Гемобластозы лекция по курсу госпитальной терапии, часть 1 Доцент доктор медицинских наук Павлович И. М.
Основные симптомы, позволяющие предполагать о поражении кроветворной системы • Симптомы, выявляемые при расспросе • Симптомы, выявляемые при осмотре • Симптомы, выявляемые при перкуссии, пальпации, аускультации
Симптомы, выявляемые при расспросе üПреобладают общие неспецифические жалобы. Они обусловлены опухолевой интоксикацией при гемобластозах, гемической гипоксией при анемиях или сочетанием этих двух причин. üПовышение температуры, слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышенная утомляемость. ü Особое внимание должны привлекать жалобы на одышку и сердцебиение при отсутствии признаков, указывающих на поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Симптомы, выявляемые при расспросе Ряд больных предъявляют более характерные для поражения кроветворной системы жалобы: извращение вкуса - ощущение жжения в языке, дисфагия - развитие парестезий, парезов и параличей - кожный зуд - увеличение лимфатических узлов - кровоизлияния на коже различного характера - кровотечения из десен, носа, кишечника, матки
Симптомы, выявляемые при расспросе Извращения вкуса - pica chlorotica - у больных появляется сильное, иногда непреодолимое желание есть продукты, обычно в пищу не употребляемые - мел, глина, уксус, сырые крупы и т. п. или появляется пристрастие к специфическим запахам - бензина, нитрокраски. Такого рода симптомы характерны для больных с железодефицитной анемией или скрытым дефицитом железа - сидеропеническим синдромом.
Симптомы, выявляемые при расспросе - Геморрагии свидетельствуют о нарушениях в системе гемостаза - первичных или вторичных, осложняющих заболевания других органов и систем. - Увеличение лимфоузлов являются проявлением лимфопролиферативного синдрома. - Кожный зуд - частый симптом при кожных заболеваниях, но тогда видны высыпания различного рода, если же высыпаний на коже нет, цвет ее не изменен, следует подумать о поражении кроветворной системы, в частности, о лимфогранулематозе. Это предположение становится обоснованным, если кожный зуд сочетается с лихорадкой, ночными потами.
Симптомы, выявляемые при расспросе Ощущения жжения в языке, жалобы на парестезии, парезы и иногда параличи характерны для больных В 12 -дефицитной анемией и объясняются развитием глоссита и поражением периферической нервной системы фуникулярным миелозом. Неприятные ощущения в языке в сочетании с дисфагией могут также быть при железодефицитной анемии.
Симптомы, выявляемые при осмотре Изменения цвета кожи двух видов - бледность и иктеричность - Бледность кожи сочетается с бледностью слизистых век, полости рта и указывает на наличие анемии - Иктеричность кожи и склер обусловлены гемолитической анемией, в крови увеличено содержание свободного билирубина - Кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, гемартрозы обусловлены обычно одним из видов геморрагического диатеза.
Симптомы, выявляемые при осмотре -Некротические изменения миндалин, слизистой полости рта обусловлены вторичной инфекцией и часто являются признаками агранулоцитоза, апластической анемии, острого лейкоза -Ярко-красный “лакированный” язык со сглаженными сосочками - Хантеровский глоссит типичное проявление В 12 - -дефицитной анемии -Увеличение лимфатических узлов может быть воспалительного или опухолевого генеза и всегда требует проведения дифференциального диагноза.
Симптомы, выявляемые при пальпации, перкуссии, аускультации • При пальпации определяются увеличенные печень и селезенка, физические свойства которых не имеют специфических особенностей при патологии кроветворной системы • Огромные размеры селезенки встречаются практически лишь у больных хроническим миелоидным лейкозом. Выявление изолированной спленомегалии всегда заставляет предполагать гематологические заболевания • Нередко у больных лейкозами отмечается болезненность при пальпации и перкуссии по грудине, подвздошной кости, ребрам, что обусловлено опухолевой инфильтрацией плоских костей
Симптомы, выявляемые при пальпации, перкуссии, аускультации • Пальпаторно устанавливается наличие лимфоаденопатии, метод позволяет охарактеризовать параметры увеличенных лимфоузлов - поражение в одном или нескольких регионах, величину узлов, их консистенцию, подвижность, спаянность между собой, с кожей, болезненность • Аускультация имеет ограниченное значение в распознавании патологии органов кроветворения. При анемиях выслушиваются “шум волчка” в проекции яремной вены, функциональные систолические шумы в проекции сердца.
Гемобластозы - это опухолевые заболевания кроветворной ткани üКак всякие другие опухоли, гемобластозы пред ставляют собой клон клеток, возникших из одной мутировавшей клетки, рост которого в дальней шем становится неконтролируемым. üВ отличие от других опухолей гемобластозы очень рано метастазируют, что создает впечатление "системности" поражения при них. üВторой отличительной особенностью гемобластозов является угнетение нормального кроветворения и в первую очередь того ростка, из которого исходит гемобластоз.
