Геморрагическая лихорадка Луйо, лихорадка долины Рифт, лихорадка

Геморрагическая лихорадка Луйо, лихорадка долины Рифт, лихорадка Западного Нила. Нучев П. Д.

Геморрагическая лихорадка Луйо

Этиология • Вирус Lujo -одноцепочечный РНК-содержащий вирус семейства Arenaviridae. Название дано по двум первым буквам городов, в которых вирус впервые был впервые обнаружен во время вспышки в 2008 г. — Lusaka ( Zambia) и Johannesburg (Republic of South Africa). Это второй патогенный аренавирус, описанный на Африканском континенте (первым был вирус лихорадки Ласса, выделенный в 1970 г. )

Исторические сведения • Всё началось с маленькой нозокомиальной вспышки в сентябре-октябре 2008 г. • Женщина, работавшая туристическим агентом, жившая в окраинах г. Лусака (владелица сельхоз. участка, часто встречала мышей в своей конюшне) 30 и 31 июля посетила туристический лагерь на реке Замбези, 1 и 2 авг. принимала участие в турнире по полокроссу, 30 авг. поранилась разбитой бутылкой, 2 сент. появляются сильная головная боль и недомогание, 4 сент. начинает лечиться от гриппа, 7 сент. появились озноб, диаррея, рвота; 8 сент. -сильная боль в груди и в горле; 10 сент. -улучшение состояния, но появились сыпь по всему телу, миалгии, одутловатость лица (с 8 по 10 сент. принимала цефалоспорины), 11 сент. Лечилась от воз можной аллергии в больнице-без эффекта, 12 сент. транспортирована в г. Йоханнесбург для обследования и лечения. 21 сент. фельдшер, который ухаживал за пациенткой во время полёта до Южной Африки также почувствовал себя плохо и был доставлен в Йоханнесбург. В это же самое время взаимосвязь между этими двумя пациентами была признана лечащими врачами в госпитале Йоханнесбурга. Вместе с NICD-NHLS ( National Institute for Communicable Diseases of the National Health Laboratory Service ) врачи призналичие в данном случае вирусной геморрагической лихорадки. Образцы со второго пациента были отправлены для лабораторного подтверждения. В дополнение ко всему этому санитар (заболел 27 сент. ) и мед. сестра (заболела 21 сент. ), которые имели контакт с первым пациентом также почувствовали недомогание. Вторая мед. сестра была инфицирована через контакт с фельдшером при постановке венозного катетера (27 сент. ). Вспышка имела высокую частоту летальных исходов (4 из 5). Стоит отметить, что выжил пациент, получивший рибавирин. • NICD-NHLS вместе с коллегами из CDC ( Centers for Disease Control and Prevention ) идентифицировали возбудитель как аренавирус Старого Света, используя молекулярные и серологические тесты. Секвенирование части вирусного генома показало, что это не Lassavirus. Полное секвенирование генома было выполнено в Колумбийском университете г. Нью-Юорк.

Epidemic curve showing, as appropriate, dates of exposure to infection, onset of illness, admission to hospital, and death or recovery of 5 patients involved in an outbreak of infection with a novel arenavirus, southern Africa, 2008.

Распространение и эпидемиология • Распространение всё ещё точно не определено. В данный момент зона его распространения ограничивается Замбией и Южной Африкой. Подобно всем аренавирусам источником возбудителя являются грызуны. Люди могут заразиться как посредством прямого контакта (контактный механизм передачи) с заражённым грызуном через кожу и конъюнктиву, так и ингаляционно (аспирационный механизм передачи) посредством вдыхания пыли, содержащей частицы испражнений или мочу заражённых грызунов. Передача вируса от человека к человеку может быть следствием прямого контакта с биологическими жидкостями заражённого. К группам риска относятся работники сельского хозяйства, их половые партнёры, врачи, лаборанты. Больные могут выделять вирус с мочой и спермой в течение нескольких недель после реконвалесценции. Выписку производят не ранее чем через месяц от начала болезни при условии отрицательного результата вирусологического исследования мочи. За контактировавшими устанавливают 17 -ти дневное наблюдение.

