ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ Леваднева М. И. Кафедра педиатрии, неонатологии и эндокринологии ФП и ДПО СПб ГПМУ
Геморрагический синдром • Группа разнообразных по происхождению болезней, основное клиническое проявление которых – повышенная кровоточивость • Этиология: -преимущественное повреждение коагуляционного звена гемостаза; - преимущественное повреждени тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза; - нарушения гемостаза смешанного генеза;
Классификация нарушений гемостаза • Первичные (у клинически здоровых детей): геморрагическая болезнь новорожденных и др. • Вторичные (развиваются на фоне других заболеваний - симптоматические): ДВСсиндром и др.
Геморрагическая болезнь новорожденных • Приобретенное или врожденное заболевание неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов сертывания, активность которых зависит от витамина К.
Код по МКБ -10 • • • Р 53 Геморрагическая болезнь Р 54. 0 Гематемезис новорожденного Р 54. 1 Мелена новорожденного Р 54. 2 Кровотечение из прямой кишки у новорожденного Р 54. 3 Желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного Р 54. 4 Кровоизлияние в надпочечники у новорожденного Р 54. 5 Кровоизлияние в кожу новорожденного Р 54. 6 Кровотечение из влагалища новорожденного Р 54. 8 Другие уточненные кровотечения у новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденного: эпидемиология • Развивается у 0. 25 -1. 5% новорожденных • За рубежом – 0. 01% (парентеральное введение всем новорожденным сразу после рождения витамина К 1 в дозе 1 мг)
Геморрагическая болезнь: классификация • Ранняя: в первые 24 часа после рождения • Классическая: 1 – 7 дни жизни • Поздняя: 2 -8 недели жизни (реже – до 6 месяцев) Все три формы обусловлены дефицитом витамина К!
Витамин К • Витамин К – группа жирорастворимых соединений, образующихся в двух основных формах: филлохинон (растительного происхождения, или витамин К 1) и менахинон (животного происхождения, или витамин К 2). Витамин К синтезируется в тонком отделе кишечника особыми микроорганизмами – сапрофитными бактериями.
Витамин К • Витамин К является жирорастворимым витамином, запасаемым в небольших количествах в печени, он разрушается на свету и в щелочных растворах. • Впервые было высказано предположение о наличии фактора, влияющего на свертываемость крови, в 1929 г. Датский биохимик Хенрик Дам (Henrik Dam) выделил жирорастворимый витамин, который в 1935 г. назвали витамином К (koagulations vitamin) из-за его роли в свертываемости крови. За эту работу ему в 1943 г. была присуждена Нобелевская премия. • Можно сказать, что витамин К - противогеморрагический витамин, или коагуляционный. • Витамин К также играет важную роль в формировании и восстановлении костей, обеспечивает синтез остеокальцина - белка костной такни, на котором кристаллизуется кальций. Он способствует предупреждению остеопороза, участвует в регуляции окислительновосстановительных процессов в организме.
Витамин К • Важен для обмена веществ в костной и соединительной тканях. • Способствует здоровой работе почек. • Помогает организму усваивать кальций и обеспечивает его нормальное взаимодействие с витамином D. • В тканях сердца и легких ученые обнаружили белковые соединения, для синтеза которых необходим именно витамин К.
Витамин К • Под общим названием витамин К объединяется большая группа близких по своему химическому составу и действию на организм веществ (от витамина К 1 до К 7). • Из этой группы наибольший интерес представляют две главные формы витамина К, существующие в природе: витамин К 1 и витамин К 2. • Витамин К 1 - вещество, которое синтезируется в растениях и содержится в листьях. • Витамин К 2 - вещество, которое преимущественно синтезируется в организме человека микроорганизмами (сапрофитными бактериями) в тонком отделе кишечника, а также клетками печени животных. Витамин К можно обнаружить во всех тканях животных. • По химической природе обе разновидности природного витамина К являются нафтохинонами
Витамин К 1 • Образуется в хлорофилловых зернах растений. Много его в листьях крапивы, траве люцерны, хвое сосны и ели, листьях конского каштана. • Витамином К богаты такие растительные продукты, как шпинат, все виды капусты (особенно брокколи), томаты, зеленый горошек, морковь, петрушка, а также бобовые, злаки и ягоды клюквы, черной смородины и голубики.
