Гемолитические анемии Володичева Елена Михайловна Доцент кафедры внутренних

Гемолитические анемии Володичева Елена Михайловна Доцент кафедры внутренних болезней

Гемолиз (от гемо. . . и греч. lysis — распад, растворение), гематолизис, эритроцитолиз, процесс разрушения эритроцитов с выделением из них в . окружающую среду гемоглобина n Физиологический Г. , завершающий жизненный цикл эритроцитов (около 120 дней), происходит непрерывно ежедневно Г. подвергается 0, 8% всей массы эритроцитов, обычно "стареющих".

n Разрушение эритроцитов – гемолиз происходит как в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз, при котором большая часть гемоглобина разрушенных эритроцитов связывается со специфическим белком — гаптоглобином, а избыток, проходя через почечный фильтр, обнаруживается в моче — гемоглобинурия ), n так и вне его – внесосудистый (внутриклеточный) гемолиз. Основная масса эритроцитов разрушается в макрофагах селезенки (иногда ее называют кладбищем эритроцитов), меньше – печени и костного мозга.

Внутрисосудистый гемолиз

n n Окончательный распад "стареющих" эритроцитов происходит преимущественно в селезёнке. При распаде эритроцитов из освободившегося гемоглобина путём сложных превращений образуется один из пигментов жёлчи — билирубин, по количеству которого можно судить о выраженности Г. Освобожденное в процессе распада гемоглобина железо депонируется в ретикулоэндотелиальных клетках печени и селезёнки, связывается с g глобулиновой фракцией белка крови и участвует в выработке нового гемоглобина. Отклонение в балансе между литическим агентом и ингибитором может привести к преобладанию процесса кроверазрушения над кровообразованием, т. е. к патологической Г.

n Распад эритроцитов проходит в две стадии: хромолиз — освобождение гемоглобина и стромолиз — разрушение стромы. Непосредственным следствием гемолиза является анемия.

Гемолитические анемии. n Это групповое название заболеваний, для которых общим является укорочение продолжительности жизни, усиленное разрушение эритроцитов или эритрокариоцитов. В последнем случае нередко употребляется термин «неэффективный эритропоэз» , подчеркивающий гибель созревающих клеток красного ряда в костном мозге.

Гемолитические анемии n Гемолитические анемии делятся на врожденные и приобретенные. Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими. Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и прочее).

1 группа: наследственные гемолитические анемии: n n n А. связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов: микросфероцитоз (Минковского Шоффара) овалоцитоз стоматоцитоз акантоцитоз В. связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов: дефицит Г 6 ФД другие энзимопатии С. связанные с нарушением синтеза глобина талассемии Д. Связанные с нарушением структуры цепей глобина: серповидно клеточная анемия

2 группа: приобретенные А. имунные гемолитические анемии: n n n n аутоиммунные с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови: с неполными тепловыми агглютининами с тепловыми гемолизинами с полными холодовыми агглютининами пароксизмальная холодовая гемоглобинурия аутоиммунные с антителами против антигенов эритрокариоцитов костного мозга аутоиммунные с антителами против антигенов стволовой клетки: аутоиммунные панцитопении гиперспленизм

В. внутрисосудитсый гемолиз n n n n 1. Гемолиз при механическом повреждении эритроцитов: при протезировании сосудов или клапанов сердца маршевая гемоглобинурия 2. отравление гемолитическими ядами (уксусная кислота, укусы змей) 3. болезнь Маркиафавы – Микели (пароксизмальная ночная макроглобулинурия) 4. при ДВС синдроме Гипофосфатемия (алкоголизме в период абстиненции, у больных на гемодиализе, принимающих антациды. При сахарном диабете. При парентеральном питании, гемофильтрации. Дыхательном алкалозе – при этом эритроциты теряют способность к деформации).

