Гемолитическая болезнь новорожденных Подготовила Дубовская Ж. Г. преподаватель высшей квалификационной категории
• Гемолитическая болезнь новорождённых - заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.
Этиология и патогенез. Гемолитическая болезнь новорождённых развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода • по резус-фактору (Rh-фактору) или • групповым антигенам, • реже - по другим антигенным системам из-за их меньшей иммуногенности. • Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь. • АВО-конфликт развивается при наличии 0(I) группы крови у женщины, а у плода - А(II) (в 2/3 случаев) или В(III) (в 1/3 случаев).
При несовместимости крови матери и плода по АВ 0 или Rh-Ar гемолитическая болезнь новорождённых развивается в 3 -6%. Существует мнение, что гемолитическая болезнь новорождённых по системе АВО развивается не реже, а даже чаще, чем по Rh-фактору, но протекает в большинстве случаев легче, и её нередко не диагностируют. В последние годы увеличилось количество детей с тяжёлыми формами гемолитической болезни новорождённых по системе АВО, особенно при наличии у новорождённых В(III) группы крови.
• Rh-фактор, антигены А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-антител или изоантител анти. А или анти-В соответственно, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток плода. • Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. • Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями Rhположительной крови даже в раннем детстве.
Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rhфактор начинает образовываться на 5 -6 -й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10 -14 -й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов.
• При развитии гемолитической болезни новорождённых по системе АВО порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация к АВ-Аг возникает достаточно часто • с пищей, • при некоторых инфекциях, • вакцинации.
Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилирубинемии и анемии.
Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации • (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и • свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных) он может проникать через гематоэнцефалический барьер и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи).
Неконъюгированный билирубин - тканевой яд, тормозящий окислительные процессы и вызывающий в разных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. • В результате повреждения печёночных клеток в кровь попадает конъюгированный билирубин. Способность к его выведению снижена из-за незрелости экскреторной системы. • В результате патологического разрушения эритроцитов развивается анемия, стимулирующая костномозговой гемопоэз.
При выраженной анемии возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, в периферической крови появляются эритробласты Печень и селезёнка увеличиваются в основном из-за очагов экстрамедуллярного кроветворения
Клиническая картина Различают • отёчную (2%), • желтушную (88%), • анемическую (10%) формы заболевания.
Отёчная форма - самая тяжёлая, развивается внутриутробно. • При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. • При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжёлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отёку тканей. • Образующийся в этих случаях неконъюгированный билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается её печенью (в крови беременной повышается концентрация билирубина).
• Плод погибает до рождения или • рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками. • Кожа очень бледная, иногда с субиктеричным оттенком, лоснящаяся. • Новорождённые вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, • имеются сердечно-лёгочная недостаточность, • выраженная гепатоспленомегалия, • живот большой, бочкообразный. • Концентрация гемоглобина составляет менее 100 г/л.
Желтушная форма - наиболее частая, среднетяжёлая, форма заболевания. Основные её симптомы – • рано возникающие желтуха, • анемия и • гепатоспленомегалия. • Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рождении или в первые, реже на вторые сутки и интенсивно нарастает. • Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь.
По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся: - вялыми, сонливыми, - появляются гипорефлексия, - гипотония, -появляется монотонный крик и - патологическое зевание
• На 3 -4 -е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. • В этом случае появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи: - ригидность мышц затылка, - тонические судороги мышц-разгибателей, - «мозговой» крик, - симптом «заходящего солнца» , - выбухание большого родничка.
• Ядерная желтуха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгированного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л, у 30% - выше 430 мкмоль/л, у 70% - выше 520 мкмоль/л. У некоторых детей даже при концентрации неконъюгированного билирубина около 650 мкмоль/л ядерная желтуха не развивается
• Опасность поражения ЦНС в виде билирубиновой интоксикации (ядерной желтухи) появляется при повышении уровня непрямого билирубина • у доношенного ребенка выше 306 - 340, • у недоношенного — от 170 до 204 мкмоль/л. • Возникающая билирубиновая энцефалопатия может привести к летальному исходу уже через 36 ч после рождения ребенка. • Дети, остающиеся живыми, значительно отстают в психическом развитии.
• К концу первой недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение жёлчи в кишечник и появляются признаки холестаза (синдром сгущения жёлчи) • • Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. • В тяжёлых случаях желтушное окрашивание кожи сохраняется длительно.
• Желтушная форма гемолитической болезни новорождённых обычно сопровождается гиперхромной анемией. • Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 23 мес.
Анемическая форма • по течению наиболее доброкачественная. • Клинически проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни. • Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. • Заболевание постепенно прогрессирует; тяжёлую анемию диагностируют на 2 -3 -й неделе и даже позже. Общее состояние ребёнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезёнки и печени. Концентрация неконъюгированного билирубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный.
• Гемолитическая болезнь новорождённых при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более лёгкой форме, • однако возможно тяжёлое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию. • При двойной несовместимости гемолитическая болезнь новорождённых, как правило, обусловлена Аили В-антигенами и протекает легче, чем при изолированном Rh-конфликте.
Диагностика. Выделяют антенатальную и постнатальную диагностику • Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитывают: • несовместимость крови родителей по эритроцитарным антигенам, • акушерско-гинекологический и • соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учёта Rhфактора).
• Во время беременности не менее трёх раз определяют титр противорезусных антител в крови Rh-отрицательной женщины. • Величина титра имеет относительное значение, так как обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. • Тип кривой изменений титра Rh-антител в динамике ( «скачущий» , т. е. с резкими колебаниями, титр) имеет большее прогностическое значение, чем степень его повышения.
• В случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, полученные методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, Ig и др. • На развитие гемолитической болезни новорождённых при УЗИ указывают утолщение плаценты, её ускоренный рост за счёт возможного отёка, многоводие, увеличение размеров живота плода за счёт гепатоспленомегалии.
• Постнатальная диагностика гемолитической болезни новорождённых основана в первую очередь на: • клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия). • Большое значение имеют лабораторные данные (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh-конфликте). • Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в динамике.
Лечение. • В тяжёлых случаях прибегают к оперативному лечению заменному переливанию крови, гемосорбции, плазмаферезу. • Заменное переливание крови позволяет вывести неконъюгированный билирубин и антитела из крови ребёнка и восполнить дефицит эритроцитов. • Для заменного переливания крови обычно используют Rhотрицательную кровь той же группы, что и кровь ребёнка. • В настоящее время переливают не цельную кровь, а Rhотрицательную эритроцитарную массу, смешанную со свежезамороженной плазмой. • Если гемолитическая болезнь новорождённых обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную.
Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорождённых следующие. • Концентрация неконъюгированного билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л. • Почасовой прирост концентрации неконъюгированного билирубина более 6 -10 мкмоль/л – значим до 3 суток жизни. • Концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л. • Тяжёлая степень анемии (гемоглобин менее 100 г/л). • Нередко (если почасовой прирост концентрации билирубина превышает 6 -10 мкмоль/л) заменное переливание крови приходится проводить повторно (через 12 ч после первой процедуры).
При анализе результатов лабораторных исследований в каждом конкретном случае их необходимо сопоставлять с клиническими данными.
• Глубокая недоношенность, • патологическое течение беременности, • совпадение групп крови матери и ребёнка при Rhконфликте - факторы риска развития билирубиновой энцефалопатии. • В этом случае необходимо проведение заменного переливания крови при более низкой концентрации неконъюгированного билирубина.
Широко применяют фототерапию. • После введения этого метода необходимость в заменном переливании крови снизилась на 40%. • При фототерапии происходит фотоокисление неконъюгированного билирубина, находящегося в коже, с образованием биливердина и других водорастворимых изомеров, выводящихся с мочой и калом.
В настоящее время вместо специальных ламп, располагавшихся над кроватью ребёнка, используют систему, состоящую из источника света в виде высокоинтенсивной вольфрамовой галогенной лампы с встроенным рефлектором и фотооптического кабеля, по которому свет проходит от лампы к фиброоптической подушке. Последняя представляет собой матрац с вплетённым в него оптоволокном. На подушку надевают защитное покрытие, находящееся в непосредственном контакте с кожей новорождённого. Покрытие уменьшает риск загрязнения и распространения инфекции. Подушку крепят к телу ребёнка с помощью специального жилета.
• Для лечения гемолитической болезни новорождённых применяют также индукторы микросомальных ферментов печени (например, фенобарбитал). • Введение витаминов Е, В 1, В 2, В 6, С, кокарбоксилазы улучшает работу печени и стабилизирует обменные процессы. • С целью торможения абсорбции билирубина в кишечнике назначают очистительные клизмы, активированный уголь в первые 12 ч жизни. • Синдром сгущения жёлчи купируют назначением внутрь желчегонных средств [магния сульфата, аллохола, дротаверина ( но-шпы)]. • При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
Ранее считали, что ребёнка с гемолитической болезнью новорождённых следует прикладывать к груди через 1 -2 нед после рождения, так как в молоке присутствуют противорезусные антитела. В настоящее время доказано, что раннее прикладывание к груди не приводит к более тяжёлому течению заболевания, так как антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами ЖКТ и не оказывают гемолизирующего действия.
Профилактика Прежде всего проводят профилактику сенсибилизации женщины с Rh-отрицательной кровью. • Неспецифическая профилактика: • проведение гемотрансфузий только с учётом Rhфактора, • предупреждение абортов, • комплекс социальных мер охраны здоровья женщины.
Специфическая профилактика: • введение Rh 0(aнти-D) Ig в первые 24 ч после рождения здорового Rh-положительного ребёнка, а также после абортов, что способствует быстромувыведению эритроцитов плода из кровотока матери, предотвращая у неё тем самым синтез Rhантител. • Метод специфической профилактики высокоэффективен, но при его применении возможны неудачи (позднее введение препарата или его недостаточной дозой) • Необходимо добиться снижения титра антител ещё до наступления беременности, допуская вынашивание при титре антител 1: 2 -1: 4.
Профилактика при выявлении Rh-сенсибилизации во время беременности включает следующие мероприятия. • Неспецифическая гипосенсибилизация. • Специфическая гипосенсибилизация: пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантата. • Гемосорбция (от 1 до 8 операций), плазмаферез. • 3 -4 -кратное внутриутробное заменное переливание крови на сроке беременности 25 -27 нед отмытыми эритроцитами 0(I) группы Rh-отрицательной крови с последующим родоразрешением начиная с 29 -й недели беременности.
Прогноз зависит от степени тяжести гемолитической болезни новорождённых При тяжёлых формах возможны: • грубая задержка психомоторного развития, • развитие детского церебрального паралича; при более лёгких – • умеренная задержка формирования статических функций и психики, • снижение слуха, • косоглазие. .
В группе детей, перенёсших гемолитическую болезнь новорождённых: • выше общая заболеваемость, • неадекватные реакции на профилактические прививки, • склонность к развитию аллергических реакций, • хроническое поражение гепатобилиарной системы. • У 2/3 подростков, перенёсших гемолитическую болезнь новорождённых, выявляют снижение физической работоспособности и психовегетативный синдром, что позволяет отнести их к группе высокого риска нарушения социальной адаптации
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Гемолитическая болезнь новорожденных Подготовила Дубовская Ж Г преподаватель
Гемолитическая болезнь новорожденных.ppt