Гемоконтактные инфекции в акушерстве Доцент Бескровный Сергей Васильевич

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита -заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Человек открывший СПИД • Джеймс Куран - профессор университета Эмори (США) - впервые описавший в 1981 г клинику и давший заболеванию название СПИД

Эпидемиология • • 1981 г - впервые описана клиника ВИЧ 1983 г - выявлен его возбудитель 1985 г - созданы методы диагностики 1987 г - регистрация каждого случая как эпидемического заболевания

Быстрота распространения СПИДа в мире • Заболеваемость: 1988 - 120 000 случаев, 2006 - свыше 40 млн. (6 человек в мин. ) • Смертность: 2006 - более 20 млн. (детей - 3, 8 млн. ) (4, 8 человек в мин. ) • Итого: свыше 60 млн. • 2011 – 33 млн. ВИЧ-инфицированных

В структуре смертности к 2000 году СПИД вышел на 3 -е место после сердечно-сосудистых и злокачественных заболеваний

Пандемия ВИЧ-инфекции • Является социально-политической проблемой глобального масштаба • По своей значимости сравнима с двумя мировыми войнами как по числу жертв, так и по нанесенному экономическому ущербу

Показатели заболеваемости ВИЧ/СПИД в России Дата 1. 10. 2001 1. 10. 2003 1. 10. 2009 1. 11. 2011 ВИЧ инфиц-но Из них детей 149 636 2 212 225 490 3 627 516 167 4 474 636 979 5 628 1 438 132 2 680 192 40 236 348 76 873 469 Умерло от ВИЧ Из них детей

Распространение ВИЧ в РФ (1. 11. 2011) • • Москва с обл. – 80 322 (Москва-40 454) Санкт-Петербург с обл. - 67 986 (48 199) Екатеринбург – 52 719 Самара – 47 366 Иркутск – 34 106 Челябинск – 25 913 Оренбург – 23 648

Вирус иммунодефицита человека • Относится к классу ретровирусов • Размножается только в живых клетках хозяина: СД-4 (Тлимфоцитах), В -лимфоцитах, макрофагах и нервных клетках

Жизненный цикл вируса • Проникновение в клетку • Копирование генетической информации в генокод хозяина (фермент обратная транскриптаза) • Образование новых вирусов (фермент протеаза) • Гибель клетки - выход новых вирусов в кровь

Патогенез ВИЧ-инфекции • Проникновение и размножение вируса • Стимуляция иммунного ответа • Истощение популяции СД 4 - снижение защитных сил иммунной системы • Первичный общий иммунодефицит присоединение инфекции генерализация инфекции - смерть больного

Типы вируса иммунодефицита человека • Предшественник - обезьяний Тлимфотропный вирус • ВИЧ-2 (Западная Африка) • ВИЧ-1 (Африка, Америка, Европа, Азия) • ВИЧ-3 (Северная Америка)

Пути передачи ВИЧ-инфекции • Половой (гетеро- или гомосексуальный контакт). • Парентеральный (переливание крови, донорство тканей, инъекционный, инфицирование через поврежденную кожу). • Перинатальный (дородовой трансплацентарный, родовой -травматический) • Лактационный (послеродовой).

Диагностика ВИЧ-инфекции • 1. Иммуноферментный скрининг: • – выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ (ИФА-50, Ф-50). • Если в 2 -х из 3 -х исследованиях получен положительный результат, то проводится 2 -й экспертный (обязательный) этап. • 2. Иммунный блотинг: • - исследование специфических антител к отдельным структурным белкам ВИЧ (гены оболочки, сердцевины вируса, ферменты вируса).

Диагностика ВИЧ-инфекции • Только при положительном результате второго этапа иммунного скрининга может быть установлен лабораторный диагноз - ВИЧ-инфекция. • Клинический диагноз (ВИЧ - СПИД) устанавливается после обследования в специализированном инфекционном отделении.

