ГЕМОБЛАСТОЗЫ классификация этиология патогенез патоморфология осложнения исходы профессор

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: классификация, этиология, патогенез, патоморфология, осложнения, исходы профессор Агеева Т. А.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ – опухолевые заболевания кроветворной ткани l l ЛЕЙКОЗЫ - системные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани ЛИМФОМЫ – региональные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани

Динамика заболеваемости лимфомами и лейкозами у населения г. Новосибирска эпидемиология (1979 -2005 гг) ( Е. В. Козяева и соавт. 2005 г)

l ЛЕЙКОЗЫ - гетерогенная группа опухолевых заболеваний крови (гемобластозов), которые характеризуются первичным поражением клеток костного мозга, когда опухолевой трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки непосредственно в костном мозге.

ЛЕЙКОЗЫ: l l l Родовое понятие для большой группы заболеваний костного мозга Встречаются у детей и взрослых Заболеваемость в России составляет 6, 5 - 8, 3 на 100 тыс. населения при постоянном росте показателей Отсутствуют клинические симптомы, патогномоничные для отдельных форм лейкозов Вариант лейкоза верифицируется на основании морфологического исследования опухолевых клеток

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ: 1. l l l По степени зрелости опухолевых гемопоэтических клеток: ОСТРЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ 2. l l l l По цитологическому принципу (линейности), из клеток: лимфоидных миелоидных моноцитарных плазматических эритроидных недифференцированных билинейные

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА: КАНЦЕРОГЕНЫ (облучение, онковирусы, эндо-экзоканцерогены) МУТАЦИЯ СТВОЛОВОЙ клетки-предшественницы кроветворения в К/М НАРУШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ НАКОПЛЕНИЕ ОПУХОЛЕВОЙ МАССЫ «ЦИРКУЛИРУЮЩИЙ МЕТАСТАЗ» - лейкозная инфильтрация органов УГНЕТЕНИЕ НОРМАЛЬНОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ 1 АНЕМИЧЕСКИЙ С-М 1. 2 2. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ С-М 3 3. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЙ ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕВОГО КЛОНА УСТОЙЧИВОСТЬ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ ОСТРЫЙ НЕЛИМФОБЛАСТНЫЙ (МИЕЛОИДНЫЙ) ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ l l L 1 – микролимфобластный L 2 – типичный лимфобластный L 3 – макролимфобластный выздоровление -85 -90% l l l l l М 0 - ОМЛ недифференцированный М 1 - ОМЛ без созревания М 2 - ОМЛ с созреванием М 3 - Острый промиелоцитарный лейкоз М 4 - Острый миеломонобластный лейкоз М 5 - Острый монобластный лейкоз М 6 - Острый эритробластный лейкоз М 7 - Острый мегакариобластный лейкоз выздоровление -50 -55%

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ: l Даже при яркой клинической картине для верификации диагноза острого или хронического лейкоза единственным и обязательным методом является морфологическая идентификация опухолевых лейкозных клеток.

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ: l l l КОСТНЫЙ МОЗГ (пунктат или трепанобиоптат) ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАЗКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК ВЫЯВЛЕНИЕ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ (трепанобиопсия):

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ: ЛЕЙКОЗНЫЕ КЛЕТКИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ (цитохимические реакции при ОЛЛ): Биохимические маркеры Кислая фосфатаза Миелопероксидаза PAS Хлорацетат-эстераза Альфа-нафтил-ацетатэстераза Липиды (судан черный В) Реакция +++ ++ ++++ -

Иммуноморфология: CD-20+

Морфологические изменения костного мозга при ОЛ (макроскопические): - костный мозг губчатых и трубчатых костей сочный, малиново-красный (ОЛЛ) или серо -желтый, «пиоидный» (ОНЛЛ) - в губчатых костях расширяется костномозговое пространство между кортикальными пластинками, они истончаются - в трубчатых костях происходит заполнение опухолевым «костным мозгом» диафизов костей с вытеснением жирового костного мозга

Морфологические изменения костного мозга при ОЛ (микроскопические): l l разрастание лейкозных клеток с вытеснением всех ростков кроветворения (гранулоцитарного, эритрона, мегакариоцитарного) лизирование костномозговых трабекул нормальные элементы кроветворения встречаются крайне редко, хаотично, количество бластов превышает 20% вытеснение жирового костного мозга

Опухолевая инфильтрация костного мозга при ОЛ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ: l l l Анемия Тромбоцитопения Количество лейкоцитов колеблется от 0, 5 до 200 -300*109 (чаще 40 -50*10 ) Наличие лейкозных клеток (бластоз): от 30 до 90 -100% Вторичный иммунодефицит

Лейкозные клетки в периферической крови при остром лейкозе ( «циркулирующий метастаз» ) - обусловливают лейкозную инфильтрацию внутренних органов, серозных и слизистых оболочек, появление лейкемидов.

Конгломераты парааортальных лимфоузлов при остром лейкозе - проявление системного опухолевого увеличения лимфоидных органов: лимфоузлов, селезенки, лимфоидных образований.

Макроскопические изменения при острых лейкозах: Некротический гингивит лейкозная инфильтрация печени при ОЛ

Микроскопические изменения при острых лейкозах: Лейкозная инфильтрация печени

Микроскопические изменения при острых лейкозах: Лейкозная инфильтрация головного мозга

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ: l l l ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кровотечения и кровоизлияния) ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ (бактериально-септический шок, кандидозы, пневмония) ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ (опухолевая и цитостатическая интоксикация)

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ -группа опухолевых заболеваний, характеризующихся нарушениями дифференцировки полипотентных клетокпредшественниц миелоидных, эритроидных и лимфоидных клеток, мегакариоцитов l l l Хронические миелопролиферативные заболевания: хронический миелоидный лейкоз эритремия (истинная полицитемия) идиопатический миелоидный фиброз эссенциальная тромбоцитемия l l l Хронические лимфопролиферативные заболевания: хронический лимфолейкоз волосато-клеточный лейкоз миеломная болезнь макроглобулинемия Вальденстрема болезнь Сезари

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – клональное опухолевое заболевание, развитие которого в 95% случаев связано с типичной генетической аномалией – наличием Филадельфийской хромосомы.