Клиника и диагностика • Клиника лихорадки Луйо очень напоминает клинику тяжёлой геморрагической лихорадки Ласса. После инкубационного периода, длящийся от 7 до 13 дней, появляются неспецифические лихорадка, головная и мышечные боли. Далее присоединяются кореподобная сыпь на лице и туловище, одутловатость лица и шеи, фарингит, диаррея, кровотечения. После временного улучшения самочувствия развиваются быстрое ухудшение состояния с развитием респираторного дистресс-синдрома, энцефалита с последующим отёком мозга и сердечно-сосудистой недостаточности. Летальный исход наступает в промежутке от 10 до 13 дня после появления симптоматики. • Вирус может быть выделен из крови в промежутке от 2 до 13 дня после появления симптомов. Посмертно может быть выделен из ткани печени. • Серологические методы включают НРИФ и ИФА. РСК и РН с парными сыворотками используются для ретроспективной диагностики. • ПЦР. • В общем анализе крови выявляются лейкопения и тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови-повышение активности печёночных трансаминаз (значения аспартатаминотрансферазы, выявленные у 4 больных, умерших от болезни колебались от 549 МЕ / л до 2, 486 МЕ / л, по сравнению с 240 МЕ / л у выжившего). • Вирус может передаваться трансплацентарно от заражённой матери, что ведёт к внутриутробному инфицированию плода и выкидышу.

Clinical manifestations of Lujo haemorrhagic fever in Patient 5, including facial and neck swelling (A), subconjunctival haemorrhage (B), and maculopapular rash(C).

CT scan of the brain of Patient 5 showing cerebral edema on illness day 12.

Лечение • Патогенетическая терапия: предотвращение обезвоживания, коррекция электролитного баланса, седативные препараты, анальгетики, введение эритроцитной и тромбоцитной массы (при необходимости). • Этиототропная терапия: рибавирин 2 г. в / в, затем по 1 г. через 6 часов в течение 4 сут. , затем по 0. 5 г. через 8 часов ещё 6 суток. В случае выжившего пациента лечение проводилось следующим образом: пероральная форма рибавирина была назначена 11 октября с нагрузочной дозы 30 мг / кг (2 г), после чего 15 мг / кг каждые 6 ч (1 г) в течение 4 дней и 7, 5 мг / кг каждые 8 ч в течение 6 дней. Тем не менее, после того как пациент был интубирован 12 октября, лечение продолжалось через назогастральный зонд, 17 октября производилось внутривенное введение препарата. Пациент отметил улучшение, начиная с 27 октября. Выписан из больницы 2 декабря после того, как ПЦР не обнаружила вирусной РНК в крови и моче 3 раза подряд.

Профилактика • 1. Сокращение численности грызунов. • 2. Изоляция пациентов. • 3. Использование медицинским персоналом защитной одежды (двойные хирургические перчатки, непроницаемые калоши, маски N 95 с респиратором, очки, защитные костюмы или непроницаемые одноразовые халаты). • 4. Лаборатории, исследующие материал от больных, работают в режиме карантинных инфекций. • 5. В месте пребывания проводят заключительную дезинфекцию.

N

Лихорадка долины Рифт

Этиология • Вирус лихорадки долины Рифт относится к семейству Bunyaviridae , роду Phlebovirus. Вирионы буниавирусов покрыты липидсодержащей оболочкой с шипами, имеют диаметр около 80 -120 нм. Геном буниавирусов состоит из трех молекул РНК — большой (L), средней (M) и малой (S). Геномные РНК одноцепочечные, отрицательной полярности. Длинная РНК кодирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, необходимую для репликации и синтеза м. РНК, массой 247 к. Да, около 25 молекул в вирионе. Средняя РНК кодирует гликопротеины вируса. Короткая кодирует белок N нуклеокапсида, который представлен в вирионе в количестве около 2000 штук. Геномная (-) РНК буниавирусов реплицируется сначала в (+) антигеномную РНК и далее в (-) м. РНК. Репликация происходит в цитоплазме клетки хозяина. Вирусные белки попадают далее в эндоплазматический ретикулум и в аппарат Гольджи. Зрелые вирионы отпочковываются от мембран аппарата Гольджи и транспортируются к плазматической мембране.