Согласно Международной гистологической и цитологической классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей, в основу которой положен клеточный состав новообразований и характер распространения, опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы: - лейкозы (лейкемии) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани; - лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфоидной ткани. Такое деление является в значительной степени условным, поскольку ограниченный опухолевый рост и диффузная опухолевая инфильтрация могут иметь место одновременно или последовательно у одного больного.
Классификация гемобластозов Гемобластозы Первичное поражение костного мозга (лейкозы) Острые Миелобластный Лимфобластный Миеломонобластный Монобластный Промиелоцитарный О. Эритромиелоз Недифференцируемый Хронические Опухолевый рост вне костного мозга Гематосаркомы Лимфогранулематоз Хр. миелолейкоз Сублейкемический миелоз Эритремия Хр. моноцитарный Хр. лимфолейкоз Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Лимфосаркома Миелобластная саркома Монобластная саркома Эритробластная саркома Плазмобластная саркома Макрофагальная саркома Недифференцируемая саркома
Пояснения к классификации гемобластозов • В основе деления лейкозов на острые и хронические лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток • Основной субстрат опухолевого заболевания системы крови при остром лейкозе - бластные клетки, при хроническом лейкозе созревающие и зрелые клетки (п/я и с/я гранулоциты при хр. миелолейкозе, лимфоциты при хр. лимфолейкозе и т. д. ) • Клиническая картина, течение и длительность заболевания не являются определяющими в делении лейкозов на острые и хронические
ü Лейкемии и лимфомы, включая лимфому Ходжкина, составляют приблизительно 8% от всех злокачественных новообразований и все вместе входят в число 6 самых частых видов злокачественных опухолей В США каждый год лейкемиями заболевает около 25000 человек, из них умирает 15000 -20000. Уровень смертности в последнем десятилетии резко снизился в результате повышения эффективности терапии.
Острые лейкемии составляют около 50 -60% от всех лейкемий, причем острая миелобластная лейкемия встречается несколько чаще, чем острая лимфобластная лейкемия. Хронические лейкемии составляют около 40 -50% от всех лейкемий, причем хроническая лимфоцитарная лейкемия встречается несколько чаще, чем хроническая миелоцитарная лейкемия
Заболеваемость различными видами лейкемий в зависимости от возраста
Патогенез гемобластозов • Гемобластозы – заболевания опухолевой природы • Это результат соматической мутации кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует потомство себе подобных клеток (клон) • Дальнейшее распространение процесса происходит путем переноса (метастазирования) этих клеток по кровеносной системе • Все гемобластозы происходят из клеток 2 -го или 3 го класса схемы кроветворения. Следовательно, родоначальниками опухолевого процесса могут быть клетка-предшественник миелопоэза или лимфопоэза, реже- унипотентная клетка-предшественник
Экспериментальные и клинические доказательства «клоновой» теории патогенеза гемобластозов • Возможность экспериментальной перевивки лейкоза путем введения единственной лейкемической клетки • Наличие в костном мозге больных ХМЛ специфического маркера – филадельфийской хромосомы, возникновение которой во всех клетках одновременно маловероятно • Появление в лимфатических узлах и спинномозговой жидкости больных клеток с хромосомными аберрациями, присутствовавших ранее в костном мозге (прямое доказательство метастазирования) • Излечение больных лимфогранулематозом и некоторыми другими гематосаркомами после радикального облучения или хирургического удаления опухолевого очага
Опухолевая прогрессия – постепенное изменение клеток и свойств опухоли в злокачественную сторону • Клиническое выражение прогрессии заключается в наступлении рефрактерности к ранее проводимой терапии, быстром опухолевом росте в пределах костного мозга или вне его, более выраженном угнетении нормальных ростков кроветворения • Наличие или отсутствие признаков прогрессии служит критерием для разделения гемобластозов на доброкачественные и злокачественные
Злокачественные и доброкачественные опухолевые заболевания системы крови • Злокачественные: острый лейкоз, терминальная стадия ХМЛ, некоторые гематосаркомы • Доброкачественные: хронический лимфолейкоз, хр. моноцитарный лейкоз, эритремия, сублейкемический миелоз
Франко-американо-британская классификация острых лейкемий Острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) L 1 «Гомогенные» лимфобласты среднего размера; иммунологически немаркируемые, но охватывающие несколько типов, включая простую ОЛЛ и пре-В ОЛЛ; встречается у детей; имеет самый хороший прогноз. L 2 Гетерогенные бластные клетки; также смешанная группа, некоторые немаркируемые, Т-клеточные; наблюдается обычно у взрослых и имеет плохой прогноз. L 3 Гомогенные базофильные бластные клетки (типа клеток при лимфоме Беркитта), состоит из В-клеток и имеет плохой прогноз.