Лица, подлежащие обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию • Группа с повышенным риском заболевания или переноса (доноры органов и тканей). • Медики, подвергающиеся повышенному риску заражения. • Беременные (каждый триместр беременности). • Лица, выезжающие длительно за границу. • Больные с клиническими симптомами или заболеваниями, характерными для СПИДа.

Классификация стадий ВИЧ-инфекции (Покровский В. И. , 1989) • Стадия инкубации (латентный период) • Стадия первичных проявлений (А -острая инфекция, Б - бессимптомная инфекция, В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия). • Стадия вторичных заболеваний - ССК (этапы А, Б и В -генерализованные инфекции). • Терминальная стадия.

Группы противоретровирусных препаратов • Нуклеозидные аналоги (ингибиторы) обратной транскриптазы - связывают вирус в клетке до проникновения в геном - базисные в терапии ВИЧ-инфекции Цидовудин (Азидотимидин), Тимазид, Ламивудин, Эпивир

Группы противоретровирусных препаратов • Ингибиторы протеазы - блокируют фермент, способствующий размножению, после проникновения в геном Вирасепт, Саквинавир, Ритонавир, Индинавир, Агенераза

Группы противоретровирусных препаратов • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Вирамун (Невирапин), Делавирдин, Ловирид

Терапия ВИЧ-инфекции • Стандартная комбинация при лечении СПИДа в мире включает 2 НИОТ и 1 ИП или 2 НИОТ и 1 ННИОТ • Использование с 1997 г подобной комбинации позволила снизить смертность от СПИДа в мире на 61%

Неспецифическая профилактика СПИДа • направлена на стимуляцию иммунных сил организма (иммуномодуляторы; общеукрепляющая, витамино-, энзимотерапия) • поддержку функций жизненно важных органов и систем организма. • лечение оппортунистических инфекций.

Пути передачи вируса от матери к ребенку • Дородовой – Трансплацентарный перенос свободного вируса через поврежденный плацентарный барьер или последовательное поражение сначала плаценты, а затем и плода). • Внутриродовой – Травматический - в течение родов через микротрещины кожных покровов плода. • Послеродовой – Лактационный – с молоком матери во время кормления ребенка грудью.

Факторы, определяющие возможность передачи вируса • вирусные - особенности генотипа вируса и устойчивость организма матери к нему • материнские - иммунный статус, общее состояние женщины, характер питания • акушерские - безводный период более 4 часов, способ родоразрешения, кровотечение в родах, травматизация плода • плодные - недоношенность, многоплодная беременность • младенческие (грудное вскармливание, состояние ЖКТ и иммунной системы новорожденного).

Особенности течения беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией • Высокая частота анемии - исходной, связанной с беременностью, и вызванной АРТ • Гестозы – встречаются чаще • Хронический пиелонефрит -встречается чаще и протекает тяжелее • Инфекции, передаваемые половым путем • Невынашивание и недонашивание беременности • Тенденция к снижению массы плода

Особенности течения послеродового периода у женщин с ВИЧинфекцией • Субинволюция матки - у 30% родильниц • Повышенная гнойно-септическая заболеваемость - до 10% родильниц, в том числе, эндометрит - у каждой 3 -й

Выявление ВИЧ-инфекции при беременности • Группы риска - необследованные беременные, лица без определенного места жительства, мигранты, наркоманы, доноры. • Возраст - чаще у молодых (15 -35 лет). • Анамнез - носительство гепатита С или В, хронические заболевания легких и почек, повышение СОЭ до беременности неясной этиологии. • Скрытые инфекции половых путей.