TEM micrograph of tissue infected with Rift Valley fever virus

Исторические сведения • Впервые вирус был выявлен в 1931 году во время расследования эпидемии среди овец на одной ферме в Кении , в Рифтовой долине ([Great] Rift Valley), из-за чего и получил своё название. С того времени эпидемии этого вируса регистрировались в Африке к югу от Сахары и в Северной Африке. В 1977 -1978 в Египте приблизительно 200000 человек были инфицированы, летальных исходов было 594. В 1997— 1998 годах произошла крупная вспышка в Кении (более 400 летальных исходов), Сомали и Танзании , а в сентябре 2000 года случаи заболевания лихорадкой Рифт-Валли были зарегистрированы в Саудовской Аравии и Йемене. Это было первое подтверждённое появление болезни за пределами Африканского континента. В ноябре 2006 г. -очередная вспышка в Кении (Северо-Восток и побережье страны), где в последние месяцы были очень сильные дожди, вызвавшие наводнения и, тем самым, создав условия для размножения комаров-переносчиков. На 7 января 2007 г. зарегистрированы 75 летальных исходов. 20 января вспышка распространилась на территорию Сомали, где было зарегистрировано 14 летальных исходов. 2 ноября 2007 г. 125 случаев заболевания, в том числе 60 летальных исходов зарегистрированы в долине Белого Нила га территории Судана. В 2010 г. Произошла вспышка в Южной Африке. По состоянию на 8 апреля зарегистрированы 87 случаев заболевания и 2 летальных исхода плюс массовая гибель овец, коз, крупного рогатого скота.

Распространение и эпидемиология • Distribution of Rift Valley fever in Africa: Blue, countries with endemic disease and substantial outbreaks of RVF; green, countries known to have some cases, periodic isolation of virus, or serologic evidence of RV

• Вирус передаётся через укусы комаров-переносчиков (трансмиссивный механизм передачи) и при контакте с тканями заражённых животных-кровью или внутренними органами (контактный механизм передачи). Два вида комаров-Culex tritaeniorhynchus и Aedes vexans-известны как переносчики вируса. Другие потенциальные переносчики: Aedes caspius, Culex antennatus, Culex perexiguus, Culex zombaensis и Culex quinquefasciatus. Вирус был выделен из двух видов летучих мышей-Micropteropus pusillus и Hipposideros abae, которые считаются резервуарами вируса.

Culex tritaeniorhynchus

Micropteropus pusillus

Hipposideros

Клиника и диагностика • Инкубационный период. Длится от 2 до 6 дней. Начало происходит внезапно. Тяжесть заболевания варьирует — от лёгкой до тяжёлой с возможными осложнениями вплоть до летального исхода. Болезнь может развиваться без каких-либо симптомов, либо может развивается лёгкая форма болезни, для которой характерен лихорадочный синдром с внезапным наступлением гриппозной лихорадки, мышечных болей, болей в суставах и головной боли. Для типичной клинической картины лихорадки Рифт-Валли характерны две степени течения болезни, с тремя подгруппами у второй формы. • Лёгкая степень. Появляется недомогание, чувство познабливания или озноб, головная боль, ретроорбитальные боли, боли в мышцах всего туловища и конечностях, боль в поясничной области. Температура тела обычно быстро повышается до 38, 3 -40 °C. Далее наступает ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, потеря вкуса, фотофобия. При физикальном обследовании отмечают покраснение лица и инъекцию сосудов конъюнктивы. Температура может повышаться дважды: первичное повышение длится 2 -3 дня, за ним следуют ремиссия и повторное повышение температуры. • Тяжёлая степень. Тяжёлое течение болезни делится на несколько групп в зависимости от того, как будет протекать болезнь, а также возможные осложнения. • В большинстве случаев болезнь протекает не очень тяжело, но у незначительной доли людей развивается гораздо более тяжёлая форма болезни. Обычно она сопровождается появлением одного или нескольких из трёх явных синдромов: болезни глаз (у 0, 5 -2 % людей), менингоэнцефалита (менее чем у 1 %) или геморрагическая форма (менее чем у 1 %).

