Гемолитические анемии у детей О В Алейникова

Гемолитические анемии у детей О. В. Алейникова

Гемолитические анемии у детей Анемия - это уменьшение массы эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита • Нарушение продукции эритроцитов • Нарушение созревания эритроцитов и неэффективный эритропоэз • Повышенное разрушение эритроцитов, наиболее часто в процессе гемолиза

Гемолитические анемии у детей Гемолитические анемии - заболевания различной этиологии, при которых происходит интенсивная деструкция эритроцитов. Анемия обусловлена тем, что деструкция эритроцитов превышает продукцию их в костном мозге

Гемолитические анемии у детей гемолитические анемии являются результатом несостоятельности мембраны эритроцитов вследствие различных причин: – повреждения мембран вследствие воздействия внутриклеточных факторов эритроцитов, врожденные (наследственные): дефекты строения эритроцитов > мембранопатии > гемоглобинопатии, энзимопатии – повреждения мембран эритроцитов из-за воздействия внешних факторов, приобр. : > иммунный гемолиз > механические, термические и др. факторы, включая микроангиопатии

Превращение гемоглобина

Гемолитические анемии у детей, общие положения Независимо от причины гемолиза, клинические проявления включают анемию, желтуху и спленомегалию* различной выраженности. Другие симптомы: лихорадка, боли в животе, почечная недостаточность, скелетные аномалии, гепатомегалия, желчнокаменная болезнь и др. зависят от характера гемолитических расстройств

Гемолитические анемии у детей общие положения Локализация гемолиза внутрисосудистый гемолиз внесосудистый гемолиз Течение гемолиза острое, хроническое, с кризами Тяжесть гемолиза компенсированный, легкий, умеренный, тяжелый

Гемолитические анемии у детей лабораторные признаки Снижение кол-ва эритроцитов, гемоглобина и гематокрита; изменение формы (размера*) эритроцитов повышение числа ретикулоцитов (>15%0)* в б/х : билирубинемия, преимущественно за счет непрямой (неконъюгированной) фракции повышение лактатдегидрогеназы в миелограмме: раздражение эритроидного ростка темный (черный) насыщенный цвет мочи* св. гемоглобин, гемосидерин

Гемолитические анемии у детей. Морфология эритроцитов

Гемолитические анемии у детей клинический случай Б-й Л. В. Н. , 9 лет С 3 -х мес. желтушность кожи, Гб 80 г/л, лечение препаратами железа. После ОРВИ - падение Гб до 34 г/л. Трансфузия эр. массы. Вне криза Гб 70 - 90 г/л. , ртц 70%о повторный криз в 5 лет При поступлении: бледность, иктеричность склер, гепатоспленомегалия, камни в желчном пузыре (УЗИ). Ан. крови: Гб. 80 г/л, Гт. 27%, MCV 73, MCHC 38, 5 г/л, лейк. 7, 1 т. /мкл. , тр. 264 т/мкл, ртц 110%0 осморез-ть 0, 7 -0, 55%Na. Cl; Показатели обмена железа и электрофорез Гб. -без патологии б/х: билирубин 44 ммоль/л, непрямой; ЛДГ 1, 5 N проба Кумбса - отриц. Семейный анамнез - у родственников отца желчнокаменная болезнь

Гемолитические анемии у детей Диагноз: наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, средней тяжести, гемолитические кризы. Рекомендации: Вакцинирован против пневмококка. Спленэктомия. Ан. крови: Гб 125 г/л, ртц 14%о, МСHC 33 г/л, билирубин об. 13, 5 ммоль/л. Пенициллин po 250 мг 2 р/д в течение 2 -х лет (пожизненно? ) после операции

Гемолитические анемии у детей наследственные Мембранопатии. Дефекты строения скелета мембраны эритроцитов: • наследственный сфероцитоз • наследственный эллиптоцитоз

Гемолитические анемии у детей Основные белковые компоненты мембраны эритроцитов поверхностный слой включает структурные белки и ферменты; основные белки мембранного скелета , - спектрин, анкирин, актин, белок 4, 2 и band 3

Гемолитические анемии у детей Мембрана эритроцитов - двуслойная оболочка из фосфо- и гликолипидов и холестерина, пронизанная белковыми каналами и рецепторами. Из Lux и Palek, 1995

