Гемолитические анемии n Группа анемий характеризующаяся синдромом гемолиза-

Гемолитические анемии n Группа анемий, характеризующаяся синдромом гемолиза- повышенным разрушением эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.

Гемолитические анемии Наследственные Приобретенные

Наследственные гемолитические анемии Эритроцитопатии -мембранопатии- связаны с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитоз Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз) -энзимопатии- связаны с нарушением активности ферментов эритроцитов (анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы) n Гемоглобинопатии- связаны с нарушением структуры или синтеза НВ (талассемия, серповидноклеточная анемия) n

Сфероциты

Эллипсоциты

Нормальные эритроциты и эритроциты при серповидно-клеточной анемии

Приобретенные гемолитические анемии Травматические – при патологии сердца и крупных сосудов (искусственные клапаны сердца, разрывы хорд, кальцинированный стеноз аорты) n Микроангиопатические- при поражении мелких сосудов (гемолитико-уремический синдром, маршевая гемоглобинурия) Маршевая гемоглобинурия развивается в связи с травматизацией эритроцитов в капиллярах стоп у некоторых людей при длительной ходьбе, беге) n

Приобретеннные гемолитические анемии Анемии, обусловленные влиянием химических веществ и лекарств-окислителей (сульфаниламиды, салицилаты) n Анемии, обусловленные влиянием физических факторов (при термических ожогах) n Анемии, обусловленные влиянием паразитарных факторов (малярия) n

Малярия

Приобретенные гемолитические анемии Анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов животного происхождения (укусы змей и пауков) n Анемия при гиперспленизме n Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) n Иммунные гемолитические анемии -Изо- и гетероиммунные -Аутоиммунные n

Иммунные гемолитические анемии n n n Изоиммунные- связаны с изоантителами против групповых антигенов эритроцитов (анемия новорожденных при несовместимости матери и плода по резус-фактору, посттрансфузионная несовместимость) Гетероиммунные- связаны с антителами против чужого антигена, фиксированного на эритроцитах (лекарственные, при вирусных инфекциях) Аутоиммунные- связаны с образованием аутоантител против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов

В зависимости от локализации гемолиза Гемолитические анемии с внутриклеточным гемолизом (гемолиз происходит в макрофагах селезенки) n Гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом (гемолиз происходит в сосудистом русле) n

Клинико-гематологические признаки гемолитической анемии 1)Развитие желтухи с повышением содержания в крови непрямого билирубина, уробилинурией, повышением стеркобилина в кале. 2)Нормохромная (гипохромная-при гемоглобинопатиях) нормоцитарная (микроцитарная при наследственных формах) анемия 3)Признаки активации эритропоэза -в костном мозге- расширение эритроидного ростка более 25% -в крови- ретикулоцитоз, нормобласты и полихроматофилия эритроцитов 4)Спленомегалия-при внутриклеточном гемолизе 5)Повышение свободного НВ плазмы, гемосидеринурия -при внутрисосудистом гемолизе

Уровни диагностики Констатация гемолитической анемии n Определение локализации патологического гемолиза n Определение нозологической формы n

Аутоиммунные гемолитические анемии Этиологические варианты n Идиопатическая (неизвестной этиологии) n Симптоматические (при различных заболеваниях) -при гемобластозах (лейкозы, лимфомы) -при ревматических заболеваниях (РА, ДЗСТ) -при злокачественных новообразованиях -при хронических вирусных гепатитах

Аутоиммуннные гемолитические анемии Серологические варианты -АИГА с неполными тепловыми антителами (неполные=неполноценные, не сразу после фиксации приводящие к гемолизу; тепловыес оптимумом действия при температуре тела) -АИГА с тепловыми гемолизинами (с активацией комплемента и быстрым внутрисосудистым гемолизом)

АИГА с полными холодовыми антителами (связывающимися с эритроцитами при Т от 4 до 36*С) n АИГА с двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия)аутоантитела связываются с эритроцитами при пониженной температуре(1 -я фаза), а внутрисосудистый гемолиз происходит при нормальной Т (2 -я фаза) n

Критерии диагностики АИГА Признаки гемолиза n Нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия n Спленомегалия n Положительная проба на выявление антиэритроцитарных антител (проба Кумбса) n