Ph-хромосома образуется вследствие реципрокной транслокации материала длинных плечей хромосом 9 и 22 – t(9; 22)(q 34; q 11). Наличие Ph-хромосомы приводит к появлению химерного гена BCR-АBL, играющего важнейшую роль в клеточной пролиферации.

При ХМЛ наличие гена BCR-ABL обусловливает: l l l активацию циклин-D-комплекса, переводящего клетку из фазы G 1 в фазу S митотического цикла ускорение сигнала пролиферации нарушение дифференцировки клеток снижение чувствительности к факторам, вызывающим апоптоз увеличение массы (числа) опухолевых клеток накопление дополнительных мутаций ( «клональная эволюция» )

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕЙКОЗА: КАНЦЕРОГЕНЫ (облучение, онковирусы, эндо-экзоканцерогены) МУТАЦИЯ ПОЛИПОТЕНТНОЙ клетки-предшественницы кроветворения НАРУШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МУТАЦИИ из-за нестабильности генома НАРУШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И НАРУШЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ БЛАСТНЫЙ КРИЗ

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА: l l l ХРОНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ АКСЕЛЕРАЦИИ (продвинутая стадия) ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ (бластный криз)

Хронический миелолейкоз, хроническая стадия: l l l количество бластов в костном мозге менее 5%, но м. б. до 10% в крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией и базофилией появление в крови миелоцитов, метамиелоцитов тромбоцитоз средней степени выраженности анемия

Хронический миелолейкоз, стадия акселерации: l l l количество бластов в костном мозге – 10 – 19% в крови базофилия больше 15% резистентный к терапии тромбоцитоз или тромбоцитопения увеличение селезенки клональная эволюция (генетических повреждения дополнительные к t(9; 22))

Хронический миелолейкоз, стадия бластного криза: l l l количество бластов в костном мозге больше 20% экстрамедуллярная инфильтрация бластами (кровь, селезенка, лимфатические узлы, печень, почки, легкие, кожа, слизистые) 70% - миелобластный лейкоз 20 -30% - лимфобластный лейкоз м. б. билинейные и бифенотипические лейкозы

ЛИМФОМЫ – гетерогенная группа системных новообразований, развивающихся из периферических (зрелых) элементов лимфоидной ткани, подвергшихся бласттрансформации. ЛИМФОМЫ развиваются в центральных органах иммуногенеза (костный мозг, тимус), либо во вторичных органах иммуногенеза (лимфатические узлы, селезенка, мукозоассоциированные лимфоидные ткани, кожа). l l ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз) НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (В- и Т-клеточные)

ТОМАС ХОДЖКИН (1798 -1866) London, 1832

СИНДРОМЫ ПРИ ЛИМФОМАХ: l l l ЛИМФОАДЕНОПАТИИ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ (генерализация) ДИССЕМИНАЦИЯ ЛЕЙКЕМИЗАЦИЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ

СИНДРОМЫ ПРИ ЛИМФОМАХ: I. Генерализациия - распространение процесса по лимфатическим узлам (белая пульпа селезенки рассматривается как лимфатический узел) II. Диссеминациия - распространение опухоли по нелимфоидным органам (печень, легкие и т. д. )

III. Поражение костного мозга (лейкемизация) лейкемический вариант течения лимфомы с диффузным разрастанием опухоли в костном мозге и выходом опухолевых клеток в периферической русло, типы поражения костного мозга - нодулярный, паратрабекулярный, фокальный и интерстициальный IV. Трансформация лимфомы со зрелоклеточным опухолевым субстратом в незрелоклеточные (бластные варианты, например, синдром Рихтера).

СТАДИИ ЛИМФОМ: I one node site II III > one site same side of diaphragm both sides of diaphragm Carbone PP et al. Cancer Res 1971, 31: 1860 -1 Lister TA et al. J Clin Oncol 1989, 7: 1630 -6 Gobbi PG et al. Cancer 1985, 56: 2874 -80 IV extra nodal sites

СИНДРОМ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ:

ЭКСТРАНОДАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:

Поражение печени при диффузной В-крупноклеточной лимфоме Опухолевые очаги лимфомы

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз) – новообразование, характеризующееся системной пролиферацией опухолевых лимфоидных клеток в органах лимфатической системы с образованием диагностических гигантских опухолевых клеток Рид- Штернберга.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА (лимфогранулематоза): l l Лимфоидное преобладание Смешанно-клеточный вариант Лимфоидное истощение Нодулярный склероз

Смешанно-клеточный вариант (классический тип клеток Р-Ш) CD 15 EBER ISH CD 30 EBV LMP 1

Смешанно-клеточный вариант ЛХ

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

СТАДИИ ЛИМФОМ: I one node site II III > one site same side of diaphragm both sides of diaphragm Carbone PP et al. Cancer Res 1971, 31: 1860 -1 Lister TA et al. J Clin Oncol 1989, 7: 1630 -6 Gobbi PG et al. Cancer 1985, 56: 2874 -80 IV extra nodal sites

НХЛ -системное поражение лимфоидной ткани

норма

НХЛ: Лимфома Беркитта

Диффузная В-мелкоклеточная лимфома псевдофолликулы в лимфоузле параиммунобласты

Экстранодальная лимфома желудка MALTтипа