Гемолитические анемии у детей Наследственный сфероцитоз. Частота 1: 500 чел. , наследование аутосомно-домин. -75%, аутос. -рецессивное+новые мутации -25% молекулярный дефект белков ”вертикальной связи” между липидной оболочкой и скелетом мембраны: коррелирует с выраженностью сфероцитоза тяжестью гемолиза и эффективностью спленэктомии анкирин и спектрин - 30 -60% сл. band 3 - 15 -40% сл. - нетяжелый гемолиз другие белки - спектрин и протеин 4, 2 - реже, этнически различная частота

Гемолитические анемии у детей наследственный сфероцитоз Клиника анемия спленомегалия перемежающаяся желтушность кризы гемолитические , апластические желчно-каменная болезнь трофические язвы голеней миокардиопатия Лабораторные данные ретикулоцитоз сфероцитоз повышение MCHC снижение осмотической резистентности Повышение непрямого билирубина проба Кумбса отрицат.

Гемолитические анемии у детей. Наследственный сфероцитоз Клиника презентация в любом возрасте, вкючая новорожденных, где резкая желтушность иногда требует обменной трансфузии; в старшем возрасте гемолиз умеренный, редко требует трансфузий ~25% -легкое течение без анемии, с нерезкой желтушностью и спленомегалией; возможны тяжелые кризы Осложнения апластические кризы - редко (Парвовирус В 19) желчнокаменная болезнь -в старшем возрасте до 50% больных подагра, язвы на голенях -излечение после спленэктомии

Гемолитические анемии у детей наследственный сфероцитоз Диагноз симптомы гемолиза важно: ретикулоцитоз сфероцитоз гиперхромия эритроцитов: MCHC>36 г/л снижение осмотической резистентности негативная проба Кумбса

Гемолитические анемии у детей наследственный сфероцитоз Лечение спленэктомия: полностью элиминирует анемию показания: тяжелое течение, повторные кризы гиперспленизм, желчно-каменная б-нь опасности: постспленэктомические инфекции, тромбозы портальных и мезентериальных вен инфекции: S. pneumoniae, Hemophilus infl. менингококк фульминантный сепсис 0, 2 - 4, 5/100 в год, особенно в первые 2 -5 лет после операции

Гемолитические анемии у детей наследственный сфероцитоз Лечение перед спленэктомией привить поливалентной пневмококковой вакциной Пневмовакс фолиевая кислота 1 мг/д р. о. после спленэктомии -пенициллин р. о. Дети до 7 -и лет 125 мг 2 р/д старше -250 мг 2 р/д 2 -5 лет (пожизненно)

Гемолитические анемии у детей наследственный сфероцитоз Лечение у детей раннего возраста (до 5 -и лет), при невозможности спленэктомии альтернативой является эндоваскулярная окклюзия сосудов селезенки

Гемолитические анемии у детей. Мембранопатии Врожденный эллиптоцитоз Дефект спектрина или протеина 4, 1 частота ~1 на 2500 человек в Европе типично - асимптоматическое течение без спленомегалии выраженный гемолиз у 10 -15% больных, редко тяжелые кризы лаб. : нет анемии, ретикулоцитоза, нормальная осморезистентность типичная эллипсоидная форма эритроцитов терапия: спленэктомия только в случае тяжелых кризов

Гемолитические анемии у детей Клинический случай Б-й М. С. , 13 лет, мальчик, армянин анамнез: раннее развитие - без особенностей; в возрасте 1 -го года - ОРВИ, получал сульфамидные препараты остро: слабость, беспокойство, боли в животе, желтушность кожи и слизистых, темная моча, по органам без патологии; в ан. крови - Гб 35 г/л, ртц. 10%о, ч/5 дн. -86%о; морфология эр-тов - сфероциты, микроциты, ед. овалоциты, тельца Гейнца. Бил. 56 ммоль/л, пр. и непр. пополам. Проба Кумбса отр. Лечение: трансфузии эритроцитов. В дальнейшем: исключены препараты (список прилагается) Кризы не повторялись, Гб 125 -135 г/л. В семье ещё двое детей - девочки, здоровы

Гемолитические анемии у детей ферментопатии Исследование на активность ферментов эритроцитов: глюкозо-6 -фосфат дегидрогеназа -0 диагноз: дефицит Г-6 -ФД

Гемолитические анемии у детей врожденные Дефицит ферментов эритроцитов энзимопатии более 20 ферментов значимы: глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназа пируваткиназа глюкозофосфат изомераза