Франко-американо-британская классификация острых лейкемий Острая миелобластная лейкемия (ОМЛ) M 1 Состоит только из миелобластов без созревания M 2 Миелобласты с признаками созревания M 3 Острая промиелобластная лейкемия; промиелобласты имеют множество темных азурофильных цитоплазматических гранул. M 4 Острая миеломонобластная лейкемия, развивающаяся из общих клеток-предшественников моноцитов и гранулоцитов. M 5 Острая монобластная лейкемия M 6 Эритролейкемия (синдром Ди Гуглиельмо); доминируют эритробласты присутствии миелобластов. M 7 Мегакариобластная лейкемия
Острый лейкоз клиника Основные клинические проявления острого лейкоза обусловлены: - подавлением нормальных ростков кроветворения в костном мозге - инфильтрацией в лимфоузлы лейкозных клеток - вторичными нарушениями иммунологического статуса Указанные синдромы характерны обычно для развернутой стадии болезни, начало обычно скрытное, симптомы неспецифичные, нередко заболевание выявляется при случайном или плановом исследовании крови.
Острый лейкоз - клиника • Анемический синдром проявляется слабостью, сердцебиением, одышкой, бледностью кожи и видимых слизистых. • Для геморрагического синдрома характерны десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагии на коже и слизистых.
Острый лейкоз – клиника • Инфекционно-токсический синдром: ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей. Постоянно наблюдается лихорадка. • Лимфопролиферативный синдром: генерализованная лимфаденопатия, лимфоузлы увеличиваются умеренно, они плотные, безболезненные. При увеличении медиастинальных узлов больного беспокоит кашель, одышка; мезентериальных лимфоузлов боли в животе. Часто увеличиваются селезенка и печень.
На какие вопросы следует ответить прежде, чем больному с подозрением на ОЛ будет начата терапия? • Действительно ли это ОЛ ? • Это ОМЛ или ОЛЛ ? • К какой подгруппе ОМЛ или ОЛЛ следует отнести данный случай ? Диагноз ОЛ не основывается на исследовании периферической крови. Диагноз устанавливается после исследования костного мозга
Находки в анализе крови и лейкоцитарной формуле при остром лейкозе • Цитопения (наиболее часто анемия и тромбоцитопения) • Тромбоцитопения – 90 % случаев • Лейкоцитопения – 50 % случаев • Нейтрофилопения – более 50% случаев • Бластоз Бласты в периферической крови чаще выявляются при ОМЛ, но число их различно
Дифференциальный диагноз при панцитопении или изолированной нейтропении • Апластическая анемия • Замещение костного мозга другими гематологическими новообразованиями, включая лимфому, миелофиброз, миелодиспластический синдром • Гиперспленизм
Дифференциальный диагноз при панцитопении или изолированной нейтропении • Иммунные цитопении, например, связанные с СКВ, инфекциями или лекарственной токсичностью • Мегалобластные анемии, включая дефицит цианкобламина и фолатов
Острый лейкоз диагностика Анализ крови увеличение числа лейкоцитов (лейкемическая форма), реже наблюдается их уменьшение (алейкемическая форма). Выявляются бластные клетки , наряду с этим резко уменьшается количество зрелых гранулоцитов (т. н. лейкемический провал). В ряде случаев бластные элементы в периферической крови на каких-то этапах заболевания не обнаруживаются. В развернутой стадии процесса определяется анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения (клинический случай). Решающим для диагностики острого лейкоза является исследование костного мозга. В нем преобладают бластные клетки. Степень инфильтрации бластными элементами может быть разная - от 10 -20% до тотальной бластной трансформации. Нормальные ростки кроветворения угнетены
n n Никоноров Александрович, 77 лет, находился на обследовании и лечении в клинике госпитальной терапии ВМед. А с 02. 04. 07 по 13. 04. 2007 года В клинику поступил в плановом порядке с жалобами на периодические боли в области сердца при физической нагрузке, головные боли при повышении артериального давления, сухость во рту, боли в области стоп при ходьбе, общую слабость.
Анамнез заболевания n n Страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Обследовался и лечился амбулаторно, однако постоянно антигипертензивные препараты не принимает. Максимальное повышение АД до 170/90. Периодически самостоятельно принимает адельфан. Боли в области сердца при значительной физической нагрузке беспокоят в течение последних 5 лет. Амбулаторно установлен диагноз ИБС. Стенокардия напряжения I ф. кл. Атеросклеротический кардиосклероз. Не лечился. Состояние ухудшилось в течение последнего месяца после психо-эмоциональных нагрузок: повысилось АД, участились боли в области сердца. В 2004 г. диагностирована аденома простаты. Не лечился. С 1983 года страдает сахарным диабетом 2 типа. Принимает манинил 7 мг/сут. Боли в области стоп возникли 3 месяца назад. Консультирован хирургом. Диагноз Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей?
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. ИМТ 23, 7. Кожные покровы и видимые слизистые бледнорозовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Ногти истончены. Пульс 100 в 1 мин. , ритмичный. АД 160/80. Границы сердца: левая по левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, над верхушкой сердца I тон ослаблен, акцент II тона над аортой. Систолический дующий шум над верхушкой сердца, систолический шум над аортой, проводящийся на сонные артерии. Дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Предварительный диагноз n Гипертоническая болезнь II стадии (АГ 2, риск 4). ИБС. Стенокардия напряжения I ф. кл. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. НК I ст. Сахарный диабет, тип 2. Аденома простаты.
