ГЕМОЛИТИКОУРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Профессор Сукало А В Байко С

ГЕМОЛИТИКОУРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Профессор Сукало А. В. Байко С. В. Крылова-Олефиренко А. В. 1 -я кафедра детских болезней БГМУ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ ГУС (гемолитико-уремический синдром, синдром Гассера) – симптомокомплекс, включающий триаду симптомов: v Микроангиопатическая анемия v Тромбоцитопения v ОПН гемолитическая

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость ГУСом составляет 0, 2 – 3, 4 случая на 100 тысяч детей Летальность в мире от ГУС составляет от 5 до 15%, в РБ ≈ 10%.

ИСТОРИЯ Впервые описан Гассером и соавторами в 1955 году. В настоящее время является одной из основных причин летальных исходов у детей с диареей, и наиболее частой причиной ОПН у детей раннего возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют: v D+ - типичный, классический - связан с предшествующей диареей (diarrhea associated HUS). Составляет 60 -80% от всех ГУС v D- - атипичный (nondiarrheal)

ЭТИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ Веротоксин - основной из повреждающих агентов. Синоним – шигаподобный токсин. Веротоксин ингибирует синтез белка, что вызывает токсическое повреждение эндотелиоцитов. Почки человека экспрессируют рецепторы к веротоксину.

КЛАССИФИКАЦИЯ Атипичный ГУС 1. Семейный – более одного случая ГУС в семье. Обусловлен мутацией гена фактора Н системы комплемента (отмечается снижение активности фактора Н). v Обусловлен мутацией генов других белков системы комплемента. v Недостаточность протеазы, расщепляющей фактор Виллебранда (часто диагностируется ГУС в периоде новорожденности, имеет TTP-подобное течение). v

КЛАССИФИКАЦИЯ Атипичный ГУС 2. Спорадический v Поствакцинальный v Осложняющий течение иммунокомплексных заболеваний v Медикаментозный v Постинфекционный

ЭТИОЛОГИЯ Атипичный ГУС (D-) может быть связан с: v v нейраминидазопродуцирующими штаммами St. pneumoniae, Aeromonas hydrophilia, р. Clostridium вирусами гриппа А 2, Коксакки, ECHO, аденовирусами; лекарственными агентами (эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, циклоспорин А); вакцинацией (АКДС, корь, полиомиелит).

ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ Первичным звеном патогенеза ГУС является повреждение эндотелия: 1. 2. 3. 4. микроорганизмами непосредственно; их эндо- и экзотоксинами (веротоксин); путем активации системы комплемента с образованием терминального атакующего комплекса (C 5 -9); нейтрофилами (высвобождение медиаторов воспаления: ФНО, IL-1, протеолитических ферментов); комплемент-зависимыми цитотоксическими антителами к эндотелиальным клеткам (при ТТП).

ПАТОГЕНЕЗ Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и их адгезия к сосудистой стенке вызывается: v фактором агрегации тромбоцитов; простациклином, вырабатываемым эндотелием при повреждении; v v обнажением субэндотелиального коллагена; высвобождением при разрушении эритроцитов гемоглобина и аденозиндифосфата; v образованием тромбина в связи с выбросом тромбопластина при клеточном повреждении. v

ПАТОГЕНЕЗ В результате образуется большое количество фибриновых тромбов в сосудах МЦР, что ведет к: v тромбоцитопении потребления; v фрагментации и гемолизу эритроцитов вследствие их механического повреждения при прохождении через суженный просвет капилляров.

КЛИНИКА Типичный ГУС имеет характерную клиническую картину, которая отличается от таковой при D- спорадических формах. Выделяют три периода в течении ГУС: v продромальный; v острый (разгара); v восстановительный.

КЛИНИКА. Продромальный период Предшествует началу ГУСа на несколько дней или недель. Клиника соответствует ОКИ, чаще легкой или среднетяжелой, характерны: v диарея (часто гемоколит); v тошнота, рвота, боль в животе; v повышение температуры тела (37. 5 -38. 5). или симптомам поражения верхних дыхательных путей: v ринофарингит; v трахеобронхит; v пневмония; v повышение температуры тела.

КЛИНИКА. Продромальный период В случае спорадического ГУСа может наблюдаться гриппоподобная симптоматика, но чаще заболевание начинается внезапно без продромального периода.

КЛИНИКА. Острый период Начинается резко и бурно прогрессирует. Ребенок внезапно чувствует недомогание, появляется выраженная бледность, возбуждение. Диурез часто снижен, что может маскироваться дегидратацией при ОКИ, особенно у младенцев. Ребенок может фебрильно лихорадить, однако чаще температура нормальная.

Анемия – кардинальный признак. v Характерно обнаружение фрагментированных эритроцитов (шизоцитов). v Гемолиз обычно развивается быстро, уровень гемоглобина может снизиться до 70 -80 (иногда 40 -50) г/л за несколько часов. В течение первых двух недель могут возникать возвратные эпизоды гемолиза. v Тяжесть анемии не всегда коррелирует с выраженностью ОПН, например, при значительном гемолизе может наблюдаться минимальное вовлечение почек.