Витамин К • Биологическая роль витамина К состоит в активировании процесса гаммакарбоксилировании остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарт-Прауэр (фактор Х), а также в антипротеазах С и S плазмы, участвующих в антисвертывающих механизмах и некоторых других белках.
Геморрагическая болезнь: патогенез • Содержание витмина К у плода не превышает 50% уровня взрослого человека (витамин К очень плохо проникает через плаценту). • После рождения поступление витамина К с грудным молоком незначительно (и молозиве и женском молоке витамина К, содержится, в среднем, 2 мкг/л, тогда как в коровьем - 5 мкг/л. , поэтому женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К).
Геморрагическая болезнь: патогенез • Активная выработка витамина К кишечной микрофлорой начинается с 3 -5 -х суток жизни, так как становление микрофлоры кишечника на протяжении первой недели жизни происходит постепенно. • Это подтверждается и тем, что Гр. БН развивается чаще у детей, находящихся на естесственном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном.
Факторы риска развития Гр. БН • Факторы со стороны матери (чаще всего являются причинами ранней Гр. БН): -прием во время беременности антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах; -осложнения течения беременности (гестоз, токсикоз); -гепатопатии (заболевания печени) - энтеропатии (невоспалительные хронические заболевания кишечни
Факторы риска развития Гр. БН • Патология в родах: - хроническая гипоксия и асфиксия в родах; - роды путем кесарева сечения; - родовая травма
Факторы риска развития Гр. БН • Факторы риска со стороны ребенка: - недоношенность; - позднее прикладывание к груди, отсутствие или недостаточный объем грудного вскармливания; - длительное внутривенное (парентеральное) питание; - нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике (синдром мальабсорбции) – понос, продолжающийся больше одной недели; - атрезия желчевыводящих путей (врожденная патология, при которой желчевыводящие пути непроходимы или вообще отсутствуют); - кистофиброз поджелудочной железы (наследственное заболевание, при котором нарушены функции желез внутренней секреции); - заболевания печени (гепатит и другие); - средства, подавляющие микрофлору кишечника, в первую очередь, антибиотики широкого спектра действия. - у детей, находящихся на грудном вскармливании, с нарушением стула, с заболеванием печени, нарушением развития.
Клиническая картина • Ранняя форма геморрагической болезни новорождённого характеризуется появлением в первые дни жизни кровавой рвоты (гематемезис), лёгочного кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно часто в надпочечники, печень, селезёнку. Геморрагическая болезнь новорождённого может начаться ещё внутриутробно, и у ребёнка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния (при нейросонографии), кожные геморрагии.
Клиническая картин • Классическая форма геморрагической болезни типична для ребёнка на естественном вскармливании и проявляется на 3 -5 -й день жизни кровавой рвотой, меленой (кишечным кровотечением), могут быть кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины, кефалогематомы. У детей с тяжёлой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться в виде внутричерепных кровоизлияний, кровоизлияний под апоневроз, а также внутренних гематом и кровотечений.
Классическая форма • У детей с меленой может быть гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Причина мелены - образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль отводят избытку у новорождённого глюкокортикоидов (вследствие родового стресса), ишемии желудка и кишки. Определённую роль в происхождении мелены и кровавой рвоты играют гастроэзофагеальный рефлюкс и пептический эзофагит.
Клиническая картина • Клиническими симптомами поздней геморрагической болезни новорождённого могут быть: внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематемезис, кровотечение из пупочной раны, гематурия, кефалогематома. • К осложнениям геморрагической болезни новорождённых относят гиповолемический шок, который проявляется слабостью, бледностью, нередко снижением температуры тела до субнормальных цифр, падением артериального давления.
Диагностика геморрагической болезни новорождённого • Для диагностики геморрагической болезни новорождённого исследуют сначала время свёртывания крови, время кровотечения, число тромбоцитов. Позднее или одновременно с этим определяют ПВ, АЧТВ, тромбиновое время (ТВ) и число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит (для выявления анемии). • Для геморрагической болезни характерно удлинение времени свёртывания крови, при нормальном времени кровотечения и числе тромбоцитов. Подтверждает диагноз удлинение ПВ и АЧТВ при нормальном ТВ. • При значительной кровопотере отмечают анемию, которая, однако, в полной мере проявляется через 2 -3 сут после кровотечения.