дата Hb г/л Эр Лейк ЦП Тромб рети к СОЭ Э Б Лф М Пя Ся 3. 04 100 2, 82 4, 0 1, 06 107, 1 6 44 - 2 51 10 3 32 9. 04 97 2, 75 4, 4 1, 05 82, 5 6 44 3 1 34 9 4 49 ОАК 3. 04. 07 анизоцитоз-2, пойкилоцитоз-2, макроцитоз-1, гиперхромия-1 ОАК 9. 04. 07 анизоцитоз-1, пойкилоцитоз-1, макроцитоз-1, анизохромия-1
Биохимические показатели крови Мочевина, креатинин, общий белок, АСТ, АЛТ, общий билирубин, кальций, калий, натрий, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, сывороточное железо, витамин В 12 в норме. Щелочная фосфатаза 274, 2 МЕ. Колебание глюкозы в крови 03. 04. 07 г. 8. 00 - 7, 6 ммоль/л, 11. 00 - 9, 0 ммоль/л, 13. 00 - 10, 7 ммоль/л. Колебание глюкозы в крови 10. 04. 07 г. 8. 00 - 4, 8 ммоль/л, 11. 00 - 7, 0 ммоль/л, 13. 00 - 6, 5 ммоль/л. RW 05. 04. 07 г. отриц. HBs Ag, anti. HCV (04. 07 г. ) не выявлены. Онкомаркер PSA от 11. 04. 07 г. - 1, 25 ng/ml (норма 0 -4). ТТГ, Т 3, Т 4 (05. 04. 07 г. ) норма. Анализ мочи 3. 04. 07 г. : желт. , прозр. , уд. пл. 1013, кисл. , белка, глюкозы, ацетона нет, лейкоциты- 0 -2 в п/зр, эпит кл 0 -2 в п/зр. Анализ кала 06. 04. 07 г: я/г не обнаружены. Проба Зимницкого 05. 04. 07 г. Дневной диурез 800 мл, ночной диурез 580 мл. Удельный вес 1013 -1016. ЭКГ 2. 04. 07 г. : Ритм синусовый ЧСС = 92 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Ишемические изменения в области верхушки, боковой стенки (метаболические). Местное нарушение ВЖП в области перегородки и верхушки. ЭКГ 11. 04. 07 г. : Ритм синусовый ЧСС = 63 в мин. Улучшение коронарного кровообращения в области верхушки, боковой стенки.
n n n ЭХО-кардиография от 13. 04. 07 г. : МЖП 12, 5 мм, ЗСЛЖ 12, 5 мм, КДРЛЖ – 48 мм, КСРЛЖ – 30 мм, ЛП 42 мм, ФВ – 66%, КДР ПЖ 26 мм, ТПСПЖ <5 мм. Ср. ДЛА норма. Е/А = 0, 81 Атеросклероз аорты. Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка. Кальциноз митрального и аортального клапанов. Аортальный кровоток- регургитация I ст. , пульмональный кровоток- регургитация I ст. Незначительная дилатация левого предсердия. Суточное мониторирование ЭКГ 11. 04. 2007 г. на фоне синусового ритма с ЧСС от 57 до 103 (средняя 72) в 1 мин. Зарегестрированы следующие типы аритмий: одиночная наджелудочковая экстрасистолия- всего 859 (в среднем 53 в час), парная наджелудочковая экстрасистолия- всего 6, групповая наджелудочковая экстрасистолия- всего 1, одиночная желудочковая мономорфная экстрасистолиявсего 1183 (в среднем 73 в час). Ишемических изменений ST-T не обнаружено. Рентгенография органов грудной полости 3. 04. 07 г. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Сердце небольших размеров, аорта удлинена и уплотнена. Консолидированные переломы VI-VII ребер справа по задне-аксилярной линии.
n n n УЗИ от 05. 04. 07 г. : Печень не увеличена: правая доля – 15, 2 см, левая – 5, 2 см, эхогенность повышена. Желчный пузырь правильной формы, нормальных размеров, контуры ровные. Поджелудочная железа лоцируется четко, не увеличена, головка 32 мм, тело 14 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность повышена. ЧЛС не расширена, справа конкремент 5 х6 мм. Селезенка увеличена 12, 5 х5, 2 см. Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы. Незначительная спленомегалия. Конкремент правой почки. Узловая гиперплазия центральной части предстательной железы до 2, 5 см. ФЭГДС 14. 03. 07 г. : . Заключение: Полипы выходного отдела (препилорического) желудка на фоне атрофических изменений. Вторичный дуоденит. Умеренно выраженная деформация луковицы 12 пк. Биопсия: Фрагменты аденоматозных воспалительных полипов с очаговой неполной кишечной метаплазией. Колоноскопия 9. 04. 07 г. Атрофический колит. Дивертикулез сигмовидной кишки. Долихосигма. Комбинированный геморрой в фазе ремиссии.
n n Консультация невропатолога 05. 04. 07 г. : Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного (обменного, гипертонического) генеза в виде левостороннего рефлекторного гемипареза. Полиневропатия неясного генеза (дисметаболическая, В 12 - дефицитная? ). Рекомендовано: КТ головного мозга, УЗДГ сосудов головного мозга. Пирацетам 1 -% 5 мл в/в № 10, мексидол 2 мл в/в № 10, массаж ног. Консультация офтальмолога 05. 04. 07 г. : Начинающаяся катаракта. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Гипертонический ангиосклероз сетчатки.
