ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО Это патологическое состояние при котором происходит гибель эритроцитов плода под влиянием анти-резус антител матери, проникающих через плацентарный барьер.
Системе АВО ↓ Сенсибилизация организма матери возникает чаще когда у матери 0 (I) группа, а у отца А(II) группа крови ↓ Частота 1 на 200 родов По резус-фактору ↓ Сенсибилизация АГ системы резус ↓ На 1000 родов приходится 170 резус – конфликтных женщин У 100 будет Rh (+) ребенок
представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека Разновидностей Самым опасным Rh много, наиболее известны: в плане Rh-конфликта является Д. Самый частый, активный, опасный в плане развития гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Встречается у 85 % людей Резус С – у 75% людей, слабее Е - у 30% не вызывает ГБ
Сочетания С, Д, Е каждое сочетание обладает антигенными свойствами 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК)
Развивается только если у матери Rh «-» кровь, а у плода Rh «+» (Rh унаследован от отца). Через плаценту в кровь матери поступают Rh-антигены ↓ выработка в организме матери резус-антител (АТ) ↓ которые обратно через плаценту поступают в кровь плода ↓ АТ прилипают к Эр плода ↓ гемолиз эритроцитов ↓
↓ Развивается гемолитическая анемия ↓ накапливается много непрямого билирубина, (является токсичным) ↓ нарушение тканевого и клеточного метаболизма ферментных процессов ↓ нарушение всех видов обмена ↓ тканевая гипоксия ↓ Синдром полиорганной, полисистемной недостаточности
Билирубин имеет сродство и накапливается в жировой ткани ганглиозных ядер головного мозга ↓ билирубиновое пропитывание ядер ↓ ядерная желтуха ↓ Процесс необратимый !
В условиях тканевой гипоксии активируется ПОЛ ↓ продукты пероксидации повреждают мембраны ↓ повышение проницаемости мембран сосудов ↓ пропотевание жидкости из сосудов в ткани ↓ Отёки, водянка, анасарка (м. б. гибель плода)
Анемия у плода ↓ сердечная недостаточность ↓ застой по БКК ↓ Гепатоспленомегалия ↓ печёночная недостаточность (гипо, диспротеинемия) ↓ нарушение синтеза белков в т. ч. и факторов свёртывания
У плода в отличии от новорожденного желтухи быть не может, т. к. желчные пигменты не накапливаются и утилизируются через плаценту печенью матери После рождения обрывается связь с материнским организмом, у новорожденного наблюдается быстрое увеличение билирубина и накопление в тканях → желтуха
Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки) Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки) Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой)
Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Hb и Эр у новорожденных в норме у новорожденных Hb - 240 -250 г/л к 1 мес уровень Нв до 145 г/л; Эр – 5 - 6 х109 /л, к 1 мес снижаются- до 4, 7 х109 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и
Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1 -2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня билирубина. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны: желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка желтоватого цвета. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.
Отёчная форма : анемия + отёки + небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.
В/м или в/в введение несовместимой крови или её препаратов Беременность. С 7 -8 нед беременности дифференциация Rh плода. С 5 -6 недель группы крови Каждые роды и беременность иммунизируют 10% женщин. При первой беременности может не быть РК, так количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.
Объем поступающей крови плода Оперативные вмешательства Совместимость по системе АВО (если группа крови одинаковая, то риск увеличивается, если группы крови разные, то снижается)
Определение резус-фактора женщины Определение Rh отца, если Rhотрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный : определение зиготности крови отца (определить Rh родителей отца: если у родителей Rh «+» , то 100% у плода Rh «+» , если отец гетерозиготен - 50%; Определение титра АТ не реже 1 раза в месяц при отрицательном титре
собрать соматический, акушерский, гинекологический и гемотрансфузионный анамнез; если титр антител отрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести анти. Rh-Д- глобулин (1 доза) и после родов (если у новорожденных Rh «+» ); если есть титр антител, то вести
Антенатальная диагностика состояния плода (КТГ, Допплерометрия) Несоответствие размеров матки сроку беременности (при отечной форме вес плода большой) УЗС – у плода гепатоспленомегалия, асцит, жидкость накапливается между костями черепа и кожей головы – двойной контур головки в результате отека, гиперплазия плаценты более 50 мм
Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые. Кордоцентез – анализ крови плода (пункция пуповины под контролем УЗС) Определяют группу крови, Rh – фактор, содержание гемоглобина, билирубина
Амниоцентез : пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5 -10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0, 1 и менее, 0, 1 -0, 2 - лёгкая форма, 0, 2 -0, 35 - средняя форма, более 0, 35 тяжёлая форма, 0, 7 - гибель плода. Амниоцентез проводят не ранее 24 нед. В околоплодных водах сначала определяют группу крови плода, если она совпадает с материнской - прогноз хороший, определяют пол плода (если мальчик - хуже), количество белка.
Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом. Отягощённый акушерский анамнез.
Невынашивание беременности Недонашивание беременности Анемия Гипоксия плода, асфиксия новорожденного Гестоз
Курсы по 8 -14 дней в дневном стационаре в сроки беременности: 10 -12 нед, 24 -25 нед 32 -35 нед. Цель: улучшить состояние плода, снижение сенсибилизации и снижение чувствительности женщины к АГ. Уменьшение сосудистой проницаемости Применяется: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, метионин, димедрол, глюконат кальция, антианемическая терапия, аскорутин.
Дополнительно к предыдущей терапии: Гипербарическая оксигенация. УФО (субэритемные дозы). Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день через 2 нед по 2 нед до родов, можно рекомендовать спиртовые настойки различных трав (пустырника, элеутерококка). После 16 -20 недельного срока - преднизолон по 5 мг в течение всей беременности или инъекции гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК обладают выраженным иммунодепрессивным эффектом). в/в реополиглюкин, гемодез, желатиноль.
Плазмоферез Иммуносорбция плазмы в сочетании с лейкофорезом Заменное переливание крови плоду путем кордоцентеза
аллотрансплантация кожного лоскута отца применяется если: а) титр а/т 1: 16 и выше; б) «скачущий» титр во 2, 3 триместре беременности; в) акушерский анамнез отягощен в плане сенсибилизации; г) межгестационный период менее 2 лет;
В операционной выкраиваются 2 лоскута (у отца и матери) 2 х3 см, 3 мм толщиной, по средней аксиллярной линии в 5 м/р и подсаживают лоскут мужа в раневое ложе жены. Фиксируем шелковыми швами Через 7 -10 дней лоскут самостоятельно отторгается. Клинический эффект очень выражен: на следующий день титр а/т резко снижеается
АТ устремляются к лоскуту. Гуморальный иммунитет подавляется тканевым. Эффект от 7 -10 дней до 4 -6 недель. Чтобы лоскут дольше не отторгался его облучают гелий-неоновым лазером - лазер обладает мощным иммунодепрессивным действием, продлеваем жизнедеятельность лоскута. Отторжение по типу сухой корочки.
Досрочное: оптимальный срок - 36 -37 -38 недель. Выбор срока определяется по состоянию плода. Родоразрешение до 36 недель - по строгим показаниям.
- через естественные родовые пути, так как любые оперативные вмешательства (в том числе кесарево сечение, выжимание последа и др ) увеличивают частоту сенсибилизации женщин.
Роды - программированные и индуцированные Для подготовки назначается ГВГК - фон, проводится амниотомия и индукция простагландинами. В родах: профилактика и лечение гипоксии плода. Готовность к реанимации новорождённого. Готовность к заменному переливанию
Раннее пережатие пуповины Избегать оперативных вмешателсьтв: выжимание последа по Креде-Лазаревичу, ручное отделение последа – сенсибилизация в родах Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на: Кровь на билирубин Группу крови, Rh - фактор Общий анализ крови Коагулограмма
Витаминотерапия. Фототерапия. Борьба с анемией. Борьба с гиповолемией (белковые препараты).
с целью выведения Rh-антител и токсичного билирубина. Кровь переливают одногрупную, Rh «-» и совместимую до 150 мл на 1 кг веса. Техника: проводят неонатологи в течении 6 -8 часов (медленно). В пупочную артерию вводят пластиковый катетер, затем струйно делают эксфузию (выведение) крови, а количество введённой крови должно быть на 50 мл больше, чем выведенной. Обязательно! кровь должна быть тёплой, ребёнка согревают.
Уровень непрямого билирубина в крови выше 51 мкмоль/л, общего - более 68 мкмоль/л Почасовой прирост билирубина выше 5, 1 мкмоль/л. Низкий уровень гемоглобина (менее 90 г/л). Положительная проба Кумбса.
не ранее чем через 10 дней после родов, так как антитела передаются через молоко.
Введение анти Rh-Д- -глобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности в первые 72 часа. Профилактика абортов Переливание крови с учётом Rh. Межгестационный период более 2 лет
Скачать презентацию ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
изосерологическая несовместимость.ppt