ОПН v В большинстве случаев ОПН возникает одновременно с развитием гемолитической анемии. v Олиго- и анурия могут длиться от нескольких дней до 6 -8 недель (в среднем 6 -7 дней). v Быстро разворачивается клиническая картина ОПН: нарастающая азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипергидратация, гипертензия, фосфорно-кальциевого обмена. нарушения

ОПН v По выраженности и длительности поражения почек выделяют : • Легкая степень ГУС: анурия не развивается или ее продолжительность менее суток; • • Тяжелая степень ГУС: анурия более суток; В отдельных случаях возможно минимальное вовлечение почек, диурез может быть нормальным или даже повышенным; v Макрогематурия отмечается у 10% пациентов.

ГИПЕРТЕНЗИЯ v Гипертензия отмечается у 30% пациентов, может указывать на некроз коркового вещества. Механизмы: • Гиперволемия; • Активация РААС из-за ишемического повреждения; • Гипертензия может значительно ухудшать течение заболевания, усиливая гемолиз, приводя к развитию энцефалопатии, левожелудочковой недостаточности, поражению других органов.

КЛИНИКА. Острый период У пациентов со спорадическим, недиарейным ГУС ОПН развивается медленно, постепенно происходит ухудшение состояния, гипертензия тяжелая, часто отмечается длительная анурия или снижение почечных функций.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ У многих пациентов отмечаются разной степени выраженности поражения ЦНС. Симптомы могут быть слабовыраженными и включать: v беспокойство, повышенная возбудимость (первые часы); v сомнолентность, адинамию; v атаксию; v тремор.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ У 20 -30% возникают тяжелые поражения ЦНС: v Прогрессирующее нарушение сознания вплоть до развития комы; v Миоклонические судороги, гиперрефлексия; v Отек мозга; v Децеребрационная ригидность; v Гемипарез. Эти изменения чаще всего связаны с уремией, гипонатриемией, гипертензией, гипергидратацией, гипокальциемией, в ряде случаев – микротромбозом и непосредственно являются следствием отека мозга и клеточной дисфункции.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ v Менингеальные симптомы в большинстве случаев отсутствуют v Ликвор: • Давление может быть повышено • Несколько увеличено содержание белка • Отсутствие плеоцитоза • Нормальное содержание сахара

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ v Отмечается у большинства больных в начале заболевания, однако может длиться недолго. v Могут встречаться пациенты с нормальным или повышенным числом тромбоцитов. v v Часто отмечаются петехии и экхимозы. На фоне доминирования геморрагических проявлений часто признаки ОПН. просматривают первые

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ v Накопление продуктов азотистого обмена усиливает симптомы гастроэнтерита. v Типична диарея, многократная рвота. v Возможны признаки острого живота с парезом кишечника, желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией кишечника. v Может развиваться язвенный. тяжелый колит, напоминающий

ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ v Легкая желтуха v Гепатомегалия, связанная с гиперволемией, перегрузкой правых отделов сердца. v У некоторых гепатитоподобная пациентов картина возможна (повышение печеночных ферментов, увеличенная печень).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В остром периоде: v Нормохромная анемия, микрои макроцитоз, ретикулоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия. v Фрагментированные эритроциты в виде палочек, треугольников, дисков яичной скорлупы с фестончатыми краями (фрагментоцитоз). v. В плазме присутствует гаптоглобин, свободный гемоглобин.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В остром периоде: v Выраженный лейкоцитоз (до 20 -60*109/л), сдвиг влево вплоть до метамиелоцитов, промиелоцитов. В ряде случаев возможна лейкопения. v Иногда наблюдается эозинофилия (до 8 -25%). v Тромбоцитопения совпадает по степени выраженности с остротой гемолитического криза, у большинства больных значительная.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ v Повышение общего билирубина за счет непрямого (до 150 мкмоль/л и более) v Повышение мочевины и креатинина соответственно тяжести ОПН (суточный прирост мочевины составляет 4, 89 -9, 99 ммоль/л, а креатинина – 0, 088 -0, 132 ммоль/л) v Гипоальбуминемия (до 30, 0 -15 г/л). v Гипоальбуминемия ниже 25, 0 г/л является неблагоприятным прогностическим фактором у детей с ГУС на фоне кишечной инфекции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Электролитный состав Гипонатриемия и гипохлоремия (соответственно тяжести дегидратации) v Гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия. ОАМ v Протеинурия, макро- или микрогематурия. v При гемолитической анемии гемоглобинурия и характерный коричнево-ржавый цвет мочи. v Характерно обнаружение фибриновых комков (рыхлый, слизистый комок белого или слегка розового цвета, размером от кукурузного зерна до лесного ореха, плавающий в моче). v

ОПОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ГУС v Анемия со снижением гемоглобина и гематокрита. v Фрагментоцитоз (свыше 4% типичных фрагментированных эритроцитов). v Отрицательная реакция Кумбса. v Тромбоцитопения вследствие внутрисосудистого потребления тромбоцитов и геморрагические проявления. v Свободный гемоглобин в сыворотке крове более 100 мг/л, повышение общего билирубина (за счет непрямой фракции). v Олигоанурия с лабораторными проявлениями уремии.