Миелограмма 13. 04. 07 г. Ядерных элементов 27 · 10*9 /л Недифференцир. бластные элементы 55% Миелобластов. Промиелоцитов 0, 2% Миелоцитов нейтроф. 0, 5% Метамиелоцитов нейтроф. 0, 2% Палочкоядерных 2, 0% Сегментоядерных 17, 0% Миелоцитов эозиноф. 1, 25% Базофилов 0, 25% Лимфобластов. Пролимфоцитов. Моноцитов 3, 5% Эритробластов 0, 25% Нормобластов базоф. 0, 75% Нормобластов полихр. 2, 0% Мегалобластов базоф, полихр, оксиф. – Плазматических. Ретикулярных 0, 2% Кл. Феррата, кл. лейколиза, свободно-лежащие ядра. Мегакариоцитов 2 на 250 в п/зр Митозы-
заключение Костномозговой пунктат умеренноклеточный. Наблюдается тотальная бластная метаплазия- 55% недифференцированных бластов. Эритроидный, гранулоцитарный ростки угнетены. При подсчете в камере Горяева мегакариоциты отсутствовали, на 250 полей зрения 2 мегакариоцита. Лимфоидный росток без особенностей.
Окончательный диагноз n n Основной: Острый недифференцируемый лейкоз. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии (АГ 2, риск 4). ИБС Стенокардия напряжения I ф. кл. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу редкой наджелудочковой и мономорфной желудочковой экстрасистолии. НК I ст. Сахарный диабет, тип 2 средней степени тяжести, декомпенсированный. Хронический атрофический гастрит в фазе ремиссии. Полипы препилорического отдела желудка. Дивертикулез сигмовидной кишки. Долихосигма. Комбинированный геморрой в фазе ремиссии. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного (обменного, гипертонического) генеза в виде левостороннего рефлекторного гемипареза. Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Катаракта обоих глаз. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Гипертонический ангиосклероз сетчатки.
Клиническая демонстрация № 2 n n Ювко Николай Иванович, 1937 г. р. (68 лет) Пациент Ювко Николай Иванович, 1937 года рождения, находился на обследовании и лечении в клинике госпитальной терапии ВМед. А с 06. 02. 2006 г. по 12. 02. 2006 В клинику поступил с диагнозом направления: «Острый трахеобронхит, затяжное течение. ДН III ст. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз» . При поступлении предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, повышение температуры тела до 38, 8 С, сухой кашель, понижение массы тела на 5 кг в течение месяца.
Клинический анализ крови: Дата Hb, ед. Эр. , *1012/л Лейк. *109/л Тром *109/л Ht, ед. ЦП СОЭ мм/ч Э % Б % Лф % Мон. % Мие лоц % Пя % Ся % Пл % Больница № 2 16. 01. 112 3, 75 7, 84 269 30, 4 59 20 13 9 57 26. 01. 117 3, 8 12, 7 275 30, 9 52 18 11 2 67 24 8 4 63 24 16 21 33 ВМед. А 07. 02. 105 3, 4 5, 5 10. 02. 103 3, 3 8, 0 0, 92 33 67 0, 93 68 1 2 2 2
Общий анализ мочи Больница № 2 ВМед. А 16. 01. 26. 01. 07. 02. св. желт. Оранж. желт. Прозрачность Мутн. Прозр. мутн Удельн. Вес 1016 1010 1022 Реак ция Кисл. Белок (г/л) 0, 642 0, 154 Нет Глюкоза (ммоль/л) 2, 8 5, 5 Нет Уробилин Нет Нет Цилиндры в п/зр 3 4 6 гиалин Нет Лей ко ци ты в зр п/ 8 10 2 3 2 4 Эрит р. не изм. в п/зр Нет 1 2 Эрит р выщ. в п/зр. 15 20 3 4 5 Нет Эпи те л. клв п/зр. 2 5 2 3 0 2 Соли нет Ураты незнач, кристаллы мочев. к ты Ураты больш. Слизь 3 3 Нет Больш. колич нет Показатель Цвет Бактерии
Био хи ми иммунологич. анализы крови. Больница № 2 17. 01. ВМед. А Ед. изм. Норма 16. 01. 26. 01. 07. 02. Холестерин Ммоль/л 3, 7 7, 0 4, 0 Глюкоза Ммоль/л 4, 2 6, 4 8, 73 Креатинин Мкмоль/ л 53 124 166 Мочевина Моль/л 3 8, 4 Мкмоль/ л 6, 8 26 10, 9 9, 8 Общий белок Г/л 63 87 66, 4 52, 7 АЛТ U/L 8. 4 53. 5 23 41, 1 АСТ U/L 7 39. 7 27 26, 4 ЛДГ U/l 100 220 На име но ва ние Билирубин общий 3, 29 5, 5 5, 2 117 108, 6 16, 1 3040
Био хи ми иммунологич. ана лизы кро ви. Больница № 2 16. 01. 17. 01. ВМед. А Ед. изм. Норма 26. 01. 07. 02. U/l 36 92 95, 2 Калий ммоль/л 4 6 5, 37 Натрий Ммоль/л 130 150 139, 4 Хлориды Ммоль/л 95 108 100, 6 Фибриноген Гл 2 4 6, 31 Протр. индекс % 80 105 Сиаловые к ты Ммоль/л 1, 9 2, 5 На име но ва ние ЩФ 69, 7 88 67 3, 1 HBs. Ag, анти HCV Отриц. ф. 50 Отриц. Т 3, Т 4, ТТГ, анти ТПО норма PSA норма