Дифференциальная диагностика • Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни необходимо дифференцировать от «синдрома заглоченной материнской крови» , который бывает у одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни кровь в рвотных массах или кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор с гемоглобином. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (материнской крови), а сохранение цвета - о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине F , т. е. крови ребёнка.
Дифференциальная диагностика • Дифференциальную диагностику проводят также с другими коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пурпурой новорождённых и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью проводят развёрнутую коагулограмму и при необходимости тромбоэластограмму.
Лабораторные данные при наиболее распространённых геморрагических синдромах у новорождённых Показатели Норма у доношенных детей Время Начало 4 мин свёр тывания (по Конец 4 мин Бюркеру) Геморра гическа я болезнь Гемофилии Тромбо цитопении ДВС синдром Удлинено Норма Удлинено Время кро вотечения 2 4 мин Норма Удлинено Количество тромбоцитов 150 400 x 109/л Норма Снижено ПВ 13 16 с Удлинено Норма Удлинено ТВ 10 16 с Норма Удлинено АЧТВ 45 60 с Удлинено Норма Удлинено Фибриноген 1, 5 3, 0 г/л Норма Снижен Продукты деградации фибриноге на/фибрина (ПДФ) 0 7 мг/мл Норма Повышен
Лечение геморрагической болезни новорожденных • • • кормление сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями. Витамин К внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно. Вводимая доза витамина К 1 -2 мг. Назначение викасола (витамин К 3) менее эффективно, чем вит. К 1. Викасол вводят дважды с интервалом 12 часов: доношенным новорожденным - 5 мг в/в или в/м, недоношенным - 2 -3 мг. В целях надежного повышения уровня витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, викасол вводят даже 3 раза, но всего не более 10 мг, так как существует опасность образования в эритроцитах телец Гейнца, развитие гипербилирубинемии, увеличение интенсивности желтухи за счет усиления гемолиза. Витамин К 1 подобных осложнений не вызывает. При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии в/в переливают свежезамороженную плазму или свежую (не более 2 дней копирования) кровь в дозе 15 мл/кг капельно или концентрированный препарат протромбинового комплекса (РР 5 В) 15 -30 ЕД/кг внутривенно болюсно. При развитии гиповолемического шока сначала проводят инфузионную терапию (после переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг) и при необходимости переливают эритроцитарную массу из расчёта 5 -10 мл/кг.
Препараты витамина К • Витамин К 1 Фитоменадион (Синонимы: Канавит, Конакион, Мефитон, Филлохинон, Фимедион, Фитонадион, Эвлевен К и др. ) • Витамин К 3 Викасол (Синоним: Менадион). Синтетический аналог витамина К, легко растворимый в воде, трудно растворимый в спирте. Викасол вызывает эффект не сам, а образующиеся из него в печени филлохинон и менадион (лишь небольшой процент викасола превращается в действующее вещество, что требует увеличение дозы и повторные введения).
Лечение геморрагической болезни новорожденных • Местная терапия включает 0, 5% раствор натрия гидрокарбоната внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в день и раствор тромбина в Ƹ-аминокапроновой кислоте также внутрь по 1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в день (ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора Ƹ-аминокапроновой кислоты и добавляют 1 мл 0, 025% раствора адроксона). • Вводят кальция глюконат.
Пример формулировки диагноза: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая, среднетяжелая форма, мелена.
Профилактика геморрагической болезни новорожденных • Профилактику проводят не всем новорождённым, а только из группы высокого риска: недоношенные, особенно глубоко недоношенные; дети, лишённые грудного вскармливания, находящиеся на парентеральном питании, получающие антибиотики. Кроме того, дети, перенёсшие тяжёлую перинатальную гипоксию и асфиксию, родовую травму, дети после кесарева сечения, дети от беременности, протекавшей с гестозом на фоне низкого синтеза эстрогенов, а также дети от беременности с явлениями гепатопатии, энтеропатии, дисбиозом и дисбактериозом кишечника у матери. • К факторам риска также относят приём на последних сроках беременности матерью ряда лекарственных средств (противосудорожные препараты, антикоагулянты непрямого действия, антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулёзные средства). • С целью профилактики 1% раствор викасола назначают из расчета 0, 1 мл/кг внутримышечно однократно в течение 1 -3 дней.