Выявление ВИЧ-инфекции при беременности • Хронические гинекологические заболевания неясной этиологии в анамнезе, мало поддававшиеся антибактериальной терапии. • Осмотр - симптомы анемии, увеличение лимфоузлов, кожные проявления инфекции, следы инъекций. • Специальный осмотр - масса плода, состояние наружных половых органов, стенок влагалища и шейки матки, характер выделений

Выявление ВИЧ-инфекции при беременности • Анализы: клинический анализ крови (лимфопения, симптомы анемии), кровь на RW, гепатит С и В, общий анализ мочи (инфекция), посев мочи, проба Нечипоренко (пиелонефрит), бактериоскопия, скрытые инфекции, • Динамический контроль анализа крови на ИФА-50 (каждый триместр)

Ведение беременных с ВИЧинфекцией • ВИЧ инфицированные беременные находятся под наблюдением ЖК в общем порядке, но с учетом рекомендации специалистов. • Медицинская документация маркируется треугольником и шифруется: В-23 - ВИЧинфекция у женщины (акушерский стационар), Z -21 - (гинекологический стационар), R -75 - перинатальный контакт по ВИЧ (новорожденный от матери с ВИЧ-инфекцией).

Тактика ведения беременных с ВИЧ-инфекцией • Повторная госпитализация при сроках: • 12 -14 недель - для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции и обследования • 22 -24 недели - проведение Антиретровирусной терапии (АРТ) • 35 -36 недель - подготовка к родам и родоразрешение

Антиретровирусная терапия • проводится целиком в интересах будущего ребенка, а не матери • риск передачи вируса плоду - без АРТ составляет- 25 -30%, с полной профилактикой (3 этапа АРТ + кесарево сечение + отказ от грудного вскармливания) – 3%

Этапы АРТ • дородовая – с 26 недель 2 НИОТ (Цидовудин+Ламивудин) и 1 ННИОТ (Вирамун) или ИП (Вирасепт). • в родах – НИОТ (Цидовудин). • послеродовая – только ребенку – НИОТ (Цидовудин) в течение 6 недель.

Ведение родов при ВИЧинфекции • с учетом факторов профилактики заражения плода в родах: • Недопущение длительного (более 4 -х часов) безводного периода • Уменьшение объема кровопотери • Санация родовых путей (диоксидин) • Уменьшение травмы плода и родовых путей во втором периоде родов

Диагностика ВИЧ у новорожденных • Иммунологический контроль проводится на протяжении 2 -х лет. • Персистенция антител после 15 месяцев является показателем инфекции.

Индивидуальная профилактика заражения медперсонала • Основная задача – недопущение попадания крови и др. биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного больного на кожу и слизистые медперсонала, особенно при травматизации во время акушерскогинекологических операций и манипуляций.

Методы профилактики заражения медперсонала • защитная спецодежда (фартук, кольчужные перчатки, нарукавники, резиновые сапоги, защитные очки). • периодическая обработка перчаток 3% раствором хлорамина или диоксидином. • избегать повреждения перчаток и кожи рук при работе с режущими и колющими инструментами во время операции.

Тактика при опасности заражения ВИЧ-инфекцией • при травматизации рук или загрязнения слизистых - медперсонал немедленно отстраняется от дальнейшего проведения операции. • проводится первичная обработка раны • далее - направление пострадавшего в специализированный центр для профилактической АРТ.

Вирусный гепатит при беременности – острое инфекционное заболевание, причинно не связанное с беременностью, с поражением ретикулоэндотелиальной системы, ЖКТ и печени

Распространение гепатита По данным ВОЗ: • более 1/3 населения инфицировано различными вирусами гепатитов. • 5% – являются носителями этой инфекции. • ежегодно в мире от вирусной патологии печени умирает 2 миллиона человек.

Гемоконтактный (сывороточный) гепатит • Гепатит В (HBV) - вызывается ДНКсодержащим вирусом из группы гепаднавирусов. • Гепатит С (HCV) - вызывается РНКсодержащим вирусом из группы флавовирусов.

Источником заражения является больной острой или хронической (носительство вируса) формами сывороточного гепатита.

Пути передачи гепатитов В и С Естественный • Половой • Бытовой • Перинатальный Искусственный • Инъекционный • Донорство крови и тканей • Операционный • Инвазивный мониторинг

Стадии вирусного гепатита 1. Преджелтушный период - (варианты течения: диспептический, гриппоподобный, латентный). 2. Желтушный период. 3. Период реконвалесценции.

Смертность беременных и родильниц на фоне сывороточного гепатита в 3 -4 раза выше обычной.

