Гемоконтактные инфекции в акушерстве к. м.

Гемоконтактные инфекции в акушерстве к. м. н. Иванова Л. А.

Гемоконтактные инфекции в акушерстве n СПИД и ВИЧ-инфекция, n Сывороточные гепатиты В и С, n Сифилис.

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита -заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

n Джеймс Куран - профессор университета Эмори (США) - впервые описавший в 1981 г клинику и давший заболеванию название СПИД

История n 1981 г - впервые описана клиника ВИЧ n 1983 г - выявлен его возбудитель n 1985 г - созданы методы диагностики n 1987 г - регистрация каждого случая как эпидемического заболевания

По данным на 2006 год: n Заболеваемость: - свыше 40 млн в год. - 6 человек в минуту. n Смертность: - более 20 млн. (детей - 3, 8 млн. ) в год - 4, 8 человек в минуту.

Показатели заболеваемости ВИЧ/СПИД в России

Пандемия ВИЧ-инфекции n Является социально-политической проблемой глобального масштаба n По своей значимости сравнима с двумя мировыми войнами как по числу жертв, так и по нанесенному экономическому ущербу

Вирус иммунодефицита человека n Относится к классу ретровирусов n Размножается только в живых клетках хозяина: СД-4 (Т-лимфоцитах), В-лимфоцитах, макрофагах и нервных клетках

Патогенез ВИЧ-инфекции n Проникновение и размножение вируса в Т - и В-лимфоцитах (СД 4) n Стимуляция иммунного ответа n Истощение популяции СД 4 - снижение защитных сил иммунной системы n Первичный общий иммунодефицит - присоединение инфекции - генерализация инфекции - смерть больного

Пути передачи ВИЧ-инфекции n Половой (гетеро- или гомосексуальный контакт). n Парентеральный (переливание крови, донорство тканей, инъекционный, инфицирование через поврежденную кожу). n Перинатальный (антенатально - трансплацентарный, интранатально –кровоконтакт, постнатально – при лактации).

Диагностика ВИЧ-инфекции n 1 Этап - иммуноферментный скрининг: – выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ (ИФА-50, Ф-50). Если в 2 -х из 3 -х исследованиях получен положительный результат, то проводится: n 2 Этап (экспетрный) - иммунный блотинг: - исследование специфических антител к отдельным структурным белкам ВИЧ (гены оболочки, сердцевины вируса, ферменты вируса). Только при положительном результате 2 этапа иммунного скрининга может быть установлен лабораторный диагноз - ВИЧ-инфекция.

Клинический диагноз (ВИЧ - СПИД) n устанавливается после обследования в специализированном инфекционном отделении.

Лица, подлежащие обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию n Группа с повышенным риском заболевания или переноса (доноры органов и тканей). n Медики, подвергающиеся повышенному риску заражения. n Беременные. n Лица, выезжающие длительно за границу. n Больные с клиническими симптомами или заболеваниями, характерными для СПИДа.

Классификация стадий ВИЧ-инфекции (Покровский В. И. , 1989) n Стадия инкубации (латентный период) n Стадия первичных проявлений (А -острая инфекция, Б - бессимптомная инфекция, В- персистирующая генерализованная лимфаденопатия). n Стадия вторичных заболеваний - ССК (этапы А, Б и В -генерализованные инфекции). n Терминальная стадия.

Группы противоретровирусных препаратов n Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - связывают вирус в клетке до проникновения в геном - Цидовудин (Азидотимидин), Тимазид, Ламивудин, Эпивир n Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - Вирамун (Невирапин), Ловирид Делавирдин, n Ингибиторы протеазы - блокируют фермент, способствующий размножению, после проникновения в геном - Вирасепт, Саквинавир, Ритонавир, Индинавир, Агенераза

Терапия ВИЧ-инфекции n Стандартная комбинация включает: 2 НИОТ и 1 ИП или 2 НИОТ и 1 ННИОТ Использование с 1997 г подобной комбинации позволила снизить смертность от СПИДа на 61% n Неспецифическая профилактика СПИДа направлена на: - стимуляцию иммунных сил организма, - поддержку функций жизненно важных органов и систем организма, - лечение оппортунистических инфекций.

Пути передачи вируса от матери к ребенку n Антенатальный – Трансплацентарный перенос свободного вируса через поврежденный плацентарный барьер или последовательное поражение сначала плаценты, а затем плода). n Интранатальный – Травматический - в течение родов через микротрещины кожных покровов плода. n Постнатальный – Лактационный – с молоком матери во время кормления ребенка грудью.

Факторы, определяющие возможность передачи вируса n вирусные - особенности генотипа вируса и устойчивость организма матери к нему n материнские - иммунный статус, общее состояние женщины, характер питания n акушерские - безводный период более 4 часов, способ родоразрешения, кровотечение в родах, травматизация плода n плодные - недоношенность, многоплодная беременность n младенческие (грудное вскармливание, состояние ЖКТ и иммунной системы новорожденного).