Гемолитические анемии у детей энзимопатии дефицит глюкозо-6 -фосфат дегидрогеназы • катализирует гликолиз в процессе гексозомонофосфатного шунта, метаболизм глютатиона: снижена защита от окислительного стресса • ген - на Х-хромосоме, наследование Х-сцепленное, болеют мальчики; редко девочки -гомозигы • ~ 200 млн. человек в мире с патологическим геном • Частая патология среди народов Закавказья, Средиземноморья, Юго-Восточной и Юго-Западной Азии, Африки. Славяне -0, 5/на 100

Гемолитические анемии у детей энзимопатии Дефицит Г-6 -ФГ >400 вариантов мутаций, ассоциированы с выраженностью дефицита фермента, что определяет тяжесть гемолиза и течение заболевания

Гемолитические анемии у детей энзимопатии Дефицит Г-6 -ФД, клиника острая гемолитическая анемия гемолитический криз после приема лекарств, контакта с нафталином, использование в пищу конских бобов (фавизм). Гемолиз внутрисосудистый: резкая анемия, желтуха, нет спленомегалии, темная(черная) моча в анализах: Гб. , ртц. N, затем - , тельца Гейнца билирубин пр. и непр. , затем - непрямой, св. гемоглобин в моче лечение: трансфузии эритроцитарной массы, исключить провоцирующие воздействия вне криза - ребенок практически здоров

Гемолитические анемии у детей энзимопатии Дефицит Г-6 -ФД хроническая наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия чаще в Европе, только у мальчиков гипербилирубинемия новорожденных, в старшем возрасте - легкое, редко среднетяжелое течение

Гемолитические анемии у детей, энзимопатии агенты, вызывающие гемолиз при дефиците Г-6 -ФД Гемолиз при всех вариантах мутаций фурадонины, Налидиксовая к-та Нафталин Delagil сульфаниламиды Гемолиза может не быть парацетамол аспирин триметоприм изониазид хинин

Гемолитические анемии у детей Клинический случай Б-я Х. Ю. , 7 лет. С рождения анемия: Гб. 116 г/л, желтушность кожи до 2 месяцев. Обследование в 4 года - д-з? 7 лет: анемия, желтушность, гепатоспленомегалия, темная моча Гб. 65 -75 г/л, Гт 25, 4, MCV 99 фл , MCHC 30, 6 г/л, ртц 63%о, нормобласты 205/100, Л 30, 4 т/мм 3 (ист. 9, 2), СОЭ 4 мм/час билир. 163 ммоль/л, , ЛДГ 2705, ферритин сыв. 630 нг/мл. Электрофорез Гб. без особ. Морф. эр-тов -гипохромия, базофильная пунктация Осморезистентность повышена. Проба Кумбса -отрицат. Кризы - во время ОРВИ Семейный анамнез: у матери Гб 105 г/л, были гемолитические кризы (? )

Гемолитические анемии у детей гемоглобинопатии Проба на нестабильность гемоглобинов резко положительная Д-з: наследственная гемолитическая анемия, обусловленная гемоглобинопатией -носительством нестабильного гемоглобина Лечение: проведена спленэктомия, без эффекта. После спленэктомии - в эритроцитах тельца Гейнца Трансфузионная и симптоматическая терапия, фолиевая кислота.

Гемолитические анемии у детей. Гемоглобинопатии Аномальные гемоглобины: нестабильные группа наследственных несфероцитарных ГА, обусловленных наличием структурно аномального варианта гемоглобина. Эритроциты содержат преципитаты Гб, не способны изменять форму, легко разрушаются в костном мозге и селезенке и частично в сосудах

Гемолитические анемии у детей. гемоглобинопатии Нестабильные гемоглобины ~ 200 вариантов ГБ, связанных с нестабильностью. Наследование аутосомно доминантное Клиника: типичная гемолитическая анемия, хроническое течение: анемия, желтуха, спленомегалия, кризы Презентация рано, чаще до года. Вариабельность по тяжести и характеру течения Особенности: • гипохромия эритроцитов; • ретикулоцитоз не всегда соответствует тяжести гемолиза наличие темной мочи • как правило, нет эффекта от спленэктомии

Гемолитические анемии у детей гемоглобинопатии Нестабильные гемоглобины Лечение: преимущественно консервативное: симптоматическая и заместительная терапия по показаниям. Фолиевая кислота Спленэктомия как правило неэффективна, сопряжена с риском развития эритроцитоза и тромбозов