Критерии гемолиза: n n n n иктеричность кожи и склер (лимонный цвет) темный цвет мочи (повышение содержания в ней уробилина) плейохромия желчи и кала, повышение содержания стеркобилина в кале увеличение печени и селезенки нормохромная анемия, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, может быть микроцитоз, шизоцитоз, полихроматофилия, в мазке крови могут быть нормобласты реактивно усиленный эритропоэз: ретикулоцитоз, эритробластоз и раздражение клеток красного ряда в костном мозге гипербилирубинемия за счет непрямой (свободной) фракции повышение уровня сывороточного железа.

МСН в пределах нормы (27 -31 пг) – нормохромный характер анемии; ретикулоцитоз; наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов); увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%); повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой; повышение содержания железа в сыворотке; наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом); повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе).

Лабораторная диагностика гемолиза n

Наследственные гемолитические анемии -обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов -связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов - связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением мембраны эритроцитов n анемии, обусловленные нарушением структуры белков мембраны n анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны

n Основными интегральными белками мембраны эритроцитов являются протеин-3 и гликофорины. n Протеин-3 имеет молекулярную массу 95000 Да, в одном эритроците содержится около 106 молекул этого белка.

Функции протеина-3 n Является основным переносчиком анионов; n связывает альдолазу, гемоглобин, глицеральдегидфосфатдегидрогеназу; n взаимодействует с белком анкирином, расположенным на внутренней поверхности мембраны эритроцита и обеспечивает прочную связь липидного бислоя мембраны с периферическими белками;

Функции протеина -3 n определяет антигенные свойства эритроцитов (на поверхности белка имеется система антигенов).

n Периферические мембранные белки - это спектрин, актин, анкирин, протеин-4. 2 и др. n Главным мембранным белком является спектрин, он составляет 30% всех мембранных белков. n Спектрин, актин, анкирин являются основой прочности и жёсткости структуры мембраны эритроцитов.

Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия n наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект белков мембраны эритроцитов - спектрина, а также анкирина, протеина-3, 4. 2, что приводит к изменению формы эритроцитов - микросфероцитозу, укорочению продолжительности жизни эритроцитов и их разрушению.

Распространённость n Заболевание распространено с частотой 2. 2 случаев на 10 000 населения в популяции n наследуется по аутосомнодоминантному типу

Патогенез наследственной микросфероцитарной анемии Генетический дефект белков мембраны эритроцитов-спектрина, анкирина, протеина-3, 4. 2 Повышение проницаемости мембраны эритроцитов для Na+ и H 2 O, нарушение обмена липидов в мембране эритроцитов Микросфероцитоз эритроцитов, снижение осмотической стойкости

селезёнка Фагоцитоз и гемолиз эритроцитов анемия Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга Гипоксия органов и тканей Повышение количества ретикулоцитов, нормоцитов в периферической крови Усиленное образование и экскреция желчных пигментов холелитиаз Тёмная моча (уробилинурия) Тёмный кал (повышенное содержание стеркобилина)

Клиническая картина n Первые признаки заболевания могут проявиться в детском возрасте, но чаще - в юношеском и зрелом

Жалобы n появление желтухи n общие (слабость; повышенную утомляемость; головокружение; головные боли; одышку при нагрузке); n снижение аппетита; n боли в области правого и левого подреберья; n сердцебиение; n возможно отставание детей в физическом развитии.

Осмотр n Желтуха на фоне бледности кожи n Трофические язвы в области голеней n отставание в росте

Генетические стигмы n «Башенный череп» ; n Высокое «готическое» нёбо; n Западение переносицы; n Зубные аномалии; n Синдактилия, полидактилия; n Микрофтальмия; n Гетерохромия радужной оболочки.

Данные физикального обследования n сердечно-сосудистая система (тахикардия, глухость сердечных тонов, негромкий систолический шум в области верхушки сердца, редко расширение левой границы сердца); n гепатомегалия n болезненность в области правого подреберья при пальпации; n спленомегалия n темный цвет мочи и кала

Лабораторные данные n Общий анализ крови - нормохромная анемия, ретикулоцитоз, появление микросфероцитов в большом объёме n Общий анализ мочи - уробилинурия n Биохимический анализ крови повышение билирубина за счет неконъюгированной фракции n Осмотическая стойкость эритроцитов снижение максимальной и минимальной осмотической стойкости эритроцитов.