Особенности течения беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией n Высокая частота анемии - исходной, связанной с беременностью, и вызванной АРТ n Гестозы – встречаются чаще n Хронический пиелонефрит -встречается чаще и протекает тяжелее n Инфекции, передаваемые половым путем n ХМПН n Невынашивание и недонашивание беременности n Тенденция к снижению массы плода

Особенности течения послеродового периода у женщин с ВИЧ-инфекцией n Субинволюция матки - у 30% родильниц n Повышенная гнойно-септическая заболеваемость - до 10% родильниц, в том числе, эндометрит - у каждой 3 -й

Выявление ВИЧ-инфекции при беременности n Группы риска - необследованные беременные, лица без определенного места жительства, наркоманы. n Возраст - чаще у молодых (15 -25 лет). n Анамнез - носительство гепатита С или В, хронические заболевания, повышение СОЭ до беременности неясной этиологии. n Скрытые инфекции половых путей. n Хронические воспалительные гинекологические заболевания, плохо поддававшиеся антибактериальной терапии.

Выявление ВИЧ-инфекции при беременности n Осмотр - симптомы анемии, увеличение лимфоузлов, кожные проявления инфекции, следы инъекций. n Анализы: клинический анализ крови (лимфопения, симптомы анемии), кровь на RW, гепатит С и В, общий анализ мочи (инфекция), посев мочи, проба Нечипоренко (пиелонефрит), бактериоскопия (признаки воспаления), скрытые инфекции, n Динамический контроль анализа крови на ИФА-50 (каждый триместр) n УЗИ плода - масса плода (гипотрофия), признаки ХМПН (состояние плаценты, околоплодных вод, кровотока).

Ведение беременных с ВИЧ- инфекцией n ВИЧ инфицированные беременные находятся под наблюдением ЖК в общем порядке, но с учетом рекомендации специалистов. n Медицинская документация маркируется треугольником. n Шифр по МКБ-10: - Z -21 - ВИЧ-инфекция, - В-23 - ВИЧ-инфекция у женщины при беременности и в родах, - R-75 - перинатальный контакт по ВИЧ (новорожденный от матери с ВИЧ-инфекцией).

Тактика ведения беременных с ВИЧ- инфекцией Госпитализация рекомендована в специализированный инфекционный стационар (Б-цу № 30 им. Боткина) в: n 12 -14 недель - для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции и обследования n 22 -24 недели – для проведения Антиретровирусной терапии (АРТ) n 35 -36 недель – для подготовки к родам и родоразрешения

Профилактика ВИЧ-инфицирования плода 1. АРТ в 3 этапа (проводится целиком в интересах плода, а не матери) 2. Кесарево сечение, 3. Отказ от грудного вскармливания. риск передачи вируса плоду: - без профилактики составляет- 25 -30%, - с полной профилактикой – 3%.

Этапы АРТ n дородовая – с 26 недель 2 НИОТ (Цидовудин+Ламивудин) и 1 ННИОТ (Вирамун) или ИП (Вирасепт). n в родах – НИОТ (Цидовудин). n послеродовая – только ребенку – НИОТ (Цидовудин) в течение 6 недель.

Ведение родов при ВИЧ-инфекции n Рекомендованный метод – кесарево сечение n В родах через естественные родовые пути: - Недопущение длительного (более 4 -х часов) безводного периода, - Уменьшение объема кровопотери, - Санация родовых путей (диоксидин), - Уменьшение травмы плода и родовых путей во втором периоде родов

Диагностика ВИЧ у новорожденных n Иммунологический контроль проводится на протяжении 2 -х лет. n Персистенция антител после 15 месяцев является показателем инфекции.

Индивидуальная профилактика заражения медперсонала n Основная задача – недопущение попадания крови и др. биологических жидкостей ВИЧ- инфицированного больного на кожу и слизистые медперсонала, особенно при травматизации во время акушерско- гинекологических операций и манипуляций.

Методы профилактики заражения медперсонала n защитная спецодежда (фартук, кольчужные перчатки, нарукавники, резиновые сапоги, защитные очки). n периодическая обработка перчаток 3% раствором хлорамина или диоксидином. n избегать повреждения перчаток и кожи рук при работе с режущими и колющими инструментами во время операции.

Тактика при опасности заражения ВИЧ-инфекцией n при травматизации рук или загрязнения слизистых - медперсонал немедленно отстраняется от дальнейшего проведения операции. n проводится первичная обработка раны n далее - направление пострадавшего в специализированный центр для профилактической АРТ.