Гемолитические анемии у детей Клинический случай Б-я П. О. , 4 лет. С рождения - ОРВИ, пневмонии, в 7 месяцев диагностирован врожденный порок сердца. Анализы крови - без особенностей. В 2 года -оперативное лечение ВПС- пластика митрального клапана. Через 3 - 4 мес. после операции - анемия, легкая желтушность, темная моча Через 10 мес. после операции: Гб. 50 - 65 г/л, эр. 2, 1 млн/мм 3, ртц. 150 -200%о, шизоцитоз; билирубин до 99 ммоль_л, непр. , моча - темная осморез-ть -N, проба Кумбса - отр. Исследование ферментов эритроцитов, гемоглобинов патологии не выявлено

Гемолитические анемии у детей внешние факторы Диагноз: механическая гемолитическая анемия. Лечение: заместительная и симптоматическая терапия ------------------------------------Гемолиз вследствие «травматического» повреждения эритроцитов - гемолитикоуремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковец) Лечение - этиологическое, плазмообмен, гемодиализ. Кортикостероиды - не показаны.

Гемолитические анемии у детей иммунные • Аллоиммунные > гемолитическая болезнь новорожденных > трансфузия несовместимых по группе и/или Rh -фактору компонентов крови • Аутоиммунные > с тепловыми или холодовыми антителами >при системных заболеваниях: лимфомы, системная красная волчанка > инфекции: инф. мононуклеоз, микоплазменная пневмония

Гемолитические анемии у детей Клинический случай 1: б-я Д. С. , 11 лет, 18. 05 -18. 07. 2000 остро: слабость, гол. боль, тошнота, рвота, бледность, желтуха, темная моча. Исключен вирусный гепатит. П. +1 см, сел. -0. Ан. крови: Гб 62 г/л, ртц 120%о, бил. 126 ммоль/л, непрямой. Проба Кумбса положительная Преднизолон 6 мг/кг в/в, 2 трансфузии отмытых эритроцитов - без эффекта Клинический случай 2: б-й Т. А. , 13 лет, 27. 01. -24. 02. 98 остро: слабость, t , бледность, желтуха, темная моча. Исключен вир. гепатит. Состояние тяжелое: сонлив, одышка, тахикардия, п. +3 см, сел. +2 см Ан крови: Гб 56 г/л, ртц 1%о, бил. 507 ммоль/л, , непр. 358, проба Кумбса положительная

Гемолитические анемии у детей

Гемолитические анемии у детей иммунные трансфузии эр. массы (сл. 1 - 4 раза, сл. 2 -18 раз ) на эритроцитах выявлены Ig. G в высоком титре, С 3 и С 4 - отсутствуют; холодовых антител в сыв-ке не обнаружено диагноз: аутоиммунная гемолитическая анемия, Ig. G-опосредованная с неполными тепловыми гемагглютининами Рекомендовано: снижение дозы преднизолона по 5 мг/д каждые 5 дней до 50%, затем по 1/2 табл. до 50%, затем по 1/4 табл. в 2 -3 нед. До отмены - под контролем ретикулоцитоза. Рецидива заболевания не было.

Гемолитические анемии у детей иммунные Клинический случай. Б-я К. Д. , 7 лет. Больна с 5 -и лет: острое развитие анемии (Гб до 36 г/л), желтушность, ретикулоцитоз, билирубин , проба Кумбса положит. Д-з иммунная гемолитическая анемия. Терапия преднизолоном с эффектом, при снижении дозы повторные кризы, пр. Кумбса полож. Вне кризов Гб 120 -134 г/л, ртц 140240%о, бил. 90 - 130 ммоль/л. Выражен с-м Кушинга Проведена спленэктомия с клиническим эффектом: Гб 148 г/л, ртц 44%о, бил. 8, 6 ммол/л. Получала Пр. , амоксициллин При снижении дозы преднизолона рецидив гемолиза. Лечение -Пр. , АТГ + циклофосфан Получена гематологическая ремиссия. В дальнейшем медленное снижение дозы Пр. в течение 2 -х лет, сейчас на дозе 5 мг/1, 25 мг - гематологическая ремиссия, пр. Кумбса полож. С-ма Кушинга нет.