Лабораторные данные n Продолжительность жизни эритроцитов - отмечается значительное сокращение (8 -15 дней) n Анализ кала - высокое содержание стеркобилина n Миелограмма - увеличение количества эритрокариоцитов. Гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки не изменены.

Инструментальные методы n УЗИ органов брюшной полости - увеличение селезёнки, камни в желчном пузыре. При длительном и кризовом течении возможно увеличение печени (вследствие нарушения оттока и застоя желчи). n ЭКГ - снижение амплитуды зубца Т в нескольких грудных, нередко стандартных отведениях.

Течение n Волнообразное n Продолжительность ремиссии колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Самочувствие больных удовлетворительное, жалоб нет, обычно отсутствуют желтуха и анемия, однако селезенка увеличена и хорошо определяется.

Течение n Обострение заболевания характеризуется усилением анемии, желтухи, появлением слабости и болей в животе. n При длительном течении болезни формируются камни в желчном пузыре.

Течение n Обострение может осложняться гемолитическими и арегенераторными кризами

Гемолитический криз n Сильные боли в животе; n Тошнота, рвота, исчезновение аппетита; n Головная боль, головокружение; n Появление судорог; n Усиление бледности кожи и видимых слизистых, восковидный оттенок кожи, возможно усиление желтухи (кожа шафраново-желтого цвета);

n Значительная тахикардия; n Повышение температуры тела; n Усиление тёмного цвета мочи, микроальбуминурия; n Увеличение селезёнки и печени (селезёнка болезненная в связи с периспленитом); n Усиление анемии и ретикулоцитоза n Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; n Увеличение СОЭ.

Течение Арегенераторный криз Симптоматика: n резкая слабость, головная боль, n обморочное состояние, n отсутствие аппетита, n повышение температуры тела, n нарастающая бледность кожи, n отсутствие желтухи, n резкое усиление анемии с полным отсутствием ретикулоцитоза,

n преходящая тромбоцитопения, в миелограмме - сокращение красного ростка кроветворения; n Арегенераторные кризы при наследственном микросфероцитозе обратимы. n

Степени тяжести n Лёгкая форма n Среднетяжёлая форма n Тяжёлая форма

Диагностика 1. Клиническая триада: n гемолитическая желтуха n спленомегалия; n анемия (обычно нормохромная) 2. Гематологическая триада: n ретикулоцитоз в периферической крови; n микросфероцитоз эритроцитов; n снижение осмотической стойкости эритроцитов.

Диагностика 3. Гиперплазия красного кроветворного ростка по данным миелограммы 4. Повышение содержания железа в крови. 5. Генетические стигмы. 6. Укорочение продолжительности жизни эритроцитов. 7. Эффективность спленэктомии.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ

Дифференциальный диагноз n с другими гемолитическими анемиями хроническим гепатитом n циррозом печени n наследственным пигментным гепатозом Жильбера n

Лечение n спленэктомия n спленэктомия + холецистэктомия n переливание эр. массы (по жизненным показаниям, в период тяжелых кризов, при глубокой анемии).

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АКАНТОЦИТОЗ

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ЭЛЛИПТОЦИТОЗ

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СТОМАТОЦИТОЗ

Клинические признаки дефицита Г 6 ФДГ n n n Клиническая симптоматика отсутствует, если пациент не подвергается воздействию химических веществ, лекарств оксидантов или тяжёлой инфекции Хронический гемолиз Желтуха не видна Боли в животе и в области поясницы Моча тёмная или чёрного цвета из за гемоглобинурии Ген, ответственный за синтез глюкозо 6 фосфатдегидрогеназы расположен на Х хромосоме Эритроциты, дефицитные по глюкозо 6 фосфатдегидрогеназе, восприимчивы к окислению и гемолизу Повреждается выработка НАДФ Воздействие клеточных оксидантов на эритроциты приводит к их повреждению и гемолизу Гемоглобин, окисленный в метгемоглобин, преципитирует в виде телец Гейнца Тельца Гейнца прикреплены изнутри к мембране эритроцита, вызывая повышение проницаемость её катионами, высокую осмотическую резистентность эритроцитов и их ригидность Эритроциты имеют ригидную цитолемму и гемоглобин, концентрирующийся в одной части цитозоля