Диагностика гепатита • Специфические маркеры инфекционного возбудителя - HBs. Ag, HBe. Ag, HCVAg, днк -HBV, рнк-HCV. • Маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза - билирубин общий и прямой, холестерин, сулемовый тест, коагулограмма. • Активность аминотрансфераз - Ал. АТ, Ас. АТ, альдолазы и др. • Иммунограмма. • УЗИ печени.

Эпидемиологический режим ведения беременности и родов • При установление диагноза вирусного гепатита В и С или вирусоносительства беременная подлежит изоляции в инфекционной больнице с акушерским стационаром. • Проводится совместное ведение инфекционистом и акушером.

Эпидемиологический режим ведения беременности и родов • • Медицинская документация маркируется треугольником и шифруется: В-16 - гепатит В острый В-18. 1 - гепатит В хронический В-17. 1 - гепатит С острый В-18. 2 - гепатит С хронический

Прерывание беременности • Возможно на ранних сроках: - при утяжелении течения гепатита при беременности - опасности нарушения эмбриогенеза плода инфекционного генеза. • Показано - при остром сывороточном гепатите.

Лечение гепатита при беременности Проводится по общепринятым методикам с учетом возможного влияния медикаментозных препаратов на плод

Основная цель терапии гепатита • Элиминация (выведение) вируса. • Нормализация цитолиза. • Предотвращение прогрессирования поражения печени.

Терапия гепатита • Нуклеозидные аналоги (ингибиторы) обратной транскриптазы - ламивудин, эпивир. • Интерфероны. • Иммуномодуляторы.

Течение беременности на фоне гепатита как правило, осложняется риском досрочного прерывания. Частота преждевременных родов - 38%

Ведение родов при гепатите • Проводится как преждевременных по показаниям со стороны плода (коррекция родовой деятельности, профилактика гипоксии, максимальное обезболивание, минимальная травматизация укорочение 2 -го периода перинеотомией) • Профилактика кровотечения во последовом и раннем послеродовом периодах

Особенности послеродового периода у женщин с гепатитом Высокая частота послеродовых инфекционных осложнений обусловлена резким снижением иммунитета, связанного как с беременностью, так и инфекционным генезом заболевания

Профилактика заражения гепатитом персонала • Организационная часть - недопущение контакта с зараженным биологическим материалом. • Медикаментозная часть - активная и пассивная иммунопрофилактика гепатита В.

Активная иммунопрофилактика гепатита В заблаговременное, до контакта с зараженным материалом, введение рекомбинантной ДНК-вакцины (с интервалом 0 -1 -6 месяцев) снижает вероятность заражения на 95%

Пассивная иммунопрофилактика гепатита В Постконтактная профилактика -проводится лицам ранее активно не иммунизированным - сочетанием специфического гепатит -Виммуноглобулина и гипериммунной анти-В-сыворотки (симультанная профилактика) - в первые 48 часов после контакта

Передача вируса гепатита С плоду и новорожденному • Дородовая (трансплацентарная) - нетипична. • Внутриродовая (травматическая) -типична. • Послеродовая (лактационная) - нетипична. Общая частота заражения - 6% плодов

Передача вируса гепатита В плоду и новорожденному • Дородовая (трансплацентарная) - нехарактерна (не выше 5%). • Внутриродовая (травматическая) - характерна - (95% случаев). • Послеродовая (лактационная) - возможна. Общая частота заражения - 10% плодов

Последствия гепатита матери для новорожденного • Рождение недоношенного ребенка в состоянии гипоксии. • Отставание в развитии в дальнейшем 25%. • Предрасположенность к общим заболеваниям. • Заражение гепатитом.

Профилактика заражения гепатитом В новорожденного • Носит симультанный характер. • Пассивная иммунизация - введение специфического гепатит-В-иммуноглобулина. • Активная иммунизация - одновременное начало стандартной иммуновакцинации рекомбинантной ДНК-вакциной. • Схема снижает опасность заражения в 14 раз