• Глазная форма — при этой форме появляются симптомы, обычные для лёгкой формы болезни, но вдобавок поражаются и сетчатки глаз. Как правило поражения глаз происходят через одну-три недели после появления первых симптомов. Заболевшие обычно жалуются на расплывчатое или ослабленное зрение. Через 10 -12 недель болезнь может пройти сама по себе без каких-либо длительных последствий. Однако при поражениях желтого пятна (macula) у 50 % пациентов наблюдается постоянная потеря зрения. • Менингоэнцефалитная форма — эта форма болезни обычно происходит через одну-четыре недели после появления первых симптомов самой болезни. Клинические симптомы включают сильную головную боль, потерю памяти, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентацию, головокружение, судороги, летаргию и кому. Позднее могут наступить неврологические осложнения. Смертность среди заболевших этой формой низкая, но остаточный неврологический дефицит, который может быть тяжёлым, встречается часто. • Геморрагическая форма — самая опасная форма, смертность без правильного лечения достигает 50 %. Симптомы этой формы болезни появляются через два-четыре дня после наступления болезни. Сначала появляются признаки тяжёлого поражения печени, такие как желтуха, затем — признаки кровоизлияний, такие как рвота кровью, кровь в фекалиях, красная сыпь или кровоподтёки, кровотечения из носа и дёсен, меноррагии и кровотечения из мест венепункций. Смерть, как правило, наступает через три-шесть дней после появления симптомов. Вирус в крови заболевших этой формой можно обнаружить в течение 10 дней. Осложнения при тяжёлых формах, как правило, связаны с геморрагическими проявлениями — генерализованные кровоизлияния или с поражением печени (желтуха). При обширном некрозе печени через 7 -10 дней после начала болезни может наступить смерть. Через 2 -7 дней после начала лихорадки возможна потеря зрения, включая световое восприятие. Развиваются отёк желтого пятна, кровоизлияние, васкулит, ретинит и окклюзии сосудов. У 50 % больных острота зрения не восстанавливается.

Лечение • Этиологическое лечение для лихорадки долины Рифт не разработано. При лёгкой форме возможно лечение на дому без соблюдения специальных мер, при тяжёлой и тем более при геморрагической форме — госпитализация и общая поддерживающая терапия. У больных геморрагической формой обязательно должен проводиться мониторинг состояния печени три раза в сутки. Правильно поставленный диагноз, своевременная госпитализация, а также адекватное и правильное лечение могут существенно снизить шанс смерти при геморрагической форме.

Профилактика • 1. Избегать контакт с кровью и внутренними органами заражённых животных. • 2. Защита против комаров с помощью репеллентов и москитных сеток. • 3. Вакцины для людей не разработаны, но разработаны вакцины для животных (живые аттенуированные вакцины МР-12 и clone 13).

Лихорадка Западного Нила

Этиология • Возбудитель-вирус Западного Нила семейства Flaviviridae, рода Flavivirus. Является однонитевым РНК-вирусом с выраженной способностью к изменчивости, что обусловлено несовершенством механизма копирования генетической информации. Наибольшая изменчивость характерна для генов, кодирующих белки оболочки, ответственные за антигенные свойства и взаимодействие с мембранами клеток. Изоляты вируса подразделяются на «ветвь 1» (прототипный штамм Египет-101, австралийские штаммы Кунжин; «старые» штаммы до 1990 г. , не вызывающие тяжёлые поражения ЦНС; «новые» штаммы Израиль-1998 / Нью-Йорк-1999, связанные с эпизоотиями синантропных птиц; «новая волна» штаммов Сенегал-1993 / Румыния-1996 / Кения-1998 / Волгоград-1999 / Израл ь-2000, связанные с массовыми и тяжёлыми заболеваниями человека) и «ветвь 2» (прототипный штамм Венглер-Нигерия, группа индийских штаммов).

Structure of West Nile virus determined by cryo-EM.