Профилактика геморрагической болезни новорожденных • Считается неэффективным профилактическое введение витамина К матери до родов или в родах, это не отменяет постнатальную профилактику у ребенка. • Матерям с эпилепсией, получающих противосудорожные препараты, рекомендуют назначать внутрь за 2 недели до родов витамин К в дозе 20 мг/сут или 10 мг викасола в/м в родах. Это не отменяет необходимость парентерального введения витамина К ребенку сразу после рождения.
Клинический пример Девочка 1 месяц 11 дней Направлена в стационар участковым педиатром с диагнозом: Гастродуоденальный рефлюкс? Эзофагит? Жалобы: частые срыгивания и появление прожилок коричневого цвета в рвотных массах.
Анамнез: Мать, 26 лет – соматически здорова Беременность первая, протекала с токсикозом в 1 -м триместре. Роды 1 -е, самостоятельные на 38 неделе беременности, физиологические
Ребенок: масса при рождении – 3100 г рост – 51 см оценка по Апгар – 8/9 баллов К груди приложена в родзале (взяла сразу, сосала активно). С 3 -х суток жизни – физиологическая желтуха. Вакцинирована: против гепатита В и туберкулеза. Выписана на 4 -е сутки в удовлетворительном состоянии.
В динамике: -грудное вскармливание в свободном режиме; -прибавка в весе за первый месяц – 1100 г; - желтушность кожи держалась 3 недели с постепенным угасанием; -отмечались необильные срыгивания после кормления (младенческая регургитация). -за неделю до госпитализации срыгивания участились
При поступлении: - состояние средней тяжести - умеренно ввыраженная вялость - кожные покровы бледные - на левом плече и в области левого соска – плотные подкожные узелки до 1, 0 и 0, 5 см в диаметре - слизистые влажные, чистые - тоны сердца звучные, ритмичные, нежный систолический шум на верхушке
При поступлении: - дыхание пуэрильное - живот мягкий, доступен глубокой пальпации - печень + 1, 0 см - стул самостоятельный, кашицеобразный, с небольшой примесью слизи - мочеиспускание свободное - очаговая и мененгиальная симптоматика отсутствует - в рефлюктате – скудные прожилки крови
Исследования при поступлении: - клинически анализ крови (легкая нормохромная, нормоцитарная анемия: Hb 106 г/л, RBC 3, 4*1012, ЦП 0, 93), тромбоцитоз 612*109 - биохимический анализ (незначительная гипербилирубинемия: общий – 30 мкмоль/л, прямой – 7 мкмоль/л и повышение ЛДГ – 1020 ед/л - данные УЗИ: отсутствие гастроэзофагального рефлюкса, халазии и пилеростеноза
Дополнительный анамнез: - отсутствие геморрагических заболеваний в семье; - в беременность и после родов мать не получала лекарственные препараты, влияющие на гемостаз; - викасол (менадиона сульфат) в роддоме не вводили; - прожилки крови в рефлюктате появились еще за неделю до госпитализации, тогда же появились плотные синюшные узелки на плече и соске слева.
В стационаре: - в 1 -е сутки продолжалось кровотечение из мест забора крови - при пальпации узелка над левым соском, получено геморрагическое отделяемое из него (узелок перестал пальпироваться) – подкожная гематома
Лабораторные данные в динамике: - появление гипохромной, гиперрегенераторной анемии средней тяжести: Hb 88 г/л, RBC 3, 2*1012, ЦП 0, 83, тромбоцитоз 621*109 - длительность кровотечения по Дуке 2 минуты – N - коагулограмма: отсутствие коагуляции по внутреннему (АЧТВ – нет сгустка) и внешнему(протромбиновый индекс – нет сгустка) путям при нормальных уровне фибриногена и ТВ. По НСГМ: не выявлено данных за интракранеальные геморрагические изменения.
Лечение: - в/в введение менадиона натрия бисульфита (1 мг/кг) - введение свежезамороженной плазмы (20 мл/кг) - наложена давящая повязка с гемостатической губкой на места инъекций
Заключительный диагноз: основной –Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных осложнения –Постгеморрагическая анемия средней тяжести сопутствующий – Младенческая регургитация
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ Леваднева М И Кафедра педиатрии
геморрагическая болезнь.pptx