Гемолитическая болезнь и желтуха новорожденных. Кобзарь Н. Н. 2012 г
*Заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам (RH-фактор, АВОантигены, АГ Kell, Duffi, Kidd и др. ) *ГБН развивается только в 3 – 6% несовместимости *Основной повреждающий фактор – гипербилирубинемия *
* - это антиген, который находится на поверхности эритроцитов. Около 85% людей имеют этот самый резусфактор и, соответственно, являются резусположительными. Остальные же 15%, у которых его нет, резусотрицательные. Обычно отрицательный резус-фактор никаких неприятностей не приносит. Особого внимания и ухода требуют лишь резус-отрицательные беременные женщины.
* Изучая кровь человека и животных, ученые обнаружили, что кровь примерно 85 % обследованных людей подобна крови обезьян резус. «резус» - это такая обезьяна. Именно у нее в крови у первой обнаружили некий «фактор» , который в ее честь и назвали. Вскоре было показано, что присутствие или отсутствие этого гена наследуется.
* У каждого человека два гена, отвечающих за резус -фактор. Один ген мы берем от отца, другой от матери. Каждый из них может быть: *R – ген резус-фактора (доминантный). *r – ген отсутствия резус-фактора (рецессивным). Очевидно, что для человека возможно всего три пары резус-генов: * RR -человек с положительным резусом, * Rr -человек с положительным резусом, являющийся носителем отрицательного. * rr -человек с отрицательным резусом.
*
* -это состояние, при котором иммунная система резус отрицательной матери вырабатывает антитела к эритроцитам резус-положительного плода. (Резус-фактор у плода появляется уже в 7 -8 недель беременности)
* В случае, если у такой женщины имеются антитела к резус фактору, а они могут возникнуть при определенных обстоятельствах, антитела этой женщины разрушают эритроциты. Такая беременность часто заканчивается *самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью, *или у ребенка при рождении развивается гемолитическая болезнь.
* * Попадание крови малыша в кровоток матери. Может произойти при родах, аборте или самопроизвольном выкидыше, при проведении амниоцентеза (исследование, проводимое путем введения длинной тонкой иглы сквозь брюшную стенку в матку) и т. п. Кроме того, попадание чужеродных эритроцитов может произойти внутриутробно через плаценту. Их проникновению в материнский кровоток способствуют инфекционные факторы, повышающие проницаемость плаценты, мелкие травмы, кровоизлияния и другие повреждения плаценты.
*Антитела в крови резус-отрицательной женщины уже вырабатывались когда-то до беременности в результате, к примеру, переливания крови без учета резуссовместимости (пусть даже в раннем возрасте). *В очень малом проценте случаев антитела к резус-положительным эритроцитам образуются в организме беременной женщины без каких-либо видимых причин.
После того, как произошла первая встреча организма с инородными эритроцитами, в крови женщины остаются «клетки памяти» , которые при последующих столкновениях с «вражескими» кровяными тельцами организуют быструю выработку антител. Именно поэтому вероятность резус-конфликта во время первой беременности сравнительно невысока (порядка 10%), но, если не принять определенных мер профилактики, то при последующих беременностях вероятность проблем существенно возрастает, так как во время родов резус-положительного ребенка происходит контакт с несовместимой кровью.
*В резус-отрицательную кровь матери попадают резус-положительные эритроциты. Материнская кровь уже встречалась с резусбелками и содержит "клетки памяти" *"Клетки памяти" начинают активную выработку антител к резус-положительным эритроцитам, которые через пуповинный кровоток попадают в кровь плода.
Продукция билирубина За день больше всего билирубина производится из стареющих клеток. Красные клетки разрушаются в ретикулоэндотелиальной системе, и гем конвертируется в свободный билирубин. Из одного грамма гемоглобина получается 600 m моль (35 мг) несвязанного билирубина. Когда билирубин связан с альбумином, он не токсичен, но свободный несвязанный, неконъюгированный билирубин является жирорастворимым и может транспортироваться через гемато-энцефалический барьер и накапливаться в определенных нейронах, обуславливая билирубиновую энцефалопатию.
Нормы биллирубина крови: общий – 8, 5 – 20, 5 мк. М/л Прямой – 0, 9 -4, 3 мк. М/л Непрямой – 6, 4 – 17, 1 мк. М/л Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки достигает ≥ 80 мкмоль/л или 5 -12 мг/дл
* - присутствие в крови матери антител к резус-фактору; - гемолитическое заболевание плода, приводящее к анемии и нарушению функционирования органов; - желтуха у новорождённого ребенка, анемия, а также гипоксические (связанные с недостатком кислорода) повреждения мозга и сердца (иногда настолько серьёзные, что приводят к смерти).
* * 1. Определение группу крови и резус фактора. * 2. Если отрицательный резус-фактор и требуется переливание крови, то кровь должна быть только резус отрицательной. * 3. У женщины с резус-отрицательной кровью желательно сохранение первой беременности. * 4. После любых по счету родов резус-отрицательной женщине, родившей малыша с положительным резус-фактором, необходимо ввести антирезусный иммуноглобулин (в течение 72 часов). Этот препарат связывает антитела матери, тем самым, препятствуя возникновению резус-конфликта в последующую беременность. * 5. Если резус-отрицательной женщине не удается сохранить первую беременность (произведен аборт по ее желанию или медицинским показаниям, либо выполнена операция по поводу внематочной беременности), в течение 72 часов после вмешательства ей также должны ввести специальный иммуноглобулин.
* * Есть методы диагностики, помогающие врачу еще до родов ориентироваться, какой резус у плода резус-отрицательной беременной и происходит ли конфликт, а в случае возникновения гемолитической болезни — оценить ее тяжесть. * Титр (количество) антител к резусу в крови беременной— натощак из вены берут кровь и смотрят, нет ли в ней антител к резусу, а если есть, то в каком количестве. Если антитела в сыворотке крови не выявлены или выявлены в небольших титрах, то повторяют исследование в динамике: 1 раз в 4 недели до 20 недель беременности, затем по показаниям — 1 раз в 2 -4 недели вплоть до родов. * Если титр антител сомнительный или высокий, то проводится амниоцентез — забор околоплодных вод из плодного пузыря под контролем ультразвукового исследования. Определяют оптическую плотность вод, титр антител к резусу, а также группу крови плода. * При высокой оптической плотности околоплодных вод, что свидетельствует о распаде эритроцитов плода, решают, как дальше вести беременность.
*Кордоцентез — взятие крови из вены пуповины под контролем ультразвукового датчика. Определяют группу крови и резус-фактор плода, титр антител к резусу, уровень билирубина, есть ли анемия у плода (уровень гемоглобина). *Если после исследования выясняется, что плод резус-отрицательный, то в дальнейшем динамическом наблюдении нет необходимости
В диагностике помогает также ультразвуковое исследование: * утолщение плаценты, * многоводие, * увеличение размеров селезенки и печени плода, *скопление жидкости в его животике могут быть проявлениями этой болезни. Такие методы, как амниоцентез и кордоцентез, сами порой приводят к повышению титров антител в крови матери. Если по результатам этих процедур выясняется, что плод резусположительный, водится антирезус-иммуноглобулин беременной (в меньшей дозе, чем после родов) Титр АТ соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором в ней ещё возможна реакция агглютинации «Аг. АТ» (титр АТ может быть равен 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1: 16 и т. д. ).
Если у матери диагностируют *высокие титры антител к резусу, *высокую оптическую плотность околоплодных вод, * есть УЗИ-признаки гемолитической болезни плода(отечная форма ГБ, 1 -плацентомегалия, 2 -асцит) то проводится лечение.
* *1. Самая тяжелая - отечная форма. 2. Тяжелая - желтуха новорожденных. 3. Анемическая форма (при гемолизе активируется гемопоэз - эритробластоз плода).
Отечная форма: повреждение всех тканей. Рождается мертвым или умирает в первые часы. Цирроз печени, недоношенность, восковидный отек кожи, бледность цианоз, полостные отеки. Механизм образования отеков гипопротеинемия, высокая проницаемость капиляров для НБ. Увеличена печень, селезенка. Анемия: нормобласты и ретикулоциты - 150 и более на 1000 эр. , лейкоцитоз. УЗИ - поза Будды, ареол вокруг головы - отек кожи. Анемическая форма: (5%). Проявляется на 1 -2 недели. Бледность с желтушным оттенком, снижены показатели красной крови: 1 степень - Нb выше 150 г/л 2 степень - 150 -115 3 степень - менее 110. Желтушная форма: ребенок чаще доношенный. Желтушный с рождения или в первые сутки. Желтая первородная смазка. С течением времени желтуха нарастает. Она маскирует бледность. Синдром угнетения или общее беспокойство, судороги, опистотонус, тахикардия, кровоизлияния в кожу, внутренние органы, гепатоспленомегалия. Анемия, эритробластоз, тромбоцитопения, биллирубин 310 -340 мкмоль/л, снижение (-глобулина, общего белка. Заканчивается смертью или возникновением "ядерной" желтухи. Степени тяжести по уровне биллирубина (мкмоль/л). 50 -70 - первая степень. 85 -150 - вторая степень 170 и выше - 3 степень.
Р 58 - неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом Р 58. 0 - неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками Р 58. 3 - неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией Р 58. 9 - неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, неуточненная Р 59 - неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами Р 59. 0 - неонатальная желтуха, обусловленная с преждевременным родоразрешением Р 59. 2 - неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени Р 59. 3 - неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию Р 59. 8 – неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами Р 59. 9 – неонатальная желтуха неуточненная
Неонатальная желтуха появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови (ОБС). Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает ≥ 80 мкмоль/л или 5– 12 мг/дл.
Физиологическая желтуха новорожденных: • появляется после 36 часов жизни ребенка; • пиковое значение уровня ОБС приходится на 3– 4 -й день у доношенного ребенка, на 5– 7 -й день у недоношенного ребенка; • хорошее клиническое состояние ребенка; • пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет ± 205 мкмоль/л (12 мг/дл); • уровень общего билирубина сыворотки начинает снижаться у доношенного ребенка к 14 -му дню жизни, у недоношенного – к 21 -му дню жизни.
Патологическая желтуха новорожденных: • появление желтухи в первые 24 часа и после 7 -го дня после рождения; • темп прироста общего билирубина сыворотки (ОБС) крови более 3, 5 мкмоль/л /час или 85 мкмоль/л /сут и более; • 132 уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л или превышает 20% от уровня ОБС; • нарушенное клиническое состояние ребенка; • увеличение размеров печени и селезенки; • обесцвеченный стул или темная моча; • сохранение желтухи, без тенденции к убыванию более 14 дня у доношенных и более 21 дня у недоношенных новорожденных «затяжная желтуха» .
Желтуха, связанная с грудным молоком: • выявляется у 3– 5 % новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании; • является диагнозом исключения у здоровых новорожденных, у которых отсутствуют любые патологические признаки; • пик повышения уровня общего билирубина сыворотки на 4 -5 -й день и на 14 - 15 -й день; • желтушное окрашивание кожи может сохраняться на протяжении 12 недель (3 месяцев); • новорожденные с таким видом желтухи не нуждаются в лечении; • необходимо продолжать грудное вскармливание.
Один клинический метод оценки степени желтухи, который проводится до исследований, состоит в использовании правила Крамера ( Kramer 1969). Он заключается в следующем: врач надавливает пальца на кожу младенца в стандартных зонах (1 -5) и наблюдает за цветом кожи в этих зонах (Рис. 13. 2). Эти зоны желтухи отражают нисходящую прогрессию дермальной желтухи. Правило Крамера для клинической оценкингеонатальной желтухи (Печатается из Kramer 1969)
* Клиническая оценка степени выраженности желтухи у новорожденных Кожные зоны Уровень билирубина 31, 5 -136 93, 5 -204 136 -280 187 -306 >255
Осложнения желтухи новорожденных: • билирубиновая энцефалопатия – острое поражение центральной нервной системы; • ядерная желтуха – необратимое поражение центральной нервной системы.
* Факторы риска билирубиновой энцефалопатии * Гемолитическая анемия * Оценка по Апгар на 5 минуте < 4 баллов * Pa. O 2 < 40 мм рт. ст. более 1 часа * p. H арт. кр. < 7. 15 (p. H кап. кр. < 7. 1) более 1 часа * ректальная температура <= 35 °C * концентрация сывороточного альбумина <= 25 г/л * нарастание угнетения ЦНС или судороги * тяжелая форма инфекционного заболевания * Лекарственная терапия: сульфаниламиды, фуросемид, дефенин, диазепам, индометацин, салицилаты, полусинтетические пеницилины, цефалоспорины
* Клиническая картина «ядерной желтухи» * Начальная фаза – отказ от пищи, рвота, цианоз, блуждающий взгляд, пронзительный крик, выраженная гипотония мышц * Вторая фаза – гиперестезия, ригидность мышц шеи, судороги, спастика, опистотонус, симптом «заходящего солнца» , повышение Т до 400 С. * Третья фаза – уменьшение спастики, гипотония – до 5 – 6 мес. * Четвертая фаза – остаточные нарушения – сверхвозбудимость, неспокойный сон, немотивированный плач, формирование атетоидного церебрального паралича, высокочастотная нервная глухота, задержка умственного развития, паралич взгляда вверх. Мышечная гипертония при пассивных движениях переходит в гипотонию. Позднее прорезывание зубов, дисплазия зубной эмали
Группа высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН: - новорожденные с выраженными признаками морфофункциональной незрелости, в т. ч. глубоконедоношенные - новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами - новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде - новорожденные с высоким риском раннего проявления наследственных гемолитических анемий (отягощенный семейный анамнез или наличие соответствующих лабораторных признаков) Дети данной группы с момента поступления в детское отделение требуют: - динамического наблюдения и определения уровня билирубина через 12 -24 часа - медицинского отвода от прививки против гепатита В и БЦЖ (до момента стабилизации состояния)
Факторы риска желтухи: - острый гемолиз - недоношенность - кровоизлияния или кефалогематомы - резкое снижение массы тела ребенка (более 10 %) Медицинский анамнез: - группа крови и резус-принадлежность - неонатальная асфиксия и ацидоз - гипогликемия матери и ребенка; - инфекции во время беременности или - неонатальная инфекция - гипоальбуминемия (менее 30 г/л) родов; - наличие желтухи у предыдущего ребенка; - срок гестации данной беременности; - вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота); - проводилась ли ребенку реанимация после рождения; - наследственные заболевания (дефицит Г – 6 –ФГД, гипотиреодизим и другие редко встречаемые заболевания).
. Первичная профилактика - введение анти DD иммуноглобулин женщине после родов по показаниям - раннее грудное вскармливание в первые сутки Диагностические критерии. Вопрос необходимости и выбор метода лечения желтухи новорожденного решается на основании: - времени появления желтухи; - общего клинического состояния новорожденного; - уровня ОБС, его фракций и темпов прироста; - факторов риска желтухи и данных медицинского анамнеза.
. Перечень основных диагностических мероприятий: - у ребенка от матери с резусотрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определите группу и резус- принадлежность, пробу Кумбса; - у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резусположительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса; - уровень общего билирубина в пуповинной крови и в динамике Перечень дополнительных диагностических мероприятий Уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, уровень печеночных проб.
Тактика лечения: 1) Фототерапия 2) Операция заменного переливания крови Физиологическая желтуха: - определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1 -3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ); - результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии; - обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки); - осматривайте ребенка каждые 8 -12 часов; - обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком; - при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.
Патологическая желтуха: - немедленно начните фототерапию; - определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста; - отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи; - определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов; - проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки; - обеспечьте адекватность грудного вскармливания; - при наличии данных за другое заболевание – дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.
Фототерапия – основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных. Показания: - если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» – начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови. - в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии. - в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.
Фототерапия
Правила проведения фототерапии: - разденьте ребенка полностью; - лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя; - прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками); - проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов; - продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва; - изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления. - привлекайте мать в уход за новорожденным; - прекратите фототерапию когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1); - если у ребенка светлый стул и темная моча фототерапия не показана. Мониторинг во время фототерапии: - контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа; - взвешивание не менее 1 раз в сутки; - лабораторное обследование в динамике не менее 1 раза в сутки (при необходимости - чаще).
Показания для ОЗПК: В случае неэффективности фототерапии; В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина; 3) В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных – 510 мкмольл, у недоношенных – 350 мкмольл) 135 Требования к ОЗПК: - критерий направления ребенка в стационар 3 -го уровня для оказания медицинской помощи; - процедуру должен проводить только обученный персонал; - процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики; - продолжать грудное вскармливание и фототерапию.
Критерии эффективности лечения: Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи» . Критерии выписки: 1. удовлетворительное клиническое состояние ребенка; 2. локализация желтухи по 1 -3 зонах по шкале Крамера; 3. налаженное грудное вскармливание; - мать – семья и нформированы и обучены: - наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью); - обеспечению теплового режима; - опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным; - решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.
* Пренатальное выявление группы риска по развитию ГБН (повышение АТ) ОБ пуповинной крови, Hb, Группа крови, Rh- фактор, проба Кумбса ОБ ≤ 51 мкм/л Hb > 160 г/л ОБ 51 – 68 мкм/л Hb 140 -160 г/л Наблюдение ФТ + наблюдение ОБ ≥ 68 мкм/л Hb 120 – 140 г/л ОБ ≥ 68 мкм/л Hb < 120 г/л ФТ + наблюдение + готовиться к ОПК Частичное ОПК ОБ через 4 – 6 час + почасовой прирост ОБ≤ 5 мкм/л/час 5, 0 – 6, 8 мкм/л/ час > 6, 8 мкм/л/час Фототерапия ФТ Готовиться к ОПК
* ОБ через 12 час ОБ через 6 часов ОБ и Hb через 3 часа ≤ 6, 8 мкм/л/час ≥ 6, 8 мкм/л/час (или Hb < 120 г/л) Фототерапия Стандартное ОПК
* Во время первого посещения врача: - определение Rh-АТ в крови - УЗИ 1 группа Отсутствие Rh-АТ Отсутствие признаков отека плода при УЗИ 2 группа Присутствие Rh-АТ Отсутствие признаков отека при УЗИ Повторное определение Rh-АТ - каждые 4 нед до 30 нед бер-ти - каждые 2 нед после 30 нед бер-ти 3 группа Присутствие Rh-АТ и признаков отека плода при УЗИ Кордоцентез и внутрисосудистое переливание плоду донорских отмытых эритроцитов в сочетании с альбумином
При отсутствии Rh. АТ родоразрешение в срок, как при неосложненной берти. Профилактика Rh-изоиммунизации введением женщине анти-Dгаммаглобулина после любых вмешательств во время бер-ти и после родов При появлении Rh-АТтактика ведения бер-ти как в группе 2 Исчезновение признаков отека плода в течение недели при УЗИ в динамике Повторные внутриматочные переливания плоду во время расчетного снижения величины Ht плода до 25%, исходя из снижения 1% в сутки после предыдущего переливания Сохранение признаков отека плода в течение недели при УЗИ в динамике Повторное внутриматочное переливание через 4 -7 дней Родоразрешение в 34 -38 нед бер-ти исходя из данных мониторинга состояния плода и оценки зрелости его легких
* Группа 2 Присутствие Rh-Ат. Отсутствие признаков отека плода при УЗИ Наличие показаний для кариотипирования плода Хорионбиопсия Кровь плода Rh() Ведение как при осложненной бер-ти Желание женщины прервать бер-ть, учитывая анамнез при Rh(+) крови плода Определение Rhфактора крови плода Кровь плода Rh(+) Прерывание бер-ти по желанию женщины в I триместре при отягощенном анамнезе Титр Rh-АТ>1: 8 Титр Rh-АТ<1: 8 Амниоцентез в 16 - 18 нед Определение OD 450 нм OD 450 нм = Z II, Z III Повторный амниоцентез через 6 -8 нед OD 450 нм =Z I, неотягощенный анамнез Кордоцентез после 18 нед бер-ти, учитывая анамнез Оценка гематологических показателей крови плода
Оценка гематологических показателей крови плода норма Анемия легкой степени Анемия средней Тяжелая анемия степени Повторный кордоцентез с учетом данных УЗИ и анамнеза через 6 -8 нед 4 -6 нед 2 -4 нед Родоразрешение с учетом мониторинга состояния плода, зрелости его легких при сроке бер-ти 38 нед 36 – 38 нед 35 – 36 нед Показание к досрочному родоразрешению или внутриматочному переливанию плоду эритроцитов донора (группа 3)
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Гемолитическая болезнь и желтуха новорожденных Кобзарь Н Н
Желтуха Лекция.pptx