ФЕРМЕНТОПАТИИ ДЕФИЦИТ ГЛЮКОЗО 6 ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ

Лабораторные данные n n n n Нормоцитарная/нормохромная несфероцитарная анемия Содержание ретикулоцитов в крови после гемолитических кризов повышено Тельца Гейнца Полихромазия Дегмациты Положительные результаты флуоресцентного скринингового теста свидетельствуют о дефиците глюкозо 6 фосфатдегидрогеназы Количественное прямое исследование ферментов в эритроцитах свидетельствует о снижении в них уровня глюкозо 6 фосфатдегидрогеназы

Лекарственные средства, вызывающие гемолиз при дефиците Г-6 -ФД n Антималярийные средства: примахин, памахин, хлорохин, дапсон. Сульфонамиды: сульфаниламид, сульфасоксазол и т. д. Анальгетики: фенацетин, ацетанилид. Смешанная группа препаратов: витамин К (водорастворимая форма), пробенецид, метиленовый синий, р аминосалициловая кислота, налидиксиновая кислота, нитрофу рантоин, хинин*, хинидин*, хлорамфеникол*.

Гемоглобинопатии n (от гемоглобин и греч. páthos — страдание, болезнь), гемоглобинозы, состояния, обусловленные присутствием в эритроцитах одного или нескольких аномальных (патологических) гемоглобинов. Выделено свыше 50 патологических разновидностей гемоглобина, возникших в результате врождённого, дефекта образования белковой части гемоглобина — глобина. При аномалиях гемоглобина нарушаются физико химические свойства эритроцитов, обменные процессы в них; эритроциты становятся менее устойчивыми к различным гемолизирующим факторам

Факты о гемоглобинопатиях n n n ежегодно в мире рождается более 300 000 детей с тяжелыми формами этих болезней, причем большинство из них – в странах с низким и средним уровнем дохода. 5% населения мира являются здоровыми носителями гена серповидноклеточной анемии или талассемии. В некоторых регионах доля людей, которые являются носителями этого гена, достигает 25%. Такие состояния более всего распространены в тропических районах; однако в результате миграции населения эти болезни распространились в большинство стран. Талассемии более всего распространены в Азии, Средиземноморском бассейне и на Ближнем Востоке. Серповидноклеточная анемия преобладает в Африке.

Гемоглобинопатии качественные и количественные Качественные обусловлены заменой аминокислот в полипептидных цепях. Замена аминокислоты валина на глутамат в 6 м положении β цепи приводит к образованию аномального гемоглобина S, что лежит в основе развития серповидно клеточной анемии. n Количественные гемоглобинопатии связаны со скоростью синтеза α или β полипептидных цепей глобина. Угнетение скорости синтеза α цепи приводит к развитию α талассемии, угнетение синтеза β цепи лежит в основе заболевания β талассемии. Избыток непарных глобиновых цепей индуцирует образование нерастворимых тетрамеров, абсорбирующихся на мембранах эритроцитов и повреждающих их. n

Врожденные аномалии структуры гемоглобина n Серповидно-клеточная анемия Hb-S – первая буква англ. side — серп n Талассемия - от греческого «море» и «кровь»

Талассемии

. Гомозиготная бета талассемия (большая талассемия, анемия Кули) характеризуется резким снижением образования Hb. A, значительным увеличением содержания Hb. F, низким, нормальным или повышенным содержанием Нb. A 2. Содержание Нb. F может колебаться от 30 до 90 %, иногда бывает ниже 10%.