Исторические сведения • ЛЗН выделена как самостоятельная нозологическая форма в 1937 г. В Уганде, где во время обследования населения с целью выявления носительства вируса жёлтой лихорадки в крови у лихорадящей больной был обнаружен новый вирус. Через 3 месяца у пациентки были выявлены антитела к этому вирусу. Первая крупная вспышка произошла в ЮАР в 1974 г. , в ходе которой заболели 3000 человек без летальных исходов. Однако в 1994 г. в Алжире было зарегистрировано более 60 случаев ЛЗН, в том числе 6 летальных. Летом 1996 г. возникла крупная эпидемия ЛЗН в г. Бухарест и прилегающей части Румынии, во время которой заболели более 400 человек с поражением ЦНС и летальностью около 5%. В 1997 г. в Тунисе около 150 человек перенесли ЛЗН в менингеальной или энцефалитической форме, из них 8 умерли. Вспышка в Нью-Йорке стала первым случаем заболевания в западном полушарии, вызвав в 1999 г. 57 случаев энцефалита и менингита, в том числе 7 летальных исходов. В 2003 г. в США зарегистрировано 9862 случая ЛЗН, из них более 3000 с поражением нервной системы, 264 летальных исходов.

Распространение и эпидемиология • Резервуар вируса в природе-птицы водно-околоводного комплекса, а переносчик-комары рода Culex — Culex pipiens, Culex tarsalis, Culex quinquefasciatus (плюс Aedes , Anopheles). Дополнительную роль в сохранении и распространении вируса могут играть синантропные птицы (подтверждением служат массовый падёж ворон в 1999 г. в Нью-Йорке и гусей в 2000 г. в Израиле). Описаны эпизоотии лошадей (Марокко 1996 г. , Италия и Израиль 1998 г. , США 1999 -2005 г. , Франция 2000 г. ) с развитием энцефалита и 70% летальностью. Инфекция млекопитающих-биологический тупик эпидемического процесса ЛЗН, поскольку уровень вирусемии недостаточен для заражения комаров.

Global distribution of West Nile virus (2006)

West Nile virus maintains itself in nature by cycling between mosquitoes in the genus Culex and certain species of birds. A mosquito (the vector) bites an uninfected bird (the host), the virus amplifies within the bird, an uninfected mosquito bites the bird and is in turn infected. Other species such as humans and horses are incidental infections, because the virus does not amplify well within these species and they are considered dead-end hosts.

The proboscis of a female mosquito—here a southern house mosquito ( Culex quinquefasciatus )—pierces theepidermis and dermis to allow it to feed on human blood from a capillary: this one is almost fully tumescent. The mosquito injects saliva, which contains an anesthetic, and an anticoagulantinto the puncture wound, and in infected mosquitoes, West Nile virus.

Личинки рода Culex. Хорошо виден специальный сифон, позволяющий личинкам, будучи погруженными в воду, получать кислород из воздуха.

Used tires often hold stagnant water and are a breeding ground for manyspecies of mosquitoes. Some species such as the Asian tiger mosquito prefer manmade containers, such as tires, in which to lay their eggs. The rapid spread of this aggressive daytime feeding species beyond their native range has been attributed to the used tire trade.

Патогенез и патоанатомия • Вирус может распространяться гематогенно, вызывая поражение эндотелия сосудов и микроциркуляторные расстройства с развитием в части случаев тромбогеморрагического синдрома. Поражаются оболочки и вещество мозга с развитием менингеального, общемозгового синдромов и очаговой симптоматики. Посмертно обнаруживают отёк и полнокровие оболочек мозга, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния и крупные геморрагии, расширение желудочков мозга, полнокровие сосудистого сплетения, очаги размягчения в полушариях, дислоакацию ствола мозга в 30%; дистрофия кардиомиоцитов с участками фрагментации и миолиза.

Клиническая классификация ЛЗН • 1. Субклиническая; • 2. Гриппоподобная без нейротоксикоза; • 3. Гриппоподобная с нейротоксикозом и менингизмом; • 4. Менингеальная; • 5. Полиомиелитическая (характеризуется острым началом с появления ассиметричной слабости конечностей или вялого паралича без нарушения чувствительности, может возникнуть острая дыхательная недостаточность из-за нарушения работы диафрагмы и других дыхательных мышц). • 5. Менингоэнцефалитическая.

