки

Показания на гемодиализ (8 -12 д/б) § Клинические: олигоанурия более 3 -4 дней, анурия более суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, отек легких. § Лабораторные: азотемия- мочевина более 26 -30 мм/л, креатинин более 700 -800 мкм/л; гиперкалиемия 6, 0 ммоль/л и выше, метаболический ацидоз с ВЕ-6 ммоль/л и выше, р. Н 7, 35 и ниже.

Терапия в полиурическом периоде ГЛПС § Коррекция водно-электролитного баланса – инфузионная (трисоль, дисоль, хлосоль, если потери более 5% от массы тела) и пероральная регидратационная терапия (цитроглюкосолан, регидрон); Препараты калия - калия хлорид 4 % до 20 -60 мл/сут, панангин, аспаркам, «калийная» диета; § Коррекция ДВС-синдрома (ангиопротекторы, микроциркулянты); § Выявление и лечение бактериальных осложнений (пиелонефрит, пневмония)

Лечение в периоде ранней реконвалесценции § Общеукрепляющая терапия (поливитамины, метаболические средства (калия оротат, рибоксин, кокарбоксилаза), ноотропы § Ангиопротекторы (аскорутин, дицинон, отвар плодов шиповника, клюквы, брусники) § Микроциркулянты (курантил, трентал, никотиновая кислота). § Антибактериальная терапия (при бактериальных наслоениях) § Иммуностимулирующие (ИФН-альфа, амиксин, циклоферон, галавит, имунофан)

Последствия ГЛПС § Астенический синдром ( 75%) § Сердечно-сосудистый синдром (25%) § Почечный синдром у 30 -40% (боли, гипостенурия, пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит), почечная недостаточность – у 3% § Неполный метаболический синдром (в 13%) – гиперинсулинемия, дислипидемия) § Гипоталамический несахарный диабет § Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС до 2 лет: 1 кв. - ежемесячно, далее - ежеквартально, 2 -й год – 2 раза.

Профилактика ГЛПС § Работа по профилактике ГЛПС осуществляется в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3. 1. 7. 2614 -10 "Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (постановление Главного санитарного врача РФ от 26. 04. 2010 г. N 38) § ФГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им М. П. Чумакова РАМН – экспериментально производственная серия вакцин «Комби-ГЛПС-Вак» вакцина против ГЛПС, бивалентная, цельновирионная

Благодарю за внимание