Прямая проба Кумбса n Определяет антитела или компоненты комплемента на поверхности эритроцитов при взаимодействии эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой, получаемой иммунизацией кролика глобулинами человека. Антитела на эритроцитахиммуноглобулины G, при взаимодействии эритроцитов с антиглобулиновой сывороткой происходит агглютинация эритроцитов

Ложноотрицательная проба Кумбса При малом количестве антител на поверхности эритроцитов n При наличии антител класса Ig А n При гемолизиновой форме АИГА Дает положительные результаты у 80% больных Другие методы определения антител: -иммуноферментный анализ -фильтрационно-осмотический метод n

Лечение АИГА 1 -я линия в лечении – ГКС-терапия Преднизолон 1 мг/кг/сут 7 -14 дней до достижения эффекта с постепенным снижением дозы в течение 3 -4 мес. 2 -я линия- спленэктомия (при рецидиве на снижении дозы ГКС или их побочных эффектах) 3 -я линия- цитостатические иммунодепрессанты (циклофосфан 1 мг/кг/сут)

При рецидиве или рефрактерности к лечению Пульс-терапия ГКС : метилпреднизолон 1000 мг в/в № 3 -5 n Пульс-терапия ЦФ: циклофосфан 50 мг/кг в/в 5 дней n Внутривенные иммуноглобулины 400 мг/кг/сут в течение 5 дней 2 курса n Плазмаферез 3 -5 сеансов, можно в сочетании с пульс-терапией n

Трансфузии эритроцитарной массы Проводятся только при тяжелой анемии малыми порциями, медленно по индивидуальному подбору донора n Аутоантитела могут уменьшать длительность жизни перелитых эритроцитов n Для больных с холодовыми антителами показаны трансфузии эритроцитов с подогревом, что обеспечивает их выживаемость n

Наследственный микросфероцитоз Минковского-Шоффара Наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект белков мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы эритроцитов, укорочению продолжительности их жизни и разрушению n Наследуется по аутосомно-доминантному типу и часто прослеживается в 2 -3 поколениях одной семьи n

Патогенез Мутация в генах, кодирующих мембранные белки n Аномалия синтеза спектрина и анкирина, составляющих цитоскелет эритроцита n Повышение проницаемости мембраны для ионов натрия и поступление в эритроциты воды, в результате чего они приобретают шаровидную форму, их объем уменьшается (микросфероциты) n

Микросфероциты

Такие эритроциты теряют способность к деформации и секвестрируются в селезенке, подвергаясь в ней фагоцитозу и лизису n Степень выраженности анемии зависит от: -интенсивности гемолиза -возможности компенсации активным гемопоэзом n

Степени тяжести анемии Легкая форма- у 25% больных: анемия легкой степени, спленомегалия незначительная, желтушность кожи и слизистых n Средняя степень тяжести- умеренно выраженная анемия, выраженная спленомегалия и желтуха n Тяжелая форма- резко выраженная анемия с частыми гемолитическими кризами n

Гемолитический криз Резкое усиление симптомов заболевания под влиянием провоцирующих факторов -усиление бледности кожи и желтухи -боли в правом или левом подреберье -тошнота, рвота -повышение температуры тела -более выраженная спленомегалия -усиление выраженности анемии до крайне тяжелой n

Деформации скелета Связаны с компенсаторным расширением плацдарма кроветворения в период роста костей (островки кроветворения- в плоских костях) n Генетические стигмы: -башенный череп -высокое «готическое» небо -западение переносицы -зубные аномалии -саблевидные голени n

Лабораторные признаки Микросфероцитоз эритроцитов n Ретикулоцитоз n Снижение осмотической стойкости эритроцитов (гемолиз начинается при 0, 60. 7% концентрации Na. Cl и заканчивается при 0, 4 -0. 44% при норме 42 -0, 46% и 0, 36%) n Уменьшение деформируемости эритроцитов n

Особенности клинической картины Часто- развитие желчно-каменной болезни вследствие образования билирубиновых камней n Увеличение печени вследствие застоя желчи в желчном пузыре n Трофические язвы в области голеней вследствие нарушения микроциркуляции n