Серповидно клеточная анемия

Клинические признаки ГОМОЗИГОТНАЯ ФОРМА n заболевание развивается примерно у 0, 3– 1, 3% населения Африки n лихорадка, выпот в суставах, деформация костей, почечная недостаточность, приапизм, гепатоспленомегалия, поражения глаз, язвы голеней, частые инфекции, осложнения во время беременности и/или острой цереброваскулярной патологией n острый эпизод может быть первым проявлением ГЕТЕРОЗИГОТНАЯ ФОРМА n у пациента имеется один нормальный β ген и один S ген n у населения Африки встречается приблизительно в 8% случаев n клиническая симптоматика отсутствует, но могут иметь место эпизоды гематурии

Данные лабораторных исследований ГОМОЗИГОТНАЯ ФОРМА n Лейкоциты Количество обычно повышено. Во время криза их количество может возрастать до 25. 109/л n Тромбоциты Количество в норме или повышено n Эритроциты Нормоцитарная/нормохромная анемия n Уровень гемоглобина 6, 5– 10, 0 г/дл n Количество ретикулоцитов повышено (10– 20%) n Ширина распределения эритроцитов по объёму увеличена n Полихромазия, кодоциты, тельца Хауэлла–Жолли, ядерные эритроциты и дрепаноциты n Красный костный мозг Гиперплазия эритроидного ростка, обусловленная хроническим гемолизом n Электрофорез гемоглобина n Содержание гемоглобина А составляет 0% n Содержание гемоглобина S составляет 80– 99% n Содержание гемоглобина А 2 немного повышено n Содержание гемоглобина F составляет 1– 20%

Клинические проявления серповидно-клеточной анемии

В результате замены в гене глобина синтезируется цепь молекулы глобина с глютамином, заменившим валин. Функциональные свойства гемоглобина изменены (пониженная растворимость, повышенная полимеризация). Гемоглобин кристаллизуется при недостатке кислорода, а эритроциты приобретают серповидную форму (отсюда и название болезни), склеиваются, тромбируют капилляры и т. д. Малярия гомозигот по гену нормального гемоглобина сокращает жизнь и репродукцию у здоровых лиц. Гомозиготы по мутантным аллеям ( больные гемоглобинопатиями) погибают от наследственной болезни, не оставляя потомства. Гетерозиготы же выживают, потому что малярийный плазмодий не поражает лиц с аномальными гемоглобинами, а сама гетерозиготность не вызывает патологического процесса в нормальных условиях. Преимущественное размножение гетерозигот приводило к высокой частоте носительства гена среди населения в прошлом малярийных регионов (Юго Восточная Азия, Африка, Италия, Греция, Кипр, Азербайджан, Узбекистан), и такая частота сохраняется.

Казалось бы, вредный ген гемоглобина S должен полностью исчезнуть из генофонда человека под действием естественного отбора, но в некоторых районах Земного шара до 25 -30% людей в популяции гетерозиготны по этому гену (имеют обе формы гемоглобина). Оказалось, что такие люди устойчивы к жесточайшей форме малярии, а анемия у них практически не проявляется. Высокая частота встречаемости гемоглобина S наблюдается именно в тех районах мира, где малярия до недавнего времени была основным заболеванием.

АИГА Под АИГА понимают такую форму иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов или эритроидных клеток костного мозга. n В первом случае имеет место гемолитическая анемия с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови, во втором — АИГА с антителами против антигенов эритрокариоцитов. n К группе АИГА не относятся гаптеновые (гетероиммунные) формы, обусловленные появлением на мембране эритроцита гаптена, роль которого обычно выполняет вирус, лекарственное вещество или его фрагмент. В этом случае антитела вырабатываются не против собственного антигена, а против гаптена (т. е. "чужого"). n

Антитела Тип антиэритроцитарных антител (полные или неполные агглютинины, гемолизины) в значительной степени определяет характерные клинические особенности разных видов анемий, в связи с чем по серологическому принципу АИГА делят на: n АИГА с неполными тепловыми агглютининами; n АИГА с тепловыми гемолизинами; n АИГА с полными Холодовыми агглютининами; n АИГА с двухфазными гемолизинами.