ЛЕЧЕНИЕ v Проводится в зависимости от периода заболевания и тяжести поражения почек Общие принципы: v Адекватное своевременное лечение ОПН v Коррекция гипертензии v Коррекция электролитных нарушений

ДИАЛИЗ v Раннее проведение ПЗТ позволяет избежать многих осложнений. v Показано при появлении у пациента анурии свыше 24 часов или олигурии свыше 36 -48 часов, неэффективности консервативной терапии -гипергидратация, гиперкалиемия, нарастании азотемии (суточный прирост мочевины более 6, 6 ммоль/л), метаболического ацидоза. v ПЗТ дает возможность проводить трансфузию препаратов крови с минимальным риском перегрузки объемом.

ДИАЛИЗ v Перитонеальный диализ является методом выбора при ГУС, в связи с малым весом пациентов (преобладают дети раннего возраста), выраженной анемией, тромбоцитопенией и гипокоагуляцией. v При легких формах ГУС (без анурии или ее длительности менее суток) проведение ПЗТ не показано.

ДИАЛИЗ

ТРАНСФУЗИЯ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ v Трансфузия свежезамороженной плазмы из расчета 20 мл/кг для коррекции гемостазиологических нарушений с целью донации антитромбина III (однако по данным многих авторов ее применение не влияет на исход заболевания) v Трансфузия тромбомассы тромбоцитов менее 20*109/л) v Трансфузия отмытых одногруппных эритроцитов при гемоглобине менее 70 г/л (небольшими порциями). (при уровне

СОПРОВОЖДАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Гипотензивная терапия. Как правило, гипертензия связана с гиперволемией при ОПН и корригируется нормализацией ОЦК. В противном случае показаны гипотензивные препараты. v Применение антибиотиков нецелесообразно (они не влияют на обратное развитие диареи и воспалительных изменений в крови, которые могут продолжаться несколько дней или даже недель после появления ГУС). v Назначение диуретиков, антикоагулянтов, фибринолитиков, антиагрегантов в острой фазе ГУС не показано. v

ПРОГНОЗ При типичной форме ГУС – благоприятный при легких формах, а также при своевременно-начатой ПЗТ при тяжелых формах. При атипичной форме ГУС прогноз неблагоприятный, описано возвратное течение, рецидив в почечном трансплантате.

НАШ ОПЫТ Перитонеальный диализ начат в Белорусском Республиканском центре нефрологии и ПЗТ в 2001 г. при помощи и поддержке фирмы «Фрезениус» . Мы начали перитонеальный диализ у больных терминальной ХПН в связи с невозможностью проведения гемодиализа (малый вес, проблемы сосудистого доступа).

НАШ ОПЫТ За 5 лет лечение перитонеальным диализом получили 25 пациентов с ХПН. С января 2005 г. в нашей клинике начали постоянно лечиться дети с ОПН (до этого только периодически и только гемодиализ). Структура ОПН, леченных в клинике: ГУС – 71, 5% v Острый гломерулонефрит – 11, 9% v ОКИ, токсикоз с эксикозом – 4, 8% v Врожденный нефротический синдром – 4, 8% v Другие – 7%. v

СТРУКТУРА ДИАЛИЗНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОПН v Перитонеальный диализ – 75% детей; v Гемодиализ – 17% больных; v Без диализа 8% пациентов (неолигурическая ОПН). СМЕРТНОСТЬ ОТ О П Н: v При ГУС – 0; v В целом от ОПН ≈ 2%.

НАШИ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Г У С v Обеспечение полноценного сосудистого доступа (лучше бедренная вена и хороший диализный катетер); v Предпочтение перитонеальному диализу (лучше аппаратному); v v Своевременная доставка пациента в центр; Поддержание гемостатических характеристик больного (отсутствие общей гепаринизации).

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА ПРИ Г У С v Обеспечение медленного (плохо!), но постоянного (хорошо!) удаления уремических токсинов; v Отсутствие серьезного вмешательства в гемодинамику маленького ребенка; v Предупреждение критических ситуаций с кровоточивостью; v Поддержание энергообеспеченности в отсутствие работы кишечника; v Относительная простота и дешевизна.

ОСНОВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОПН v Без диализа – 11 детей; v Гемодиализ – 7 детей; v Перитонеальный диализ – 21 ребенок; v Перитонеальный диализ + гемодиализ – 1 ребенок; v Низкопоточный диализ + перитонеальный диализ (или гемодиализ) – 2 ребенка.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

РЕЗУЛЬТАТ !!!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !