Гемолитическая анемия повышенное разрушение эритроцитов Гемолитическая

Гемолитическая анемия – повышенное разрушение эритроцитов

Гемолитическая анемия - с адекватным ответом костного мозга

Подходы к классификации Врожденные Иммунные Внутрисосудистые Приобретенные Неиммунные Внесосудистые

Гемолитические анемии Врожденные Приобретенные - дефект мембраны - Иммунные - дефект метаболизма - дефект синтеза гемоглобина - аллоиммунные, изоиммунные - аутоиммунные - ПНГ - ? - Неиммунные - Механические повреждения пороки, сосуды, искусственные клапаны, -- ДВС, ТТП, ГУС -- Ожоги - Гемолитические яды - Общирные травмы - Инфекции -- малярия, брюшной тиф

Шистоциты (стрелки)

Аутоиммунная гемолитическая анемия • Тепловые антитела • Идиопатическая • Вторичная - аутоиммунные заболевания - имунодефицитные состояния - ЛПЗ - другие злокачественные - вирусная инфекция • Тепловые + Холодовые антитела • Лекарства • Холодовые антитела • Холодовые агглютины - идеопатические - вторичные • инфекции • ЛПЗ • злокачественные заболевания • Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - сифилис - вирусная инфекция

Подход к диагнозу Личный и семейный анамнез Объективно: анемический синдром, желтуха, увеличение лимфоузлов, печени, язвы на коже, камни в желчном пузыре

Лабораторные тесты Анемия Увеличение количества ретикулоцитов Морфология эритроцитов Лейкоцитоз Увеличение ЛДГ Увеличение непрямого билирубин Уменьшение гатоглобин Гемоглобинурия Гемосидеринурия

Лабораторные тесты Дополнительные тесты • Реакция Кумбса • Осмотическая стойкость эритроцитов • Электрофорез Hb • Исследование ферментов эритроцитов • Исследование костного мозга изменение М: Э соотношения

Реакция Кумбса • Определяет антитела, обволакивающие эритроциты • Позитивный тест не обязательно означает наличие гемолиза – 1/10000 здоровых – 5 -10% госпитализированных • Определяет 100 -500 молекул Ig. G – меньшее количество может приводить к гемолизу – может не определяться Ig. A и Ig. G 4 • Нет корреляции с гемолизом

Проба Кумбса

Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия Панагглютинирующий Ig. G Удаляются макрофагами Fc-рецептор Фиксация комплемента-редко

Лекарства Гаптеновый мехаизм Иммунокомплексный Ауто-антитела Тип гемолиза Внесосудистый Внутрисосудистый Внесосудистый Лекарство Пенициллин Ампициллин Метициллин Карбенициллин Хинидин Фенацетин Рифампицин Сульфаниламиды Инсулин Тетрациклин Мелфалан Альфаметилдопа Диклофенак Интерферон альфа Флударабин

Лечение 1. Преднизолон 1. первичный ответ у 2/3 2. Спленэктомия ответ у 2/3 3. Иммунодепрессии 10% рефракторный к стероидам и спленэктомии. иммуран, циклофосфан, циклоспорин, даназол, Ig 4. Мабтера

Болезнь холодовых агглютининов (БХА) Ig. M связывается при низкой температуре Связывание комплемента Внутрисосудистый гемолиз Удаление макрофага

БХА Лечение 1. Лечение основного заболевания 2. - ЛПЗ 3. - вирус-преходяще 4. 2. Избегать охлаждения 5. - не переливать холодную кровь 6. 3. Стероиды и спленэктомия- малоэффективны 7. 4. Цитостатики 8. - хлорбутин 9. - циклофосфан 10. 5. Мабтера 11. 6. Плазмаферез

Мембрана эритроцитов • Цитоскелет и фиксация белков к липидной мембране определяет форму, деформабильность и выживание эритроцитов. • Дефекты этих компонентов приводят к укорочению жизни эритроцитов

Дефекты мембраны эритроцитов • Врожденные Сфероцитоз Элиптоцитоз • Приобретенные Стоматоцитоз Акантоцитоз (абеталипопротеинемия)

Врожденный сфероцитоз • Распространен в северной Европе 1/2000 • В основном-наследование AD • Гетерогенен по клинике и генетике

Врожденный сфероцитоз • Спектрин – основной белок, придающий стабильность мембране Эр • Основные мутации в белках, связывающих спектрин с липидным слоем

Врожденный сфероцитоз Клиника • От бессимптомного гемолиза до тяжелой гемолитической анемии новорожденных • Желчно-каменная болезнь • Спленомегалия • Экстрамедулярный гемопоэз • Язвы на коже ног

Врожденный сфероцитоз Кризис • Апластический кризис – Parvovirus B 19 • Гемолитический кризис • Мегалобластный кризис

Врожденный сфероцитоз Диагноз • Тест Кумбса – негативный – Семейный анамнез – Сфероцитоз в мазке – Увеличение МСНС (дегидратация эритроцитов) – Снижение осмотической стойкости

Лечение врожденного микросфероцитоза • Фолиевая кислота • Спленэктомия + -

Энзимопатия Зрелые Эр нуждаются в метаболизме глюкозы Основа – гликолитический путь (АТФ) - клеточная деформабильность и форма - сохранение железа в геме (ferrous) - модуляция сродства O 2 и Hb

Энзимопатия В целом: – Диагноз – методом исключения – Несфероцитарная гемолитическая анемия – Отрицательный тест Кумбса – Аутосомно-рецессивно – Степень анемии – различна – Наличие специализированной лаборатории

Пируват-киназа Наиболее часто встречаемый вариант: - нарушен этап образование АТФ - распространен по всему миру - клиника - от тяжелой гемолитической анемии новорожденных до бессимптомных форм

Дефект Г-6 ф. Д • Поражает более 200 миллионов людей - связано с Х- хромосомой • Основное – острый гемолиз после приема различных препаратов

Дефект Г-6 ф. Д Лекарства • Сульфаниламиды, нитрофурантион • Инфекции • Фавизм (favism)

Препараты усиливающие гемолиз у пациентов с дефицитом Г 6 ФДГ

Клиника Г-6 ф. Д Зависит от : генетического варианта активности фермента оксидативного стресса Клиника : дефект новорожденных хроническое компенсирование гемолиз гемолитический криз

Диагноз Г-6 ф. Д • Мазок • Тела Гейнца • Оценка фермента

сфероциты Эритроциты с ядром

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

ПНГ Глюкозилфосфатидилинозитол (GPI) = «якорь» для различных молекул Мутации – Хромосома X (PIG-A ген) Делеции 70 % Вставки Точечные мутации Снижение функции Потеря якорных протеинов GPI ( CD 55, CD 59 – предотвращение комплементопосредованного лизиса клеток) Анемия, Цитопения

ПНГ Сон Гиповентиляция Закисление плазмы Активация комплемента Усиление гемолиза

Венозный тромбоз Уменьшение рецепторов для активатора плазминогена урокиназного типа (u. PAR) Повышение растворимого u. PAR

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Трех-шаговая модель развития Шаг 1 – соматическая мутация фосфатидилинозитолгликана (PIG-A) в гемопоетической СКК Шаг 2 – иммунологическая атака на гемопоетические СКК селективно уменьшает количество PIG-нормальных СКК, приводя к увеличению мутированного PIG-A клона Шаг 3 – в мутированном PIG-A клоне происходят вторичные мутации, приводящие к дальнейшей экспансии клона

Взаимоотношения между синдромами поражения костного мозга, включая АА, ПНГ и острый

Распределение мутаций при b-thalassemia

Патофизиология серповидно-клеточной анемии В гемоглобине S происходит замещение Т на А в 6 кодоне гена ßцепи, что приводит к замещению глютаминовой кислоты на валин. В дезоксигенированном состоянии гемоглобин S полимеризуется, приводя к серповидности и повреждению мембран. Некоторые клетки адгезируются к эндотелию, вызывая оклюзию сосудов.

Пациент с гомозиготной формой серповидноклеточной анемии. Язвы на ногах являются частой формой осложнений и могут появляться как спонтанно, так и вследствии травматизации.

Механизм действия гидроксимочевины при серповидно-клеточной анемии

Синтез цепей глобина (% от общего) До рождения Рождение После рождения (недели)

Типы гемоглобина α 2γ 2 Fetal (F) α 2β 2 Adult (A) α 2δ 2 Adult (A 2) α - chromosome 16 β, γ - chromosome 11

Нормальная структура гена ß-глобина и локализации мутаций при ß-талассемии

Клинические и гематологические признаки основных форм β-талассемии Тип талассемии Экспрессия генов Гематологические проявления Клиника Анализ гемоглобина ß° гомозиготы ß°/ß° Тяжелая анемия, нормобластемия Анемия Кули Hb. F более 90 %, Hb. A 2 повышен ß+ гомозиготы ß+ß+ Анизоцитоз, пойкилоцитоз, анемия средней степени тяжести Талассенмия интермедиа Hb. A: 20 -40% Hb. F: 60 -80% ß° гетерозиготы ß/ß° Микроцитоз, гипохромия, анемия от легкой до среднетяжелой Может быть спленомегалия, желтуха Повышение Hb. A 2 и Hb. F ß+ гетерозиготы ß/ß+ Микроцитоз, гипохромия, анемия легкой степени или норма Норма Повышение Hb. A 2 и Hb. F или норма

Увеличение свободных цепей -глобина Денатурация, деградация Преципитаты Токсичность, опосредованная избытком железа Гемолиз Неэффективный эритропоэз Связанный на мембране Ig. G и С 3 Удаление поврежденных эритроцитов Увеличение синтеза эритропоэтина Уменьшение оксигенации Анемия тканей Спленомегалия Избыток железа Деформации скелета, остеопения Гиперплазия эритроидного ростка Увеличение абсорбции железа поражение внутренних органов

Клинические и гематологические признаки основных форм α-талассемии Тип талассемии Экспрессия генов Гематологические проявления Клиника Анализ гемоглобина Легкий микроцитоз или норма Норма a trait - , a/-, a - , - / a, a Микроцитоз, гипохромия, легкая анемия Обычно норма Болезнь Hb. H - , a/- , - Микроцитоз, умеренно тяжелая Талассенмия анемия интермедиа a-водянка плода - , -/- , - Анизоцитоз, пойкилоцитоз, тяжелая анемия a немой носитель - , a/a, a Новорожденные: Hb Barts (g 4) 5 -10%, дети и взрослые: норма Новорожденные: Hb Barts (g 4) 20 -30%, дети и взрослые: Hb. H (b 4) 4 -20 % Водянка плода, Hb Barts (g 4), 80 обычно 90%, нет Hb. A или мертворождение или Hb. F неонатальная гибель

Фотография аутопсии новорожденного с синдромом внутриутробной гибели при гемоглобине Барта, рожденного путум кесарева сечения на 31 неделе гестации. Реденок умер через 1 час после рождения, несмотря на активные реанимационные мероприятия. Отмечается гепатомегалия, кардиомегалия и выпот в перикарде.

Генетическое секвенирование и анализ белка гемоглобина. Panel A shows sequencing chromatograms revealing two clone types derived from the patient's DNA. Clone type 1 contained the sickle mutation 20 A T in codon 6 and the spontaneously arising mutation 335 C T in codon 68, indicating that both mutations in the patient were on the same chromosome. Clone type 2 was wild type. Both positions are marked with arrowheads, and the encoded (wild type) amino acids are shown below the chromatograms, with the mutated nucleotide and amino acid underscored. Amplificationrefractory mutation system analysis, shown in Panel B, confirmed the presence of both the wild-type ( C 335) allele and the 335 C T mutation, indicating that the patient was heterozygous for that mutation. Isoelectric focusing of the patient's hemolysate (Panel C) revealed Hb. A, Hb. F, and a band comigrating with Hb. S. Trace Hb. A 2 was also present on the original blot, although it is not visible in the figure. At left is a standard hemoglobin ladder. Hb JP was purified by chromatography on a CM 52 carboxymethylcellulose column (Panel D). The points on the curve represent the absorbance of each collected fraction. The resulting hemoglobin was 93 percent pure on fast protein liquid chromatography (data not shown).

Прямая проба Кумбса

Элиптоциты

Спасибо за внимание