Гемолитические анемии у детей иммунные Диагноз: аутоиммунная гемолитическая анемия, Ig. G опосредованная с тепловыми гемагглютининами, хроническое течение, преднизолонзависимая

Гемолитические анемии у детей аутоиммунные Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) -иммуноопосредованная деструкция эритроцитов в результате продукции аутоантител против антигенов мембраны. У детей 80% случаев АИГА гемолиз обусловлен образованием АТ против одного из Rh- антигенов эритроцита, относящихся к классу Ig. G, активных при t 370 С. Не связаны с комплементом -неполные тепловые гемагглютинины Деструкция макрофагами селезенки (Fc-рецепторы)

Гемолитические анемии у детей АИГА с тепловыми антителами идиопатическая и вторичная - вирусные инфекции, иммунизация, иммунодефициты, опухоли идиопатическая АИГА с Ig. G-антителами: пик заболеваемости - до 4 -х лет, дети старше 12 лет - чаще хронизация, возможность системного заболевания острое течение - в 50 -70% случаев, продолжительность до 3 -х месяцев

Гемолитические анемии у детей иммунные клинический случай Б-й В. А. , 1, 5 года Ч/3 недели после ОРВИ подъем t до 390, беспокойство, желтушность; п+2 см, сел-ка не увеличена Ан. крови: Гб. 67 г/л, Л 19, 6 тыс/мм 3, ртц. 12%о Б/х билир. 82 ммоль/, прямой, мочевина 3 N, креатинин 4 N, ЛДГ 5482 проба Кумбса отриц. Моча черная

Гемолитические анемии у детей иммунные Г 6 ФД и пируваткиназа, гемоглобины - норма в сыв-ке - полные холодовые АТ, аутоагглютинины с Rh{I} 1: 4096 диагноз: острая АИГА с холодовыми антителами лечение: трансфузии эр. массы, тепловой режим ч/10 дн. Гб 92 г/л, ртц , ЛДГ 986 через месяц - полная ремиссия, рецидивов не было

Гемолитические анемии у детей иммунные АИГА с холодовыми антителами - гемагглютининами Холодовые гемагглютинины относятся с классу Ig. М Часто связаны с респираторными инфекциями Mycoplasma pneumoniae, имеют анти- I специфичность, активны при t от 0 до 300 Деструкция эритроцитов преимущественно макрофагами печени При очень высокой концентрации антител происходит внутрисосудистый гемолиз интенсивность гемолиза зависит от температурной амплитуды антител -t, при которой АТ активны, и их титра

Гемолитические анемии у детей АИГА, клиника Остро : беспокойство боли в животе, лихорадка, бледность, желтуха, темная моча гепатоспленомегалия - вариабельно ан. крови: анемия, ретикулоцитоз * в первые дни ретикулоцитопения билирубин: вначале прямой и непрямой, затем непрямой; повышена ЛДГ, может быть -мочевина и креатинин Проба Кумбса положительна, могут быть Кумбснегативные случаи; выявление АТ /комплемента на поверхности эритроцитов Определение антител в сыворотке (холодовых)

Гемолитические анемии у детей АИГА, лечение Тепловой режим, лечение инфекции При тепловом гемолизе кортикостероиды, 1 -2 мг/кг/д, , подъем Гб ч/|1 -5 дн. Снижение дозы и отмена -медленно под контролем ртц При неэффективности циклофосфан 400 мг/м 2 1 р/1 -2 нед. , эффект ч/1 -2 нед Иммуноглобулин в/в 4 гр/кг на курс (5 дней). При тяжелой анемии -трансфузии эритроцитов При хроническом рецидивирующем течении спленэктомия (профилактика инфекций вакцинация до и/или антибиотики после опрерации)

Гемолитические анемии у детей АИГА лечение АИГА с холодовыми антителами кортикостероиды неэффективны тепловой режим, трансфузионная и симптоматическая терапия по показаниям течение острое иммуносупрессивная терапия спленэктомия неэффективна

Гемолитические анемии у детей алгоритм диагностики анамнез: презентация с первых месяцев жизни: бледность, желтушность, их усиление и появление темной мочи при инфекциях, приеме лекарств; спленомегалия; семейный анамнез, этническая принадлежность наследственные гемолитические анемии острое начало (криз)в любом возрасте с/без провоцирующих факторов любой этиологии, вероятнее всего иммунная ГА клиника гемолиза: анемия, желтуха, спленомегалия остро : лихорадка, боли в животе, и спине, темная моча , иногда связь с инфекцией - исключить иммунную ГА , криз наследственной ГА (дефицит Г 6 ФДГ и др) лаб. : Гб , ретикулоциты , морфология эритроцитов проба Кумбса, билирубин , острое начало - прямой и

Гемолитические анемии у детей алгоритм диагностики специальные тесты: осморезистентность, типы и характер гемоглобинов, активность ферментов эритроцитов Тактика лечения: купирование анемии: трансфузионная тактика -по показаниям купирование гемолиза: исключить причины кортикостероиды, иммуносупрессанты, спленэктомия