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Клинические признаки n n n Из за уменьшения доставки кислорода к тканям у пациента наблюдаются одышка при незначительной физической нагрузке, обмороки и стенокардия Бледность Желтуха Разрушение эритроцитов аутоантителами Спленомегалия

Данные лабораторных исследований n n n n Лейкоциты Содержание в крови лейкоцитов может доходить до 30. 109/л Лейкоцитоз обусловлен увеличением числа нейтрофилов Тромбоциты Без морфологических и количественных особенностей Эритроциты Показатели гемоглобина и гематокрита снижены Нормоцитарная/нормохромная анемия Количество ретикулоцитов повышено Сфероциты Красный костный мозг Гиперклеточность с повышенным содержанием предшественников эритроцитов

Проба Кумбса. Метод лабораторной диагностики, основанный на реакции гемагглютинации. n Прямая проба Кумбса – применяется для выявления антител или комплемента, фиксированных на поверхности эритроцитов. Для получения антител к человеческим иммуноглобулинам (антиглобулиновой сыворотки) или комплементу (антикомплементарная сыворотка) животное иммунизируют человеческой сывороткой, иммуноглобулинами или комплементом человека. Полученную от животного сыворотку очищают от антител к другим белкам. Эритроциты б-го отмывают физ. раствором для полного удаления сыворотки. Если на поверхности эритроцитов фиксированы антитела или компоненты комплемента, добавление антиглобулиновой или антикомплементарной сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов.

n Непрямая проба Кумбса позволяет обнаружить антитела к эритроцитам в сыворотке. Для этого сыворотку больного инкубируют с донорскими эритроцитами 0 группы, а затем проводят прямую пробу Кумбса

Лечение Основным патогенетически обоснованным методом лечения иммунной анемии является иммуносупрессия, проводимая глюкокортикоидами. Больному назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы; n Если в течение 6 мес не удается купировать гемолиз, целесообразна спленэктомия. n При неэффективной спленэктомии назначают иммуносупрессивную терапию цитостатическими препаратами. n Переливание отмытой эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям и по индивидуальному подбору. n

БОЛЕЗНЬ ХОЛОДОВЫХ АГГЛЮТИНИНОВ

Клинические признаки n n n n Пик заболеваемости наблюдается у пациентов старше 50 лет Начало болезни может быть внезапным и тяжёлым, но обычно она не длится более 1– 3 недель У взрослых анемия обычно развивается постепенно и не достигает столь тяжёлой степени выраженности, как у детей После воздействия холода развивается акроцианоз, а затем побледнение пальцев, пальцев ног, носа, ушей и других участков тела, которые подверглись охлаждению Онемение конечностей, после того как они подверглись воздействию холода Спленомегалия Может наблюдаться у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, инфекционным мононуклеозом или инфекциями Mycoplasma pneumoniae как вторичное явление

Данные лабораторных исследований n Лейкоциты Количество в норме или ложно повышено n Тромбоциты Без морфологических и количественных особенностей n Эритроциты После охлаждения крови до комнатной температуры усреднённый объём эритроцита увеличивается n Количество ретикулоцитов повышено n «Монетные столбики» агглютинации n Слабо или умеренно выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз n Полихроматофилия n Количество эритроцитов ложно снижено n Средняя концентрация гемоглобина в эритроците ложно повышена из за ложно сниженного уровня гематокрита n Красный костный мозг Гиперплазия эритроидного ростка n Серологические исследования Прямая антиглобулиновая реакция с полиспецифической антисывороткой положительная n Титр холодового агглютинина в солевом растворе при 4°C составляет 1000 и выше

Для облегчения процесса диагностики предлагаются следующие алгоритмы: № 1. Скрининг на гемолитическую анемию n n n n n 1. Общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами. 2. Определение уровня билирубина крови (прямого и непрямого). 3. Исследование аминотрансфераз (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина. 4. Общий анализ мочи. 5. Исследование мочи на уробилин, гемосидерин, желчные пигменты, свободный гемоглобин. 6. Осмотическая резистентность эритроцитов. 7. Реакция Кумбса (прямая и непрямая). 8. Исследование свободного гемоглобина плазмы. 9. Ультразвуковое исследование органов брюшной по лости (с целью выявления спленомегалии, гепатомегалии).