Исследования в больнице № 2 ЭКГ (синусовая тахикардия); • рентгенография ОГП (без очаговых и инфильтративных изменений, в динамике уменьшение объема нижней доли правого легкого, сгущение легочного рисунка нижней долитправого легкого); • дуплексное сканирование нижних конечностей (без патологии); • УЗИ органов малого таза (гиперплазия предстательной железы); • УЗИ органов живота (диффузное изменение ткани печени, интрапаренхиматозная киста левой почки); • ФБС (диффузный двухсторонний умеренно выраженный катаральный эндобронхит); • ЭХО-КГ (умеренная гипертрофия стенок левого предсердия, атеросклероз аорты); • сцинтиграфия почек (секреторная функция обеих почек удовлетворительная, экскреторная значительно снижена).
Дополнительно выполнены следующие исследования: • УЗИ органов живота, щитовидной железы (без динамики при сравнении с предыдущими исследованиями), • Фиброколоноскопия (в слепой и восходящей кишке определяются единичные острые эрозии-язвы по 0, 4 -0, 5 см под фибрином, гистологическое исследование – хронический активный эрозивный колит с лейкемической инфильтрацией стромы – 06. 03. 2006 • Рентгенография органов грудной полости (без очаговых изменений), • ЭХО-КГ (без изменений в динамике). • (ФГДС не выполнена из-за ухудшившегося состояния больного. ) • Консультирован: урологом, инфекционистом, стоматологом, невропатологом.
Посмертный диагноз: Основное заболевание: Сепсис (одонтогенный? , пульмоногенный? ). Конкурирующее заболевание: Злокачественное новообразование неуточненной локализации (наиболее вероятен недифференцированный гемобластоз, острый лейкоз). Осложнения основного заболевания: Инфекционно-токсическая дистрофия миокарда, с частой желудочковой экстрасистолией. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Анемия легкой степени. Тромбоцитопения. Отек легких, головного мозга. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии от 11. 02. 2006 г. ДН II-III ст. ДВС-синдром. Эрозивно-геморрагический гастродуоденит, колит. Кровоизлияние в головной мозг? Менингоэнцефалит. Абсцесс головного мозга? Сопутствующее заболевание: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Гипертоническая болезнь II ст. ХСН IIА. Остеохондроз позвоночника. Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия. Доброкачественная гиперплазия предстательной же-лезы. Хронический цистит, умеренное обострение. Киста левой почки. Непосредственная причина смерти: нарастающая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность.
Костный мозг
Костный мозг (2)
легкие
надпочечник
печень
почка
Почка (2)
Почка (3)
селезенка
сердце
Сердце (2)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Осн: Сепсис (одонтогенный? , пульмоногенный? ) Конкурирующее: Злокачественное новообразование неуточненной локализации (наиболее вероятен недифференцированный гемобластоз, острый лейкоз). Осл: Инфекционно-токсическая дистрофия миокарда с частой желудочковой экстрасистолией. Острая сердечно -сосудистая недостаточность. Анемия легкой степени, тромбоцитопения. Отек легких, головного мозга. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. ДН IIIII ст. ДВС синдром. Эрозивно-геморрагический гастродуоденит, колит. Кровоизлияние в головной мозг? Менинго-энцефалит. Абсцесс головного мозга? Соп: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Гипертоническая болезнь II ст. ХСН IIА. Остеохондроз позвоночника. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия. Аденоматозная гиперплазия предстательной железы. Хронический цистит, умеренное обострение. Киста левой почки
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Осн: Острый, недифференцированный, бластный лейкоз с лейкемическими инфильтратами в кроветворной ткани тел поясничных позвонков, сердечной мышце, мягкой мозговой оболочке полушарий головного мозга, печени (масса 2150 г), почках (масса 450 г. ), надпочечниках, поджелудочной железе, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлах и селезенке (масса 600 г. ) Осл: Септицемия (13. 2. 6 г. из крови выделен Str. pneumoniae). Эрозивно-язвенный эзофагит, гастрит, энтерит, колит. Точечные и пятнистые кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках. Выраженное малокровие и дистрофия внутренних органов. Отек легких и головного мозга. Сопутствующие: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Стенозирующий, примерно на 1/3 атеросклероз коронарных артерий сердца. ЦВБ. Кисты в сером и белом веществе головного мозга. Стенозирующий, примерно на 1/3 атеросклероз сосудов головного мозга. Аденоматозная гиперплазия предстательной железы.