Лечение Спленэктомия проводится в подростковом и юношеском возрасте только при субкомпенсированном гемолизе и при гемолитических кризах (ранее операция считалась показанной всем больным) Пациенты с компенсированным гемолизом нуждаются в наблюдении, при ЖКБ- холецистэктомия Изменение тактики лечения связано с увеличением риска развития инфекций после спленэктомии n

Анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы Наиболее распространенная эритроцитарная энзимопатия n При дефиците Г-6 -ФД происходит нарушение пентозного цикла метаболизма глюкозы, являющейся главным источником энергии для эритроцитов, нарушается образование АТФ в эритроцитах n

Патогенез В норме в эритроцитах образуется глютатион, способствующий разрушению перекисных соединений n При дефиците Г-6 -ФД этого не происходит и перекисные соединения, образующиеся под влиянием лекарств и вирусов, разрушают эритроциты в сосудистом русле n

Факторы, вызывающие гемолиз НПВП- аспирин, диклофенак n Аминохинолиновые- делагил, плаквенил n Сульфаниламиды, нитрофураны n Новокаинамид n Вирусные инфекции- ОРВИ, вирусный гепатит n Вакцинация Острый гемолиз- через 3 -4 дня после приема n

Признаки гемолитического криза с внутрисосудистым гемолизом Значительное снижение НВ n Выраженная желтуха n Повышение в крови непрямого билирубина n Выделение мочи черного цвета n Повышение температуры тела n Признаки активации гемопоэза При тяжелом продолжительном гемолизе возможно развитие ОПН n

Особенности диагностики Обнаружение телец Гейнца-Эрлиха в эритроцитах (глыбок денатурированного НВ) n Обнаружение в мазках ДЕГМАЦИТОВ «обкусанных» эритроцитов, имеющих небольшие краевые дефекты. Образуются при разрушении в селезенке эритроцитов с тельцами Гейнца n Снижение активности Г-6 -ФД в эритроцитах n

Дегмациты в ПК

Лечение При гемолитическом кризе- инфузионная терапия с форсированным диурезом n При развитии ОПН- гемодиализ n При критическом снижении уровня НВтрансфузии эритроцит. Массы n Отмена препарата, вызвавшего гемолиз, приводит к постепенному прекращению гемолиза n

Профилактика Максимально раннее выявление заболевания -сбор семейного анамнеза -медико-генетическое консультирование -скрининговые исследования новорожденных из группы риска n Предотвращение развития гемолиза -ограничение приема лекарственных препаратов оксидантного действия n

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Приобретенная гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом, обусловленная дефектом мембраны эритроцитов n Мембрана эритроцитов вследствие соматической мутации на уровне стволовой клетки становится повышенно чувствительной к нормальному комплементу с последующим внутрисосудистым гемолизом. n

Одновременно с появлением клона патологических эритроцитов обнаруживается нестабильность мембраны тромбоцитов и лейкоцитов с развитием тромбоцитопении и лейкопении n Течение хроническое с гемолитическими кризами, развивается в среднем возрасте n 2 случая на 1 млн. чел. в год n

Клинические признаки Выделение мочи черного цвета ночью или с утра вследствие массивной гемоглобинурии n Это связывают с развитием в ночное время физиологического ацидоза с активизацией пропердиновой системы, что провоцирует гемолиз n Постоянная гемосидеринурия n

Во время гемолитического криза Усиление или появление желтушности кожи и склер n Боли в поясничной области n Острые боли в животе вследствие тромбоза мезентериальных сосудов n Повышение температуры тела n Снижение АД вплоть до коллапса n Гемолитическая почка- ОПН n

В общем анализе крови Нормохромная или гипохромная анемия ( за счет потери железа) n Ретикулоцитоз n Лейкопения, нейтропения. Относительный лимфоцитоз n Тромбоцитопения n

Степень тяжести заболевания Обусловлена частотой гемолитических кризов, которые со временем могут урежаться или учащаться n Характерны тромботические осложнения вследствие активации свертывающей системы: - тромбофлебит верхних и нижних конечностей n -тромбоз почечных, церебральных, коронарных, мезентериальных сосудов n

Критерии диагностики Кислотная проба Хэма (гемолиз эритроцитов в кислой среде) n Сахарозная проба Гартмана (гемолиз в растворе сахарозы при добавлении свежей сыворотки донора) ЛЕЧЕНИЕ Симптоматическая терапия- трансфузии эритроцитарной массы после криза n