№ 2. Тесты, уточняющие характер гемолиза n n n 1. Проба Хема. 2. Сахарозная проба. 3. Аутогемолиз (спонтанный гемолиз при + 37°). 4. Исследование наличия и титра гемолизинов. 5. Исследование наличия и титра полных Холодо вых агглютининов. 6. Определение двухфазных гемолизинов. 7. Качественная реакция на фетальный гемоглобин. 8. Определение уровня гаптоглобина. 9. Определение метгемоглобина и метгемоглобин редуктазы. 10. Качественное или количественное определение активности глюкозо 6 фосфатдегидрогеназы. 11. Определение места преимущественного разрушения эритроцитов.

Апластическая анемия По современным представлением под апластической анемией понимают заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является глубокое угнетению гемопоэза. Апластическая анемия достаточно редкое заболевание, его частота составляет 5 случаев на 1 млн населения в год. Апластическая анемия встречается чаще у лиц молодого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. анемии.

Причины апластической анемии В большинстве случаев причина апластической анемии остается неизвестной, поэтому говорят об идиопатической апластической анемии. Среди доказанных причин, которые могут вызвать развитие этого заболевания, числятся ионизирующая радиация в дозах, которые не могут вызвать острую или хроническую лучевую болезнь, высокочастостные электромагнитные колебания, такие вещества как бензол, толуол, инсектициды. Большое значение в развитии апластической анемии имеют лекарственные препараты. Так, быть причиной или способствовать развитию апластической анемии могут: 1. Антибиотики, прежде всего левомецитин. В меньшей степени стрептомицины и тетрациклины. 2. Нестеродиные противовоспалительные средства (аспирин, диклофенак). 3. Ненаркотические анальгетики (анальгин). 4. Барбитураты. 5. Цитостатики. 6. Некоторые нейролептики и противосудорожные средства.

У части больных апластической анемией начало заболевания связано с инфекционными заболеваниями, такими как вирусный гепатит (А, В и С). Кроме вируса гепатита, апластическую анемию могут вызывать вирус Эпштейн Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса, парвавирусы и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Известны случаи апластической анемии у беременных. В некоторых случаях прерывание беременности позволяет добиться регресса заболевания. Однако, достаточно часто прерывания беременности не в состоянии остановить дальнейшее развитие заболевания.

В основе развития апластической анемии лежит несколько патофизиологических компонентов. 1. Внутренний дефект стволовой клетки крови. 2. Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань. 3. Дефект поддерживающей функции микроокружения. 4. Наследственный генетический дефект.

Проявления апластической анемии укладываются в три клинических синдрома: 1. Анемический синдром. Проявляется слабостью, утомляемостью, резким снижением трудоспособности, часто возникают головокружения, в тяжелых случаях могут быть предобморочные и обморочные состояния. Больные жалуются на учащенное сердцебиение и одышку даже в покое. 2. Геморрагический синдром может проявляться повышенной кровоточивостью из ран, появлением разного рода сыпей, в том числе синяков даже при малейшем прикосновении к коже. Объясняется появление этого синдрома резким снижением количества тромбоцитов в крови и нарушением свертывания крови. 3. Синдром инфекционных осложнений. К апластической анемии присоединяются инфекционные заболевания. Причина – снижение количества лейкоцитов и нарушение защитных свойств организма. Чаще всего проявлением этого синдрома являются пневмонии, бронхиты, ангины.

Диагностика апластической анемии основывается на исследовании периферической крови и костного мозга. В гемограмме: панцитопения; анемия нормохромная, гипо арегенераторная; повышение количества железа сыворотки крови. Пунктат грудины беден клеточными элементами, снижено содержание клеток, особенно молодых форм. Нарушена и пролиферация, и созревание. В трепанате подвздошной кости замещение кроветворной ткани жировой.

Лечение