ОЛ формы, их дифференциальный диагноз Выделяют различные формы ОЛ, морфологически они дифференцируются с большим трудом, поэтому бластные клетки изучаются с помошью гистохимических реакций, которые позволяют в большинстве случаев точно установить форму ОЛ. Это крайне важно с практической точки зрения, поскольку программы радикального лечения напрямую зависят от формы лейкоза.
Как отличить ОМЛ от ОЛЛ ? • Морфологические отличия миелобластов и лимфобластов выявляются в 80 -90% случаев • Цитохимические методы • Иммунофенотипирование • Выявление терминальной дезоксинуклеотидил трансферазы (Td. T) • Цитогенетическое исследование
Острый лейкоз – лечение (1) Первый этап лечения - индукция ремиссии. Массивная полихимиотерапия по определенной программе (протоколу) проводится с целью уничтожения большей части клона опухолевых клеток. Обычно при этом развивается лекарственная аплазия костного мозга. Обоснование такой жесткой тактики в том, что чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам более высокая, чем здоровых клеток. Оставшиеся их "островки" в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения.
Острый лейкоз – лечение ( 2 ) После достижения ремиссии проводится этап консолидации, основной задачей которого является еще большее угнетение опухолевых клеток, в идеале их полное уничтожение. Далее на протяжение нескольких лет проводится поддерживающая терапия более низкими дозами цитостатических препаратов.
Острый лейкоз - лечение Основной целью вспомогательного лечения особенно на этапе индукции ремиссии является защита больного от инфекционных осложнений и лечение геморрагического синдрома. Первая задача решается путем создания для больных определенного режима, уменьшающего риск заражения вирусной или бактериальной инфекцией, применения относительно "новых" антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов. Борьба с анемией и тромбоцитопенией проводится путем трансфузий эритроцитарной и тромбоцитарной взвесей.
Острый лейкоз лечение Один из эффективных путей выведения больного из состояния глубокой миелодепрессии вследствие мощной цитостатической терапии или общего облучения организма является пересадка костного мозга от здорового донора. Трансплантация костного мозга проводится по общим правилам пересадки органов, т. е. с подбором донора, идентичного с реципиентом по антигенам системы HLA.
Факторы плохого прогноза при ОЛЛ • • • Возраст старше 10 лет Лейкоцитоз менее 15000 Мужской пол Лейкемическое поражение ЦНС Морфология L 3
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) ХМЛ - опухоль кроветворной системы, развивающаяся из клетки-предшественницы миелопоэза, маркером которой является филадельфийская хромосома. Клетки опухоли сохраняют способность к дифференцировке
Что такое филадельфийская хромосома ? Результат транслокации материала между 9 и 22 хромосомами. При этом происходит перенос протоонкогена с-abl из обычного положения на хромосоме 9 в новое положение на 22 хромосоме, называемое bcr. В результате образуется новый химерный ген bcr/abl
ХМЛ стадии • В начальной стадии клинические признаки отсутствуют, и диагноз может быть заподозрен при случайном исследовании крови • Развернутая стадия характеризуется клиническими признаками, связанными с лейкемическим процессом • В терминальной стадии состояние больного прогрессивно ухудшается, важнейшим признаком является развитие толерантности к проводимой терапии
ХМЛ – стадии Кроме того, в течении патологического процесса можно выделить моноклоновую стадию, когда существует один клон опухолевых клеток, и поликлоновую, когда вследствие клеточных мутаций появляются новые клоны и процесс приобретает характер острого лейкоза.
ХМЛ клиника Клинические признаки заболевания появляются в развернутой стадии процесса, они обусловлены разрастанием лейкозной ткани в костном мозге, селезенке, в меньшей степени в печени. • слабость • повышенная потливость • субфебрильная температура • часто отмечаются боли в левом подреберье, иногда очень сильные, приступообразные. Боли вызываются спленомегалией и развитием инфарктов селезенки.
ХМЛ – клиника • Объективным важнейшим симптомом является выраженное увеличение селезенки, она плотная, временами очень болезненная. Гепатомегалия менее выражена. Геморрагического синдрома в развернутой стадии практически не бывает, но в терминальной он проявляется обязательно. • В терминальной стадии опухолевый процесс распространяется за пределы костного мозга. Поражается кожа, подкожная клетчатка, в них обнаруживаются лейкозные инфильтраты (лейкемиды). Лейкемическая инфильтрация нервных корешков вызывает радикулярные боли.
