Гемолитические анемии Профессор Стрижова Наталья Владимировна Гемолитические

Гемолитические анемии. Профессор Стрижова Наталья Владимировна

Гемолитические анемии (ГА) связаны с повышенным кроверазрушением и представляют собой разнообразную группу болезней, объединяемых одним общим признаком: укорочением продолжительности жизни эритроцитов или эритрокариоцитов.

Классификация ГА Врождённые : 1. Дефект мембраны эритроцита – микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз. 2. Дефект ферментов эритроцита – глюкозо-6 -ФДГ, перуват-киназа и пр. 3. Дефект синтеза глобина – талассемия, серповидно-клеточная анемия 4. Дефект синтеза порфирина Приобретённые: 1. Иммунные – аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные (гаптеновые), аутоиммунные – симптоматические: острый лейкоз, хр. миелолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, СКВ, НЯК, мононуклеоз, вирусная пневмония, ретикулосаркома, хр. гепатит, сифилис, на фоне приёма лекарств. Идиопатические. 2. Неиммунные – пароксзмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы. Микели), травматические (микроангиопатические) ГА – злокачественная гипертензия, некоторые опухоли, васкулиты, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВСсиндром, маршевая гемоглобинурия, операции с использованием аппаратов искусственного кровообращения. химические повреждения – тяжёлые металлы, кислоты, органические гемолитические яды. инфекции и паразитарные заболевания – рикетсии, малярийный плазмодий.

Патогенез гемолиза Внутриклеточный: фагоцитами селезёнки, печени и костного мозга. Причины: 1. Аномалии эритроцита –мембраны, гемоглобина, ферментов. 2. Внешние факторы – антитела, травмирование при циркуляции, инфекционные агенты. Спленомегалия способствует разрушению эритроцитов с незначительными аномалиями или с тепловыми антителами на поверхности. Эритроциты с большими дефектами или с холодовыми антителами и комплементом разрушаются в других (печень, костный мозг) участках сосудистого русла.

Патогенез гемолиза Сосудистый: разрушение эритроцитов происходит в сосудистом русле. Сосудистый гемолиз развивается редко. При образовании антител гемолизинов повреждение происходит в месте их встречи с эритроцитами за счёт активации комплемента сыворотки крови.

Диагностика вида гемолиза Клиника: анемия, желтуха спленомегалия тёмная моча Анализы: анемия, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина в сыворотке крови и раздражение красного ростка костного мозга. Гипербилирубинемия за счёт непр. билирубина, уробилин в моче Свободный Hb в крови и в моче, продукты распада Hb в моче, гипербилирубинемия за счёт непр. билирубина незначительна

Наследственный микросфероцитоз – болезнь Минковского –Шоффара Генетически детерминированный дефект белков мембраны. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенез: изменения в структуре белка спектрина ведут к повышенной проницаемости мембраны эритроцита и избыточному поступлению через неё ионов натрия внутрь. Избыток натрия внутри клетки приводит к повышенному накоплению в ней воды - набухание –изменение формы на сферическую – частичное разрушение в селезёнке – укорочение продолжительности жизни из-за внутриклеточного гемолиза. Клиника: анемия, желтуха, увеличение селезёнки, камни в желчном пузыре. Признаки дисэмбриогенеза – укорочение мизинцев, башенный череп, микроофтальмия, готическое нёбо, нарушение прикуса. Анализы: снижение гемоглобина, увеличение ретикулоцитов, нормохромия эритроцитов. Микросфероцитоз. Повышение билирубина, уробилина. Изменение осмотической резистентности. Спонтанный лизис эритроцитов.

Иммунные анемии Иммунные гемолитические анемии связаны с укорочением жизни эритроцитов вследствие воздействия на них антител. • В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам. • Чаще всего анемии обусловлены тепловыми антителами и бывают у женщин.

Клиника 1. Начало заболевания от острейшего на фоне полного благополучия: - внезапная резкая слабость - боли в пояснице и в сердце - одышка, сердцебиение - лихорадка часто - быстро нарастает желтуха 2. Постепенное начало с предвестниками: - артралгии - боли в животе - субфебрильная температура - спленомегалия

Исследования Клинический анализ крови: - снижение гемоглобина - лейкоциты – соответствуют основному заболеванию - тромбоциты – норма или снижены - ретикулоцитоз или ретикулоцитарный криз - повышена СОЭ Биохимический анализ крови: - билирубинемия за счёт непрямого билирубина - увеличение фракции гамма-глобулинов - повышение уровня ЛДГ

Исследования Анализ мочи: повышен уробилин, при гемолизиновой форме – чёрная моча – гемоглобинурия и гемосидеринурия 1 -2 дня. Трепанобиопсия : резкое раздражение красного ростка. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

Антиглобулиновый тест

Лечение 1. Глюкокортикоиды: Преднизолон от 50 -60 мг до 100 -150 мг в сутки. Эффект: в 1 -ые сутки снижение температуры, уменьшение слабости; На 3 -4 –ый день лечения происходит повышение гемоглобина, уменьшение желтухи. Снижение суточной дозы преднизолона на 2, 5 мг в сутки производят очень медленно!!! Под контролем анализа крови. С 30 мг на 2, 5 мг в 3 -5 дней С 15 мг на четверть таблетки в сутки в 10 -15 дней. У половины больных – рецидивы.

Лечение 2. Спленэктомия: • - отсутствие эффекта на преднизолон • - зависимость от преднизолона в дозе 20 мг и больше • - ранний рецидив после отмена преднизолона

Лечение 3. Иммунодепрессанты: • - имуран • - циклофосфан по 50 мг на кг в день в течение 4 дней • - циклоспорин А (сандиммун) по 2, 5 мг на кг 2 раза в день в течение 6 дней с последующим снижением дозы и добавлением преднизолона 5 мг в день • - Ритуксимаб (мабтера) 375 мг на 1 м 2 1 раз неделю в течение 4 недель