Вирусный гепатит – острое инфекционное заболевание, с поражением ретикулоэндотелиальной системы, ЖКТ и печени

Распространение гепатита По данным ВОЗ: n более 1/3 населения инфицировано различными вирусами гепатитов. n 5% – носители этой инфекции. n ежегодно в мире от вирусной патологии печени умирает 2 миллиона человек. n смертность беременных и родильниц на фоне сывороточного гепатита в 3 -4 раза выше обычной.

Гемоконтактный (сывороточный) гепатит n Гепатит В (HBV) - вызывается ДНК- содержащим вирусом из группы гепаднавирусов. n Гепатит С (HCV) - вызывается РНК- содержащим вирусом из группы флавовирусов.

Источник заражения: больной острой или хронической (носительство вируса) формами сывороточного гепатита. Пути передачи гепатитов В и С: Естественный: половой, бытовой, перинатальный. Искусственный: инъекционный, реципиенты крови и тканей, операционный, инвазивный мониторинг.

Стадии вирусного гепатита 1. Преджелтушный период - (варианты течения: диспептический, гриппоподобный, латентный). 2. Желтушный период. 3. Период реконвалесценции.

Диагностика гепатита n Специфические маркеры инфекционного возбудителя - HBs. Ag, HBe. Ag, HCVAg, днк- HBV, рнк-HCV. n Маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза - билирубин общий и прямой, холестерин, сулемовый тест, коагулограмма. n Активность аминотрансфераз - Ал. АТ, Ас. АТ, альдолазы и др. n Иммунограмма. n УЗИ печени.

Эпидемиологический режим ведения беременности и родов n При установление диагноза вирусного гепатита В и С или вирусоносительства беременная подлежит изоляции в инфекционной больнице с акушерским стационаром (Больница № 30 им. Боткина). n Проводится совместное ведение инфекционистом и акушером.

Эпидемиологический режим ведения беременности и родов Медицинская документация маркируется треугольником. Шифр по МКБ 10: n В-16 - гепатит В острый n В-18. 1 - гепатит В хронический n В-17. 1 - гепатит С острый n В-18. 2 - гепатит С хронический

Прерывание беременности n Показано - при остром сывороточном гепатите - при утяжелении течения хронического гепатита при беременности - опасности нарушения эмбриогенеза плода инфекционного генеза.

Лечение гепатита при беременности Проводится по общепринятым методикам с учетом возможного влияния медикаментозных препаратов на плод

Основная цель терапии гепатита n Элиминация (выведение) вируса. n Нормализация цитолиза. n Предотвращение прогрессирования поражения печени.

Терапия гепатита n Нуклеозидные аналоги (ингибиторы) обратной транскриптазы - ламивудин, эпивир. n Интерфероны. n Иммуномодуляторы.

Течение беременности на фоне гепатита как правило, осложняется риском досрочного прерывания. Частота преждевременных родов - 38%

Ведение родов при гепатите n Проводится в интересах плода: коррекция родовой деятельности, профилактика гипоксии, максимальное обезболивание, минимальная травматизация - укорочение 2 -го периода перинеотомией n Профилактика кровотечения во последовом и раннем послеродовом периодах

Особенности послеродового периода у женщин с гепатитом Высокая частота послеродовых инфекционных осложнений, которая обусловлена резким снижением иммунитета, связанного: - с беременностью, - с инфекционным генезом заболевания, - с поражением печени.

Профилактика заражения гепатитом персонала n Организационная часть: недопущение контакта с зараженным биологическим материалом. n Медикаментозная часть: - активная иммунопрофилактика гепатита В: заблаговременное, до контакта с зараженным материалом, введение рекомбинантной ДНК-вакцины (с интервалом 0 -1 - 6 месяцев), что снижает вероятность заражения на 95% - Пассивная постконтактная профилактика проводится лицам ранее активно не иммунизированным в первые 48 часов после контакта одновременным введением специфического гепатит -В-иммуноглобулина и гипериммунной анти-В-сыворотки

Передача вируса гепатита В плоду и новорожденному n Антенатальная (трансплацентарная) - нехарактерна (не выше 5%). n Интранатальная (травматическая) - характерна - (95% случаев). n Постнатальная (лактационная) - возможна. Общая частота заражения - 10% плодов

Передача вируса гепатита С плоду и новорожденному n Антенатальная (трансплацентарная) - нетипична. n Интранатальная (травматическая) - типична. n Постнатальная (лактационная) - нетипична. Общая частота заражения - 6% плодов

Последствия гепатита матери для новорожденного n Рождение недоношенного ребенка в состоянии гипоксии. n Отставание в развитии в дальнейшем -25%. n Предрасположенность к общим заболеваниям. n Заражение гепатитом.

Профилактика заражения гепатитом В новорожденного n Пассивная иммунизация - введение специфического гепатит-В-иммуноглобулина. n Активная иммунизация - одновременное начало стандартной иммуновакцинации рекомбинантной ДНК-вакциной. n Схема снижает опасность заражения в 14 раз

Спасибо за внимание!