Клиника и диагностика • Инкубационный период от 2 дней до 3 недель. Начинается с повышения температуры тела в течение нескольких часов до 38 -40 С, выраженного озноба, интенсивной головной болью, болью в глазных яблоках, иногда рвотой, болями в мышцах, пояснице, суставах, резкой общей слабостью; развитием склерита, конъюнктивита, фарингита, полиаденопатии, сыпи, гепатолиенального синдрома, симптомов поражения ЦНС (головокружение, адинамия, заторможенность, мышечный тремор, анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки, корешковые боли, гиперестезия кожи, повышение АД из-за церебральной гипертензии, бред, сопор, кома). • Эпидемиологический анамнез-сезонность июнь-октябрь, связь заболеваний с укусами комаров, выездами за город, проживанием вблизи открытых водоёмов, рост заболеваемости в тёплое время года. • При исследовании ЦСЖ отмечается повышение ликворного давления, цитоз смешанный (от 15 до 2000 в 1 мкл. , однако у части пациентов цитоз в первые 3 -5 дней может быть нейтрофильным), уровень глюкозы может быть повышен, осадочные пробы слабоположительные, уровень белка может достигать 0, 6 -2, 0 г / л (при менингоэнцефалитической форме). • В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (у 40%), лимфопения, увеличение СОЭ. • В биохимическом анализе крови-повышение уровней мочевины и креатинина, реже наблюдается повышение активности АЛТ и уровня связанного билирубина. • В общем анализе крови-протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. • Скрининг на наличие Ig. M-AT или четырёхкратное нарастание титра Ig. G-AT в парных сыворотках, взятых с интервалом 7 -20 сут (при субклинической форме). • ПЦР. • Серологические методы (РИФ, ИФА, РТГА, РСК, РН). • Выделение вируса на культуре клеток или внутримозговое заражение мышей-сосунков.

Дифференциальный диагноз • 1. Бактериальные менингиты. Невысокий плеоцитоз при них отмечается либо из-за предшествующей антибактериальной терапии, либо при вторичных менингитах (оториногенных, при сепсисе, эндокардите, пневмонии, абсцессе мозга), доминируют сегментоядерные нейтрофилы, уровень глюкозы снижен. Через 24 -48 ч. ЦСЖ становится гнойной или не изменяется, а при ЛЗН цитоз становится лимфоцитарным или остаётся смешанным; • 2. При вирусных менингитах другой этиологии в ЦСЖ преобладают молодые палочкоядерные нейтрофилы, уровень глюкозы в норме или повышен; • 3. Энтеровирусный менингит чаще наблюдается у детей, во время вспышек в очагах нередко по 2 -3 случая, течение доброкачественное, лихорадка кратковременная, часто после люмбальной функции состояние улучшается; • 4. Туберкулёзный менингит; • 5. Грипп; • 6. Безжелтушный лептоспироз; • 7. Крымская геморрагическая лихорадка; • 8. Марсельская лихорадка; • 9. Аденовирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз; • 10. Тифо-паратифозные заболевания.

Лечение • Госпитализация по клиническим показаниям (при наличии гипертермии и интоксикации, нейротоксикоза, менингеального синдрома, нарушения сознания с развитием судорог и нарушением жизненно важных функций. • Специфических методов лечения не разработано • Симптоматическая терапия: дезинтоксикация (инфузия полиионных растворов и поляризующей смеси), анальгетики, дегидратация (лазикс 40 -60 мг / сут. ), с целью снижения проницаемости ГЭБ-дексаметазон 0. 25 -0. 5 мг / кг / сут. , оксигенотерапия, ИВЛ (при развитии комы).

Профилактика • Предотвращение укусов комаров (защитные сетки, репелленты, ограничение времени пребывания на открытом воздухе). • Обработка мест выплода и концентрации комаров (водоёмы, подвалы жилых домов). • Меры специфической профилактики не разработаны.

Low-cost, ceiling hung mosquito netting for a bed

A carbon dioxide-baited CDC light trap at. NPSmonitoring site: The highest individual light trap total for 2010 was from a trap located in asalt marsh in the Fire Island National Seashore: around 25, 142 mosquitoes were collected during a 16 -hour period on August 31.