Гемодинамические изменения возникающие во время беременности являются

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

* Гемодинамические изменения, возникающие во время беременности, являются адаптацией к совместному существованию организмов матери и плода. • Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, ОЦК начинает увеличиваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29 -36 -неделе. Прирост объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП), который возрастает, начиная с 10 -й недели беременности и достигает максимума к 28 -32 -й неделе. ОЦП возрастает почти на 25 -47% и к концу беременности составляет 3900 -4000 мл. • Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре беременности снижается на 5 -15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД отмечается при сроке беременности 28 нед). • Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15 -20 уд. /мин превышает ЧСС вне беременности. • Центральное венозное давление повышается в среднем до 8 см вод. ст. (вне беременности составляет 2 -5 см вод. ст. ). Давление в венах верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей оно увеличивается (7 -10 мм рт. ст. ).

• • • Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности к 26 -32 -й неделе беременности увеличивается на 32%. Во время беременности значительно увеличивается сердечный выброс, на 30 -40% превышая таковой у небеременных женщин. Сердечный выброс начинает возрастать на 4 -8 -й неделе беременности и достигает максимума к 28 -32 -й неделе. Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легочной артерии выслушивается систолический шум; Отмечается усиление I тона на верхушке сердца; в ряде случаев он может быть расщепленным; II тон не изменен. Может наблюдаться акцент его на легочной артерии вследствие увеличения амплитуды аортального компонента. Существенных изменений ЭКГ во время неосложненной беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый.

*Тактика ведения беременности в группе низкого риска кардиоваскулярных осложнений (ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II-III): * • Беременность не противопоказана. * • Роды через естественные родовые пути. * • Обезболивание в родах (эпидуральная анестезия). * • Кесарево сечение при сопутствующей акушерской патологии (25%). * • Профилактика ИЭ при родах [5].

* Тактика ведения беременности в группе высокого риска кардиоваскулярных осложнений (ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV): * • Беременность не рекомендуется и противопоказана (КР IIIC). * • Высокий процент смертности 8 – 35%. * • Прерывание беременности: в малые сроки миниаборт. * • В большие сроки: предпочтение – роды через естественные родовые пути. * • Летальность при КС в 50 – 70%. * • Профилактика ТЭО со II триместра и ИЭ при родах [5]. *

*Основные (обязательные) исследования: * • ЭКГ * • Эхо. КГ * • определение ТФН * • общий анализ крови * • общий анализ мочи

* * * * Дополнительные исследования: • СМАД • Холтер ЭКГ • Эхо. КГ с применением Стресс-Эхо. КГ, ЧП Эхо. КГ • проба с ФН: Тредмилл тест, ВЭМ (субмаксимальный тест до 80 -85%) • внутрисердечное электрофизиологическое исследование • рентгенография органов грудной клетки • радионуклидная cцинтиграфия миокарда (после завершения органогенеза плода, с применением свинцового щита) • МРТ сердца • коронароангиография • Эхо. КГ плода • коагулограмма (определение маркеров тромбофилии – при необходимости) • биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛа. Т, АСа. Т, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP

* Диагностические критерии * Жалобы: на боли в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, обмороки, цианоз, отеки. * * * Анамнез: диагностика ПС и особенности его течения при предыдущей беременности, случайные находки. Физикальное обследование: аускультативно патологические шумы в сердце, хрипы в легких, выбухание и пульсация шейных вен. Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы, дисфункцией щитовидной железы, электролитных нарушений, анемией и другими патологическими состояниями. Лабораторные исследования: повышение уровня pro-BNP. Инструментальные исследования: ЭКГ признаки, Эхо. КГ признаки ПС[7].

* Консультация узких специалистов: * с целью необходимости кардиохирургической коррекции ПС во время беременности и принятия коллегиального решения возможности пролонгирования беременности: * - аритмолога; * - кардиохирурга; * - эндокринолога; * - окулиста; * - гематолога; * - нефролога.

* Тактика лечения [4] * * * * 1) Немедикаментозное лечение (диета, режим и пр. ): требования к диетическим назначениям и ограничениям: • нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления • поваренной соли и жидкости. При наличии СН — ограничение суточного потребления поваренной соли. • снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста. • отказ от табакокурения и употребления алкоголя. • требования к режиму работы, отдыха, реабилитации: • достаточный 8 -10 -часовой ночной сон, желательно 1 -2 -часовой дневной сон. • постельный режим и кислород приступах одышки. • при наличии СН – ограничение физических нагрузок, половой покой. • умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим). • не рекомендуются переохлаждение и работа ночью. • индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента. • санация хронических очагов инфекции.

* * * * * Медикаментозное лечение [4]: • метопролол • бисопролол • карведилол • небиволол • изоптин • ацетилсалициловая кислота • метилдопа • амлодипин • нифедипин • фуросемид • гидрохлортиазид • спиронолактоны • лидокаин • нитроглицерин • атропин • варфарин • аденозинтрифосфат • эноксопарин натрия • надропарин кальция

* Хирургическое вмешательство * При неэффективности медикаментозного лечения в течение определенного периода, при нарастании СН: * - хирургическая коррекция ПС, хирургическое лечение аритмий в соответствии с соотношением риск/польза, как в отношении матери, так и плода * - вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].

* Профилактические мероприятия * Начиная с 6 -й недели гестации, объём циркулирующей крови у беременной начинает возрастать. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7 -8 – ом акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть обследованы не менее трех раз [9, 10]: * I-этап – в сроке 8 – 10 недель беременности в целях уточнения диагноза и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. * II-этап – в сроке 28 – 30 недель беременности для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в период максимальных физиологических нагрузок. * III-этап – в сроке 36 – 38 недель для подготовки и выбора метода родоразрешения.

* предгравидарная подготовка женщин фертильного возраста с ВПС, которая включает в себя следующие мероприятия: * • лечение сопутствующих заболеваний – АГ, сахарный диабет, хронические заболевания почек и др. * • избегать приема тератогенных препаратов, с наступлением беременности прием препаратов должен быть прекращен или пересмотрен врачомспециалистом. * • обсуждение приема антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. Пациентки, принимающие варфарин, должны быть осведомлены о потенциальном тератогенном действии препарата на плод в виде кровоизлияний в головной мозг, особенно в случае приема его в дозе, превышающей в 5 мг в сутки. * • лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].

*Дальнейшее ведение *Все женщины фертильного возраста с ПС, в том числе беременные, подлежат диспансерному учету в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских, областных, республиканских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае наступления беременности такие пациенты подлежат амбулаторному обследованию и лечению.

* Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у * беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4]. Показания для экстренной госпитализации: ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV, при прогрессировании СН беременных до 30 недель беременности направляют в кардиологические стационары по месту жительства в экстренном порядке, после 30 недель в специализированные акушерские стационары.

* Роды и послеродовый период особенно опасны для женщин с ПС. Послеродовая перестройка происходит в основном в первые трое суток после родов. Этот период может осложниться отеком легких, нарастанием правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной СН, обусловленной перераспределением объемов крови между большим и малым кругом кровообращения, резким сдвигом в градиентах давления и некомпенсированной гипоксемией. Поэтому критическими периодами считаются 48 -72 часа после родоразрешения [6].

Скачать презентацию Гемодинамические изменения возникающие во время беременности являются

Презентация ссс у беремен.pptx

Количество слайдов: 17