ХМЛ - диагностика. Характерны изменения в периферической крови и костном мозге. • В крови лейкоцитоз, часто гиперлейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле определяются молодые формы нейтрофилов вплоть до миелоцитов, увеличивается также содержание базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). • В костном мозге в развернутой стадии определяется резкое увеличение гранулоцитарного ростка с преобладанием зрелых форм. В терминальной стадии начинают преобладать молодые формы нейтрофилов и появляются бластные клетки. Развивается анемия и тромбоцитопения. В лейкозных клетках в моноклоновую стадию закономерно определяется филадельфийская хромосома.
Прогноз больных с диагнозом ХМЛ • Продолжительность заболевания 7 лет • В прошлом выживаемость не превышала 3 лет • Лечение: гидроксимочевина, бусульфан, альфа-интерферон. Достижение ремиссии в 80% случаев
Хронический лимфолейкоз üХЛЛ - доброкачественная опухоль кроветворной системы, субстрат которой составляют преимущественно зрелые лимфоциты. üУ 95% больных выявляют развитие опухолевого клона В-лимфоцитов, у 5% - Тлимфоцитов. üПри любой из этих форм лимфоциты функционально незрелые и, прежде всего, это отражается на состоянии иммунной системы.
Рутинным представляется разделение течения заболевания на три стадии - начальную, развернутую и терминальную. Имеется, кроме того, Международная рабочая классификация хронического лимфолейкоза, которая позволяет ориентироваться в прогнозе заболевания Международная рабочая классификация хронического лимфолейкоза по стадиям: Стадия Описание Средний срок выживаемости А Лимфоцитоз с клинически определяемым поражением не менее трех групп лимфоузлов; анемия и тромбоцитопения не определяются. Более 10 лет В Поражение более трех групп лимфоузлов. 5 лет С Анемия или тромбоцитопения независимо от числа групп пораженных лимфоузлов. 3 года
Хронический лимфолейкоз • Наиболее распространенный вид лейкемии • Распространенность составляет 3, 9 (муж. ) и 2, 0 (жен. ) на 100000 • 90% больных старше 50 лет
ХЛЛ клиника üЗаболевание развивается чаще всего у людей пожилого возраста. ü Начало постепенное, медленное, иногда диагноз ставится случайно после исследования крови. üВ развернутую стадию можно выделить ряд синдромов. Основной из них лимфопролиферативный. Сначала лимфоузлы увеличиваются в 3 -4 областях, чаще всего в шейной, подмышечной, паховой, узлы мягкой или тестоватой консистенции, не спаяны между собой и кожей, подвижные, безболезненные. Далее могут увеличиваться лимфоузлы в других регионах. Увеличение медиастинальных узлов может обусловить компрессионный синдром одышку, кашель, отеки на шее. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы могут приводить к развитию портальной гипертензии. Часто развивается спленомегалия.
ХЛЛ – клиника üХарактерной особенностью клинического течения ХЛЛ является развитие вторичных инфекционных осложнений вследствие снижения иммунологической толерантности рецидивирующие пневмонии, инфекции мочевых путей, абсцессы. Типичным также является развитие тяжелой аутоиммунной гемолитической анемии. üПри исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз, абсолютный и относительный лимфоцитоз, лимфоциты составляют 80 -90% всех форменных элементов. В миелограмме выявляется увеличение процента зрелых лимфоцитов вплоть до тотальной метаплазии костного мозга лимфоцитами. Характерно также снижение содержания g глобулинов.
§ХЛЛ клинические варианты §Доброкачественная форма, медленное прогрессирование. §Прогрессирующая форма, быстрое прогрессирование. §Опухолевая форма - значительное увеличение лимфоузлов, симптомы сдавления. §Спленомегалическая форма. §Костномозговая форма - лимфоузлы мало изменены, панцитопения. §Т-клеточная форма, кожные изменения. §Волосатоклеточный лейкоз - в крови лимфоциты с ворсинчатыми выступами цитоплазмы, спленомегалия, панцитопения (волосатоклеточный лейкоз в ряде руководств выделяется как отдельная нозологическая единица).
Картина периферической крови при ХЛЛ • Абсолютный лимфоцитоз с количеством лимфоцитов, превышающим 15 х 109 • Гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения • «размазанные» клетки - лимфоциты
Стадирующая система для ХЛЛ (по Рэй) Стадия признаки выживаемость 0 Лимфоцитоз более 15000 150 мес. 1 Лимфоцитоз+лимфоаденопатия 100 2 Лимфоцитоз+спленомегалия 70 3 Лимфоцитоз+анемия 19 4 Лимфоцитоз+тромбоцитопения 19
Лекция (часть 1) завершена. Благодарю за внимание
Скачать презентацию Гемобластозы лекция по курсу госпитальной терапии часть 1
Павлович И.М. гемобластозы_часть1 2008.ppt